針刺聯(lián)合拔罐運動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及對患者骨代謝指標(biāo)、炎癥因子的影響

馬 銳,劉東輝

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(北京 100050)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是老年人常見的慢性、進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，病理特征以軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生為主，患者主要表現(xiàn)為患肢的腫脹、疼痛和運動受限等，影響患者的生活質(zhì)量，成為老年人群肢體功能障礙的重要原因之一[1]。近年來隨著社會老齡化的加劇，KOA的發(fā)病率呈現(xiàn)增加趨勢[2]。目前西醫(yī)對KOA的治療多為非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素及鈣劑等，可在一定程度上緩解癥狀，但長期應(yīng)用可導(dǎo)致胃潰瘍、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，且臨床復(fù)發(fā)率較高[3-4]。中醫(yī)療法在KOA的治療中具有一定優(yōu)勢，尤其針灸對本病的治療有較好療效[5-6]。拔罐運動療法是中醫(yī)拔罐療法與康復(fù)運動訓(xùn)練相結(jié)合的治療手段，對疼痛的治療具有較好療效[7]。本研究觀察針刺聯(lián)合拔罐運動療法治療KOA的臨床療效，擬對本病治療提供新的思路。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院針灸科2017年6至2019年8月收治的KOA患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組45例。對照組：男25例，女20例；年齡43～69歲，平均年齡(56.4±8.2)歲；體重指數(shù)21.4～26.7 kg/m2，平均體重指數(shù)(23.8±2.2)kg/m2；病程8個月至12年，平均病程(5.6±1.8)年；病變位于左側(cè)19例，右側(cè)26例；Kellgren-Lawrance分級中Ⅰ級12例、Ⅱ級19例、Ⅲ級14例。治療組：男23例，女22例；年齡45～69歲，平均年齡(57.7±8.4)歲；體重指數(shù)21.2～26.5 kg/m2，平均體重指數(shù)(23.4±2.5)kg/m2；病程9個月至13年，平均病程(5.9±1.87)年；病變位于左側(cè)17例，右側(cè)28例；Kellgren-Lawrance分級中Ⅰ級11例、Ⅱ級18例、Ⅲ級16例。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、病程、病變部位、Kellgren-Lawrance分級等基線資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究項目獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[8]中KOA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南》[9]中膝痹病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣滯血瘀證；年齡40～70歲；單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病；Kellgren-Lawrance分級Ⅰ-Ⅲ級；自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核、風(fēng)濕、骨病等其它原因所致的膝關(guān)節(jié)病變；有膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷史或手術(shù)史；嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形，需手術(shù)治療；凝血功能異常；心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全或神經(jīng)精神系統(tǒng)疾??；入組前4周內(nèi)曾使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類消炎藥。

2 治療方法

2.1 對照組：應(yīng)用針刺聯(lián)合拔罐治療，針灸穴位選擇內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉、犢鼻、梁丘、陰陵泉、鶴頂、懸鐘、血海?；颊哐雠P于治療床上，膝部稍墊高，針具選擇一次性針灸針，應(yīng)用0.30 mm×50 mm針灸針直刺內(nèi)膝眼、犢鼻，足三里、陽陵泉、懸鐘、陰陵泉30～35 mm；0.30 mm×40 mm針灸針直刺梁丘、鶴頂、血海15～20 mm。應(yīng)用平補平瀉法，得氣后留針30 min。起針后應(yīng)用合適的拔罐器于血海、梁丘、風(fēng)市、陰陵泉、阿是穴進(jìn)行拔罐治療，阿是穴為膝關(guān)節(jié)壓痛點，各穴位留罐時間為5 min。

2.2 治療組：針刺、拔罐治療同對照組，在拔罐的同時指導(dǎo)患者進(jìn)行帶罐運動。運動包括膝關(guān)節(jié)屈伸運動、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、負(fù)重等主動運動，患者根據(jù)自身情況將各項運動范圍做到最大，運動速度不宜過快，活動范圍做到最大時停留10 s，然后再做下一個動作。兩組上述治療均1次/d ，每周做6次，周日休息1次，共做4周后觀察療效。

3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)癥狀評分[10]將膝痛、肌肉瘦削、關(guān)節(jié)屈伸不利分為無、輕度、中度、重度4個級別，分別計0、2、4、6分。西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario And Mcmaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)評分[11]，共包括膝關(guān)節(jié)疼痛(5項)、僵硬(2項)、功能(17項)3個方面，評分越高表示關(guān)節(jié)功能越差。治療前后抽取兩組空腹靜脈血6 ml，以3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清置于-20 ℃冰箱內(nèi)待測，應(yīng)用放射免疫法測定血清骨鈣素(Bone r-hydroxy bone protein，BGP)、骨保護(hù)素(Osteoprotegerin，OPG)水平，酶聯(lián)免疫法測定血清I 型膠原C端肽(C-terminal peptide of type I collagen，CTX-I)、白細(xì)胞介素-17(Interleukin-17，IL-17)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(Transforming growth factor-β1,TGF-β1)、脂聯(lián)素(Adiponectin，APN)水平，試劑盒均購自深圳晶美生物制品公司，以上檢測均由本院檢驗科完成，操作過程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

4 療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)：癥狀積分減少≥95%，患肢關(guān)節(jié)功能正常，疼痛、腫脹等癥狀消失為臨床控制；關(guān)節(jié)活動不受限，疼痛腫脹等癥狀基本消失，癥狀積分減少≥70%，<95%為顯效；關(guān)節(jié)活動稍受限，疼痛、腫脹等癥狀有所緩解，癥狀積分減少≥30%，<70%為有效；關(guān)節(jié)活動、疼痛、腫脹等癥狀改善情況及癥狀積分減少情況均未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=[(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較 治療前兩組中醫(yī)癥狀膝痛、肌肉瘦削、關(guān)節(jié)屈伸不利評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過4周的治療，兩組上述中醫(yī)癥狀評分均明顯降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療組各項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較(分)

2 兩組患者膝關(guān)節(jié)WOMAC評分比較 治療前兩組膝關(guān)節(jié)WOMAC疼痛、僵硬、功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過4周的治療，兩組上述膝關(guān)節(jié)WOMAC評分均降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療組各項評分均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評分比較(分)

3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較 治療前兩組血清BGP、OPG、CTX-I水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清BGP、OPG水平升高，CTX-I水平降低，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療組血清BGP、OPG水平高于對照組，CTX-I水平低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清BGP、OPG、CTX- I水平比較

4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 治療前兩組血清IL-17、TGF-β1、APN水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組上述指標(biāo)均降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療組上述指標(biāo)均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-17、TGF-β1、APN水平比較

5 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)過4周的治療，治療組總有效率高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.075，P=0.024)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

討 論

KOA以膝關(guān)節(jié)軟骨組織的退行性改變?yōu)楹诵?，可伴有關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)腔積液，患者主要表現(xiàn)為患肢的疼痛、僵硬、腫脹、活動受限，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[12]。膝關(guān)節(jié)周圍力量薄弱、力學(xué)失衡、肥胖及創(chuàng)傷等均為本病發(fā)生的重要因素。中醫(yī)理論認(rèn)為本病屬“痹癥”范疇，中年以后，肝腎漸衰，肝主筋，腎主骨，肝之陰血不足，致筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動不利，腎虧虛易引起肌膚腠理防衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕邪外侵，致氣血痹阻，不通則痛，同時根據(jù)因痛增痙、因痙增痛的原理，疾病形成惡性循環(huán)，不斷加重。氣滯血瘀是本病的主要中醫(yī)病機，行氣活血祛瘀方可緩解筋脈痙攣，阻斷疼痛-痙攣-加重疼痛的惡性循環(huán)。針灸是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療手段之一，對膝部體表、皮下及骨膜等組織進(jìn)行針刺刺激，可促進(jìn)經(jīng)絡(luò)的循行，調(diào)節(jié)氣血運行，從而舒筋活絡(luò)止痛，濡養(yǎng)膝部組織，改善關(guān)節(jié)功能[13]。陽陵泉穴為八會穴之筋會，取之可補陽益氣、活血通絡(luò)、行氣止痛；血海歸脾經(jīng)，為氣血匯集之地，取之可化氣為血，補益精血；梁丘屬胃經(jīng)，取之可健脾益胃，以固后天之本，使氣血生化有源；內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，取之可通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，通利關(guān)節(jié)。足三里屬足陽明胃經(jīng)，具有通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)止痛，可疏通全身氣血；陰陵泉配伍足三里可健脾除濕，使脾胃調(diào)和，風(fēng)寒濕邪無所依附，而排出體外；犢鼻可疏通經(jīng)氣，使全身氣血流通；鶴頂可通經(jīng)活絡(luò)、舒筋利節(jié)；懸鐘為八會穴之髓會，具有舒筋通脈的作用；風(fēng)市穴是治療膝痛無力的常用穴位。諸穴配伍，可達(dá)到補氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)止痛的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明針刺可對膝部周圍神經(jīng)末梢感受器形成有效刺激，從而啟動機體的自我修復(fù)功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；并可改善膝部組織的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的排出或吸收，加快病變組織修復(fù)[14]。拔罐也是中醫(yī)的特色治療手段，具有雙向調(diào)節(jié)，通補兼施的作用，既可平衡陰陽，調(diào)節(jié)免疫功能，還可理氣活血、祛瘀通絡(luò)，使血脈通暢[15]。

拔罐運動療法是拔罐療法與現(xiàn)代運動康復(fù)相結(jié)合而形成的一種新的治療方法，該方法在拔罐期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行帶罐主動運動，對膝關(guān)節(jié)周圍痙攣組織的牽拉作用更加增強，并可有效增強周圍肌肉的伸展性，從而有效松解肌肉和筋脈的痙攣，緩解疼痛癥狀。關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的薄弱是KOA發(fā)生的重要因素，拔罐時，火罐對肌肉組織的吸附作用產(chǎn)生一定的阻力，此時帶罐運動相當(dāng)于進(jìn)行膝部肌肉的抗阻運動訓(xùn)練，有利于增強肌肉力量，并促進(jìn)炎癥吸收，減輕疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，增強其穩(wěn)定性。本研究對治療組進(jìn)行4周的針刺聯(lián)合拔罐運動治療，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)WOMAC評分和中醫(yī)癥狀評分均優(yōu)于對照組，治療總有效率高于對照組，提示針刺聯(lián)合拔罐運動療法更有效地改善KOA患者的臨床癥狀，提高療效。

研究表明成骨-破骨失衡是KOA關(guān)節(jié)局部骨質(zhì)破壞的重要因素，骨代謝指標(biāo)的變化促進(jìn)了KOA的發(fā)生和發(fā)展。BGP主要在骨基質(zhì)內(nèi)沉積，可促進(jìn)骨組織的鈣化，是反應(yīng)成骨細(xì)胞活性的常用指標(biāo)[16]；OPG是近年來新發(fā)現(xiàn)的分泌型糖蛋白，主要通過與其配體的結(jié)合抑制骨質(zhì)吸收[17]；CTX是主要于軟骨組織中分布的一種小分子多肽，其血液含量可反應(yīng)骨轉(zhuǎn)化和骨吸收情況[18]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后治療組血清BGP、OPG、CTX- I改善情況均優(yōu)于對照組，提示針刺聯(lián)合拔罐運動療法更有效地調(diào)節(jié)骨代謝紊亂，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。APN是由脂肪組織分泌的一種內(nèi)源性生物多肽，在糖類和脂肪代謝中發(fā)揮重要作用，但骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨細(xì)胞、滑膜成纖維細(xì)胞和髕下脂肪囊分泌的APN可促進(jìn)白細(xì)胞介素和基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌，加重關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)[19]。IL-17是一種前炎癥細(xì)胞因子，可促進(jìn)IL-6、IL-18等多種炎癥因子的分泌，增強破骨細(xì)胞活動性，與骨關(guān)節(jié)炎疾病活動相關(guān)[20]。TGF-β1是一種多效應(yīng)細(xì)胞因子，可促進(jìn)成骨細(xì)胞的合成和增殖，促進(jìn)骨的鈣化，抑制骨吸收[21]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后治療組血清APN、IL-17、TGF-β1水平低于對照組，提示針刺聯(lián)合拔罐運動療法可有效調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)，控制炎癥反應(yīng)，減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)炎癥損傷，其具體機制有待于進(jìn)一步探討。