2018至2019年上海市腺病毒感染患兒發(fā)病趨勢(shì)和臨床特征的橫斷面調(diào)查

李小玲 祁媛媛 施 鵬 葉穎子 黃國(guó)英 徐 虹 陳 超 桂永浩 張曉波

人類(lèi)腺病毒(HAdV)是兒童呼吸道感染的常見(jiàn)病原體之一，占兒童呼吸道疾病的2%～5%；腺病毒感染主要發(fā)生在5歲以下兒童，尤其是6個(gè)月至2歲嬰幼兒，引起的兒童肺炎占5%～10%[1-2]。與其他呼吸道病毒所導(dǎo)致肺炎相比，腺病毒肺炎可伴隨全身?yè)p害及多臟器功能受累，更易發(fā)展為重癥并與較高的ICU住院比例相關(guān)[3]。近年來(lái)，我國(guó)由腺病毒引起的呼吸道感染暴發(fā)時(shí)有發(fā)生，個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)了聚集性的重癥病例，據(jù)湖南地區(qū)兒童腺病毒肺炎流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2019年1～4月腺病毒檢出率高達(dá)24.75%，達(dá)到該地區(qū)歷年檢出率頂峰[4]。本文對(duì)上海市兒科臨床質(zhì)量控制中心所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)腺病毒感染患兒行流行病學(xué)調(diào)查，為上海地區(qū)腺病毒感染的防控提供參考。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 橫斷面調(diào)查。回顧性采集上海市38家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年1月1日至2019年5月31日腺病毒檢測(cè)陽(yáng)性患兒臨床信息，描述門(mén)、急診和住院就診患兒臨床特征和感染趨勢(shì)，比較2018至2019年同期(1～5月)臨床特征。

1.2 腺病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《人腺病毒呼吸道感染預(yù)防控制技術(shù)指南(2019年版)》[5]，具備以下任意1項(xiàng)病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性的病例：①呼吸道標(biāo)本檢測(cè)人腺病毒特異性核酸陽(yáng)性；②呼吸道標(biāo)本檢測(cè)人腺病毒特異性抗原陽(yáng)性；③呼吸道標(biāo)本中分離培養(yǎng)到人腺病毒；④急性期血清腺病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性；⑤急性期與恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本(采樣間隔2～4周)人腺病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或升高>4倍。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①門(mén)、急診掛號(hào)就診的和住院的腺病毒檢測(cè)陽(yáng)性的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 滿(mǎn)足以下任意1項(xiàng)者予以排除：①年齡≥18歲；②糞便標(biāo)本檢測(cè)出腸道腺病毒感染；③門(mén)、急診診斷腺病毒感染后收入院，僅納入門(mén)、急診患兒數(shù)據(jù)。

1.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心官網(wǎng)公示38家市級(jí)醫(yī)院(綜合性醫(yī)院、兒童專(zhuān)科醫(yī)院)。

1.6 調(diào)查實(shí)施 上海市兒科臨床質(zhì)量控制中心要求上述38家醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制聯(lián)系人上報(bào)規(guī)定時(shí)間內(nèi)，門(mén)、急診掛號(hào)就診和住院且出院診斷腺病毒感染的數(shù)據(jù)。

1.7 數(shù)據(jù)收集、匯總與預(yù)處理

1.7.1 數(shù)據(jù)收集 ①一般資料：門(mén)診號(hào)/住院號(hào)、性別、出生日期、就診時(shí)間；②診斷信息：主要診斷名稱(chēng)(腺病毒肺炎，ICD-10診斷編碼J12.000；腺病毒感染，ICD-10診斷編碼B34.000；支氣管炎，ICD-10診斷編碼J20.900；上呼吸道感染，ICD-10診斷編碼J06.900；僅腺病毒檢測(cè)陽(yáng)性無(wú)呼吸道癥狀歸為隱性腺病毒感染)；③腺病毒檢驗(yàn)指標(biāo)：檢驗(yàn)名稱(chēng)、樣本種類(lèi)、檢驗(yàn)結(jié)果；④預(yù)后：存活、死亡。住院患兒數(shù)據(jù)來(lái)源于病案首頁(yè)，門(mén)、急診患兒數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)掛號(hào)數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)信息來(lái)源于各醫(yī)院檢驗(yàn)信息系統(tǒng)。

1.7.2 數(shù)據(jù)匯總和核查 由上海市兒科臨床質(zhì)量控制中心的復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院匯總各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)。對(duì)缺失值和異常數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)匯總專(zhuān)員聯(lián)系上報(bào)單位進(jìn)行補(bǔ)充和核對(duì)后確認(rèn)。

1.7.3 數(shù)據(jù)規(guī)約 根據(jù)兒童腺病毒感染的好發(fā)年齡及高發(fā)年齡段，分為<2歲、～6歲、～18歲行分層分析。根據(jù)門(mén)、急診及住院患兒診斷信息，將腺病毒感染診斷分為腺病毒肺炎和其他診斷(支氣管炎、上呼吸道感染和隱性腺病毒感染)進(jìn)行分層分析。在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心官網(wǎng)公示的38家醫(yī)院中，將上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒科歸入兒科專(zhuān)科醫(yī)院，綜合性醫(yī)院34家、兒童專(zhuān)科醫(yī)院4家。

1.8 質(zhì)量控制 2009年上海市兒科臨床質(zhì)量控制中心成立，定期對(duì)上海市各級(jí)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診療進(jìn)行全面質(zhì)量控制和督促指導(dǎo)，并制訂兒科質(zhì)控手冊(cè)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用studentt檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類(lèi)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 618例腺病毒感染患兒進(jìn)入本文分析。

門(mén)、急診患兒298例(48.2%)，年齡<2歲80例(26.8%)，～6歲155例(52.1%)，～18歲63例(21.1%)；男176例(59.1%)，女122例；腺病毒肺炎104例(34.9%)，其他診斷194例，其中支氣管炎69例，上呼吸道感染101例、隱性腺病毒感染24例；2例合并流感病毒感染，15例腺病毒肺炎合并支原體感染。

住院患兒320例，年齡<2歲108例(33.8%)，～6歲157例(49.0%)，～18歲55例(17.2%)；男204例(63.8%)，女116例；腺病毒肺炎278例(86.9%)，其他診斷42例，其中支氣管炎16例，上呼吸道感染12例，隱性腺病毒感染14例；9例腺病毒肺炎合并支原體感染，4例合并流感病毒感染；16例(2.6%)患兒入住PICU,無(wú)死亡病例。

2.2 腺病毒感染隨時(shí)間變化特點(diǎn)

2.2.1 季節(jié)特點(diǎn) 圖1A顯示，在2018年1月和2019年1月門(mén)、急診腺病毒感染患兒均出現(xiàn)感染高峰，2018年1月后感染峰值迅速下降，2019年1～5月感染峰值雖有所下降但仍維持在較高水平; 2019年較2018年同期(1～5月)門(mén)、急診患兒腺病毒感染病例數(shù)增長(zhǎng)1.8倍(148/84); 2019和2018年1月專(zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院腺病毒感染均呈現(xiàn)一致趨勢(shì)，2019年2～5月較2018年同期有更多的腺病毒感染病例出現(xiàn)(103例和39例)。圖1B顯示，2019年較2018年同期(1～5月)住院診斷為腺病毒感染患兒增長(zhǎng)2.3倍(157/69)；2018年12月(16例)后呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，至5月達(dá)高峰(47例)；腺病毒感染的住院患兒以入住專(zhuān)科醫(yī)院為主。

圖1 腺病毒感染患兒門(mén)、急診就診與出院人數(shù)趨勢(shì)分布

表1 門(mén)、急診和住院患兒人口學(xué)及就診特征同期比較(2018年1～5月，2019年1～5月)

2.2.2 2019和2018年同期(1～5月)門(mén)、急診與住院腺病毒感染臨床特征比較 表1顯示，①門(mén)、急診患兒中，就診急診比例增高(37.2%vs9.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；平均年齡(歲)更小(3.0vs4.0)，<2歲患兒比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.001和0.010)；腺病毒肺炎比例增高(50.0%vs13.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。②住院患兒中，腺病毒肺炎比例增高 (92.4%vs81.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。無(wú)死亡病例。

2.3 檢測(cè)方法比較

2.3.1 兒童專(zhuān)科醫(yī)院腺病毒檢測(cè)方法 占比從高到低依次為深部痰液抗原檢測(cè)30.9%(155例)、鼻拭子腺病毒抗原快速檢測(cè)24.4%(122例)、血清抗體IgM檢測(cè)22.2%(111例)、咽拭子腺病毒核酸檢測(cè)10.2%(51例)、深部痰液腺病毒核酸檢測(cè)8.1%(41例)、肺泡灌洗液腺病毒抗原檢測(cè)4.2%(21例)；鼻拭子腺病毒抗原快速檢測(cè)門(mén)診較住院比例高[56.0%(116例)vs2.0%(6例)]，咽拭子腺病毒核酸檢測(cè)、深部痰液腺病毒核酸檢測(cè)和肺泡灌洗液腺病毒抗原檢測(cè)門(mén)診較住院比例低[分別為2.9%(6例)vs15.3%(45例)、0vs14.0%(41例)、0vs7.1%(21例)]，血清抗體IgM檢測(cè)門(mén)診與住院比例相當(dāng)[15.5%(32例)和26.9%(79例)]。

2.3.2 綜合醫(yī)院腺病毒檢測(cè)方法 鼻拭子腺病毒抗原快速檢測(cè)53.0%(62例)，門(mén)、急診比例低于住院[46.2%(42例)vs76.9%(20例)]；血清抗體IgM檢測(cè)46.2%(54例)，門(mén)、急診比例高于住院[53.8%(49例)vs19.2%(5例)]；咽拭子腺病毒核酸檢測(cè)0.8%(1例)。

3 討論

不同國(guó)家、地區(qū)、季節(jié)腺病毒感染情況存在差異，主要以常年散發(fā)為主，也有局部地區(qū)爆發(fā)流行。季節(jié)是影響腺病毒感染發(fā)生的重要因素之一，不同地區(qū)、不同氣候因素條件下季節(jié)分布各有差異。蘇州地區(qū)報(bào)道腺病毒感染以春、夏季為主[6]，廣州地區(qū)報(bào)道四季均可發(fā)生，發(fā)病高峰在夏季[7]；北京地區(qū)全年散發(fā)，流行季節(jié)以夏季為主，8月檢出率最高[8]。本文的數(shù)據(jù)顯示，在2018年1月和2019年1月上海市門(mén)、急診腺病毒感染患兒均出現(xiàn)感染高峰，值得注意的是2018年1月后感染峰值迅速下降，而2019年1～5月感染峰值雖有所下降但仍維持在較高水平，且住院的病例是2018年同期的2.3倍，與湖南地區(qū)[4]及廣州地區(qū)[9]同期報(bào)道一致。2019年1～4月湖南地區(qū)腺病毒檢出率高達(dá)24.75%，重癥腺病毒肺炎病死率高達(dá)7.34%。2018至2019年廣州地區(qū)住院腺病毒肺炎患兒呈顯著增加趨勢(shì)，2018年11月至2019年1月及2019年5月份分別出現(xiàn)腺病毒肺炎小高峰。因此，本文推測(cè)上海市腺病毒感染高峰在1月份，2019年腺病毒感染呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)且至少持續(xù)至5月，重癥病例有所增多。

2019年1～5月和2018年同期患兒臨床特征相比，門(mén)、急診患兒中急診就診比例增高，平均年齡減小，<2歲患兒比例增高，腺病毒肺炎比例增高；住院患兒中，腺病毒肺炎比例增高?？赡芘c2019年腺病毒感染重癥病例增多相關(guān)，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)同期報(bào)道一致[4,9]。劉沁等[4]報(bào)道湖南地區(qū)2019年1～4月份腺病毒肺炎檢出率明顯高于2018年全年數(shù)據(jù)(24.75%vs12.36%),且重癥肺炎比例明顯增高(37.33%vs19.55%)。國(guó)內(nèi)外[10-12]均有研究表明腺病毒感染的嚴(yán)重程度與年齡密切相關(guān)，腺病毒肺炎往往好發(fā)于嬰幼兒，尤其是重癥腺病毒肺炎，半數(shù)以上重癥腺病毒肺炎發(fā)生于6月齡至1歲年齡段。因此，嬰幼兒更容易發(fā)生腺病毒感染，且易進(jìn)展為重癥病例，需引起臨床警惕。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)上海市兒童專(zhuān)科醫(yī)院腺病毒檢測(cè)方法較綜合醫(yī)院更多樣化，鼻拭子腺病毒抗原快速檢測(cè)方法更多應(yīng)用于門(mén)、急診，深部痰液抗原檢測(cè)主要更多應(yīng)用于住院患兒。而綜合醫(yī)院兒科腺病毒檢測(cè)方法相對(duì)單一，門(mén)、急診更偏向于應(yīng)用血清腺病毒抗體IgM檢測(cè)方法，住院患兒則以鼻拭子腺病毒抗原快速檢測(cè)方法為主。然而，作為腺病毒檢測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”的病毒分離與培養(yǎng)方法在臨床少有應(yīng)用，可能因?yàn)樵摲椒z測(cè)時(shí)間通常需要幾天甚至幾周，且病毒分離成功與否與臨床標(biāo)本的質(zhì)量和標(biāo)本來(lái)源密切相關(guān)，分離結(jié)果也需要有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員判定，故很難用于臨床治療的指導(dǎo)[13]。

綜上所述，本研究對(duì)2018至2019年上海市腺病毒感染患兒發(fā)病趨勢(shì)和臨床特征進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示2019年較2018年同期(1～5月)上海市腺病毒感染呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)且至少持續(xù)至5月份，腺病毒肺炎比例高，<2歲患兒比例高，需引起臨床兒科醫(yī)生的高度重視，早期識(shí)別腺病毒感染，積極搶救重癥病例。