益氣化瘀盆炎湯加減治療盆腔炎氣虛血瘀證療效及對患者血液微循環(huán)的影響*

王 霞,甘琴霞△,李 娟

1.江蘇省第二中醫(yī)院(南京 210019)；2.南京醫(yī)科大學附屬婦產科醫(yī)院(南京 210009)

慢性盆腔炎為婦科常見病和多發(fā)病，若病情反復發(fā)作、遷延不愈，可導致一系列后遺癥包括卵巢粘連包塊、輸卵管粘連包塊等，且與周圍組織粘連，對于育齡期女性而言，還可繼發(fā)不育[1]。臨床對于慢性盆腔炎的治療多給予抗炎藥物，但藥物不容易進入包塊，因此治療不徹底，當機體免疫力下降或過度勞累時復發(fā)，慢性盆腔炎反復發(fā)作，包塊反復形成，還可增加育齡期女性不孕、慢性盆腔痛以及異位妊娠等發(fā)生率，嚴重降低患者生活質量[2]。中醫(yī)將盆腔炎歸屬于“腹痛”“帶下”“癥瘕”范疇，主要以辨證論治為主，治療方法包括中藥內服、外敷、灌腸、針灸、中藥穴位注射等，均有良好的臨床效果。隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結合治療已經成為了各類疾病治療的流行趨勢。本研究在左氧氟沙星聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療基礎上，加以益氣化瘀盆炎湯加減治療盆腔炎氣虛血瘀證，觀察其治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 所需病例來源于本院2018年4月至2020年4月婦科門診，共96例盆腔炎氣虛血瘀證患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各48例。觀察組：年齡20～48歲，平均年齡(34.85±5.12)歲；病程3個月至5年，平均病程(2.33±0.45)年；育齡期33例，更年期15例。對照組：年齡18～50歲，平均年齡(35.12±5.56)歲；病程4個月至5年，平均病程(2.41±0.50)年；育齡期35例，更年期13例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入選者對本研究知情并簽署知情同意書，研究設計獲得我院倫理學委員會審核批準通過。病例納入標準：西醫(yī)診斷符合《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范》[3]中關于慢性盆腔炎的診斷標準，中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]診斷標準，中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀型者；年齡18～50歲；未參與其他研究。排除標準：合并精神障礙、存在認知功能障礙，難以配合臨床研究者；入組前2個月內接受過盆腔炎相關治療者；合并內分泌疾病、盆腔結核、子宮內膜異位癥、盆腔腫瘤者；妊娠及哺乳期婦女；合并嚴重的心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者；對本研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組：服用左氧氟沙星(0.5 g，國藥準字H20040091 )聯(lián)合桂枝茯苓膠囊(0.31 g，國藥準字Z10950005)治療。左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d，桂枝茯苓膠囊3粒/次，3次/d；2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

2.2 觀察組：在對照組治療基礎上給予益氣化瘀盆炎湯加減治療。益氣化瘀盆炎湯方藥組成：黨參、黃芪各15 g，當歸、丹參、川芎、香附、路路通、白芍各10 g，水蛭、甘草各3 g。根據(jù)患者臨床癥狀加減用藥，對于帶下臭穢者，加魚腥草、半枝蓮各15 g，黃柏10 g；對于胸脅脹痛者，加郁金、柴胡各6 g；對于腹痛難忍者，加枳實、膽南星各3 g，芍藥6 g；對于伴有外陰瘙癢者，加薏苡仁20 g、萆薢6 g；對于伴有腹瀉者，加補骨脂6 g、山藥15 g。加1000 ml水煎煮至300 ml，1劑/d，分兩次早晚溫服。月經期間停止用藥，月經干凈后3～5 d繼續(xù)用藥。2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程后觀察療效。兩組用藥期間均禁食辛辣油膩性食物，飲食以清淡為主，禁咖啡、濃茶和飲酒，禁止與伴侶同房。

3 觀察指標 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]對中醫(yī)證候進行分級量化評分，分為無、輕、中、重度以0、1、2、3分評價，計算患者治療前后總積分。采用B 超測量患者治療前后的炎性包塊直徑和盆腔積液深度。抽取患者治療前后的晨起空腹靜脈血5 ml，常溫下以3000 r/min，離心處理10 min，分離血清，并將上清液置于-80 ℃冰箱中保存。采用自動乳膠增強免疫測定法測定患者血清D-二聚體水平，測定患者治療前后血漿黏度、紅細胞沉降率、血小板聚集率。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者治療前后血清白介素2(Interleukin，IL-2)、IL-10、基質金屬蛋白酶-2(Matrix metalloproteinase-2，MMP-2)、細胞間黏附分子-1(Intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)水平；采用單向免疫擴散法，測定補體3(Complement 3，C3)和 C4水平，其中炎癥指標及補體水平送至外院檢測。

4 療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]擬定評價標準。臨床痊愈：腰骶部酸痛、下腹部墜脹、疼痛癥狀消失、月經恢復正常，盆腔婦科檢查、實驗室生化指標恢復正常，中醫(yī)證候積分降低≥95%。顯效：經治療后患者臨床癥狀基本消失，月經恢復正常，盆腔婦科檢查和實驗室生化指標基本恢復正常，中醫(yī)證候積分降低70%～94%。有效：月經癥狀有所改善，疼痛狀況有所緩解，中醫(yī)癥候積分降低30%～69%。無效：以上標準均未達到或癥狀加重?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。治療前后各進行1次肝腎功能檢查、心電圖檢查及血、尿、便常規(guī)檢查，觀察藥物相關不良反應發(fā)生情況。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.83%，相較于對照組的83.33%顯著提高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分、炎性包塊直徑和盆腔積液深度比較 兩組治療前中醫(yī)證候評分、炎性包塊直徑和盆腔積液深度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組各項指標比較，均低于治療前，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組各項均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分、炎性包塊直徑和盆腔積液深度比較

3 兩組患者治療前后血液微循環(huán)指標比較 兩組治療前的血清D-二聚體、血漿黏度、紅細胞沉降率、血小板聚集率水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組各項指標均較治療前下降，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組各項血液微循環(huán)指標均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血液微循環(huán)指標比較

4 兩組治療前后炎癥指標比較 兩組治療前各項炎癥指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組血清ICAM-1水平均較治療前下降，IL-2、IL-10和MMP-2水平均較治療前升高，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組各項指標改善情況優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

5 兩組治療前后血清補體C3和C4水平比較 兩組治療前血清補體C3和C4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組補體C3和C4水平均升高，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清補體C3和C4水平比較(g/L)

6 兩組用藥安全性評價 用藥期間，兩組均未發(fā)生肝腎功能受損等嚴重并發(fā)癥。

討 論

盆腔炎為臨床婦科常見女性上生殖道感染性疾病，臨床主要分為急性和慢性兩種，慢性盆腔炎為急性盆腔炎未經徹底治療或患者體質較差，導致病情遷延所致，患者伴隨有小腹部墜脹、疼痛和腰骶部酸痛，常在性交、過度勞累、月經前后加劇，在經期發(fā)病還可導致患者月經量增多、經期延長，若病情沒有得到及時控制，長期發(fā)病還可導致患者出現(xiàn)失眠、精神不濟、周身不適以及神經衰弱等癥狀[5]。經久不愈、病情反復發(fā)作患者，還可造成不孕、輸卵管妊娠等嚴重后果，嚴重影響婦女身心健康。現(xiàn)代醫(yī)學認為，盆腔炎性病變與厭氧菌的大量繁殖有一定關系，當患者機體免疫力下降，或者因為其他原因(宮腔內手術操作后感染、經期不注重個人衛(wèi)生、產后或流產后感染)等導致盆腔內環(huán)境改變， 導致厭氧菌大量繁殖，菌群失調，最終引發(fā)盆腔炎，治療多以抗生素為主[6]。

左氧氟沙星為喹諾酮類藥物中的一種，抗菌廣譜，對多種革蘭陰性菌、革蘭陽性菌以及厭氧菌等有較強的抗菌活性，但長期使用會增加細菌耐藥性，引發(fā)菌群失調，合并多種感染。中醫(yī)認為盆腔炎患者多為正氣不足，外邪乘虛而入，濕熱之邪內伏胞宮，與沖任氣血相博結，蓄積于下焦，致氣血壅滯，氣虛運行無力，血行瘀阻不暢，即盆腔炎氣虛血瘀證[7]。其為本虛標實之證，以正氣不足為本，以濕、熱、瘀為標，治之須攻補兼施，因此治療應該以益氣化瘀、利濕解毒、消癥散結為主。桂枝茯苓膠囊為活血、化瘀、消癥的中成藥，現(xiàn)代藥理研究表明其具有增強機體免疫功能、抗菌消炎、改善微循環(huán)等作用[8]。益氣化瘀盆炎湯方中，將黨參和當歸作為君藥，其中黨參味甘，性平，有補中益氣、養(yǎng)血的作用，可使氣旺則血行，瘀消而不傷正；當歸具有補氣和血，調經止痛之效[9]。黃芪味甘，性微溫，具補氣固表托毒排膿的作用，與黨參合用，還可發(fā)揮健脾益氣之效，丹參可活血祛瘀，通經止痛，清心除煩，與黃芪共為臣藥。川芎辛溫香燥，常用于活血行氣，祛風止痛，走而不守，既能行散，上行可達巔頂；香附歸肝、脾、三焦經，有疏肝解郁，理氣寬中，調經止痛之效；路路通有祛風活絡、通經的作用；水蛭破血通經，逐瘀消癥，與以上諸藥共為佐藥。甘草性平，味甘，具有緩急定痛、補脾益氣以及調和諸藥等功效，在方中用作使藥。以上諸藥合用，共奏益氣活血、疏肝健脾之效。且現(xiàn)代藥理學研究證實，黨參具有耐疲勞、抗缺氧以及增強機體免疫力等多種作用；當歸揮發(fā)油中含有藁本內酯，可作用于子宮肌層，還可發(fā)揮鎮(zhèn)痛之效；黃芪具有抗氧化，抗病毒，增強機體免疫力等作用；抗菌作用等體外試驗顯示，川芎對大腸、痢疾傷寒桿菌及霍亂弧菌等有抑制作用[10]。因此全方具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、提高免疫力之效。根據(jù)患者臨床癥狀加減用藥，對于帶下臭穢者，加魚腥草、黃柏和半枝蓮，可增強免疫力、抗菌、清熱燥濕、清熱解毒；于胸脅脹痛者，加郁金、柴胡，可活血止痛、行氣、和解表里、疏肝解郁；對于腹痛難忍者，加枳實、芍藥、膽南星，可破氣消積、化痰散痞、鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)痛、通經、息風定驚；對于伴有外陰瘙癢者，加薏苡仁、萆薢，可利水滲濕，除痹，排膿，解毒散結；對于伴有腹瀉者，加補骨脂和山藥，可補脾健胃、溫脾止瀉。

張艷林[11]研究發(fā)現(xiàn)，益氣化瘀盆炎湯加減聯(lián)合抗生素用于盆腔炎氣虛血瘀證患者可獲得滿意的治療效果，觀察組治療總有效率為96.77%，高于采用抗生素單獨治療的對照組的77.41%，且可以顯著縮小患者炎性包塊直徑，改善患者血液微循環(huán)。本研究中，觀察組在左氧氟沙星聯(lián)合桂枝茯苓膠囊的用藥基礎上，加以益氣化瘀盆炎湯加減治療，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后的總有效率為95.83%，顯著高于對照組的83.33%，且觀察組治療后的中醫(yī)證候評分、炎性包塊直徑、盆腔積液深度均較對照組顯著減少，這與上述報道基本相符，提示益氣化瘀盆炎湯治療盆腔炎氣虛血瘀證可顯著提高臨床療效，改善患者臨床癥狀。D -二聚體為血液凝固過程中所產生的特異性纖溶蛋白的降解產物，為反映機體纖溶活性的重要生化標記物，D -二聚體與血漿黏度、紅細胞沉降率、血小板聚集率都是反映高凝狀態(tài)的重要標志物，臨床研究顯示，慢性盆腔炎患者由于炎性因子的刺激，患者機體循環(huán)中D-二聚體含量顯著增高[12]。本研究中，觀察組治療后血清D -二聚體水平與血漿黏度、紅細胞沉降率、血小板聚集率均較對照組下降，提示益氣化瘀盆炎湯治療盆腔炎氣虛血瘀證可顯著改善患者微循環(huán)。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，慢性盆腔炎主要是由T 淋巴細胞、肥大細胞和嗜酸性粒細胞等多種炎癥性細胞參與所致，IL-2主要由活化T細胞產生，IL-10是一種多細胞源、多功能的細胞因子 ，主要由Th2分泌，參與免疫反應和炎癥反應，為臨床公認的炎癥與免疫抑制因子[13-15]。MMP-2是由間充質細胞分泌的一種酶，與組織修復和炎癥反應等過程中的細胞外基質重建和降解關系密切；ICAM-1是重要的黏附分子，能夠參與炎癥反應，研究發(fā)現(xiàn)，其可誘導盆腔炎組織中的炎性細胞浸潤和組織粘連，而抑制ICAM-1的表達，可以阻滯炎癥反應引起的組織粘連，從而減少盆腔中包塊的形成[16-18]。臧志華等[19]將桂荔湯用于慢性盆腔炎治療，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后的血清ICAM-1水平均較對照組顯著下降，血清IL-10、MMP-2水平均較對照組顯著升高。本研究中，觀察組治療后的血清ICAM-1水平均較對照組顯著下降，IL-2、IL-10和MMP-2水平均較對照組顯著升高，與上述研究報道相符，提示益氣化瘀盆炎湯加減治療盆腔炎氣虛血瘀證不僅可以顯著抑制炎癥反應，還可以減少炎性纖維的形成，這與益氣化瘀盆炎湯中黨參、黃芪可提高免疫力，川芎抗菌消炎等作用有關。補體為機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，C3和C4是補體中重要成分，也是臨床用于衡量機體免疫力的重要指標之一，研究顯示，在慢性盆腔炎患者中，其血清補體C3和C4水平呈低表達狀態(tài)[20-22]。本研究中，觀察組治療后的血清補體C3和C4水平均較對照組顯著提高，提示益氣化瘀盆炎湯加減治療盆腔炎氣虛血瘀證不僅可以顯著增強補體系統(tǒng)的活性，這可能與方劑中黨參、黃芪可提高機體免疫力有關。進一步觀察藥物安全性，發(fā)現(xiàn)兩組患者均未出現(xiàn)肝腎功能受損等嚴重并發(fā)癥，提示用藥安全。

綜上所述，益氣化瘀盆炎湯加減聯(lián)合左氧氟沙星、桂枝茯苓膠囊治療盆腔炎氣虛血瘀證可提高治療效果，改善患者臨床癥狀，這可能與改善微循環(huán)、抑制炎癥反應和增強補體系統(tǒng)的活性有關。