定痛膏聯(lián)合芙蓉膏外敷及滑膜炎1號方治療膝關節(jié)滑膜炎療效研究*

孔慶喆，李春根，靳 宜，徐凡平，孫佩宇，肖輝燈

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨傷科(北京 100010)

膝關節(jié)滑膜炎是臨床常見的骨科疾病，流行病學調查顯示該病多見于中老年人群，且女性患者居多[1]。該病的病因是膝關節(jié)受長期勞損、寒冷等刺激引起的滑膜損傷、破裂，促使膝關節(jié)腔內出現(xiàn)積液或積血，從而引起關節(jié)的疼痛、腫脹、活動受限等癥狀[2]。若未及時診治或者治療不當，可導致患者膝關節(jié)功能喪失。西醫(yī)治療方法包括藥物、關節(jié)腔沖洗、手術等，但總體療效有限，且存在一定的副作用。中醫(yī)學對于膝關節(jié)滑膜炎認識已久，認為該病應屬“痹癥”范疇，多因氣血虧虛、肝腎不足，加之風寒濕外邪侵襲引起的靜脈痹阻不通，氣血運行不暢所致[3]。中藥外敷是中醫(yī)特色療法，不僅可提高患處的藥物濃度，還可減少藥物內服引起的不良反應，更適用于長期用藥[4]。芙蓉膏和定痛膏是我院院內制劑，在臨床已有40余年應用經驗，主要功效在于清熱解毒消腫止痛?；ぱ?號方功能主治為祛風、消腫和止痛，本研究將兩者聯(lián)合，旨在探討其對膝關節(jié)滑膜炎患者膝關節(jié)功能、Lysholm評分及VAS評分的影響，以期為膝關節(jié)滑膜炎患者提供更好的用藥方案。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院2018年5月至2019年5月的140例膝關節(jié)滑膜炎患者作為研究對象，隨機法分為對照組和治療組。對照組：73例，男22例，女51例；年齡43～72歲，平均(58.27±5.63)歲；病程3～37 d，平均病程(26.38±4.12) d；病變部位中左膝46例，右膝27例。治療組：67例，男19例，女48例；年齡45～70歲，平均(59.32±5.33)歲；病程4～41 d，平均病程(27.47±4.52) d；病變部位中左膝43例，右膝24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究經本院倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。診斷標準：符合《中華骨科學》[5]以及《中醫(yī)病癥診斷療效標準》診斷標準[6]，前者標準為有慢性勞損史，近1個月大部分時間存在膝關節(jié)疼痛，關節(jié)活動時有骨摩擦音，膝關節(jié)晨僵時間≤30 min，且存在骨性肥大等；后者標準為膝關節(jié)腫脹、膨隆、脹痛、屈膝困難，浮髕實驗為陽性，關節(jié)穿刺顯示為淡粉紅色液等。病例納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準；病變關節(jié)僅限一側；近3個月內無激素、非甾體抗炎藥使用史；均為自愿接受被隨機安排至任意治療組；膝關節(jié)X線評分≤Ⅲ期。排除標準：急性創(chuàng)傷性滑膜炎；合并糖尿病、內分泌疾病、代謝性疾病或者精神類疾病者；對本研究使用藥物過敏或者過敏體質者；未參與其他臨床實驗者；嚴重骨質疏松者。

2 治療方法

2.1 對照組：予扶他林軟膏、氟比洛芬巴布膏外用治療。根據(jù)治療的面積大小，取扶他林適量，一般2～5 g，涂于患處，并輕輕揉擦，3次/d。氟比洛芬巴布膏1貼/次，1次/d，7 d為1個療程。

2.2 治療組：予芙蓉膏、定痛膏、滑膜炎1號方治療。芙蓉膏(25 g/盒)、定痛膏(25 g/盒)由首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院生產。芙蓉膏處方：芙蓉葉、黃連、黃柏、冰片等。定痛膏處方：紅花、當歸、灸乳香、冰片、白芷等。根據(jù)治療的面積大小，分別取芙蓉膏、定痛膏適量(一般5～15 g)1∶1混合，攤涂于兩層清潔紗布上，厚度約1 mm，敷于患處，敷藥時間6 h。每天換藥1次，7 d為1個療程?；ぱ?號方，炒薏苡仁、車前子各30 g，炙黃芪20 g，防己、豬苓、木瓜、澤蘭、懷牛膝、綿萆薢、茯苓和木香各15 g，黃柏10 g。另針對關節(jié)腫痛嚴重者加用牡丹皮15 g，寒凝重者加用姜黃10 g。水煎煮至200 ml，每日早晚各服用1次。兩組患者均治療4周。

3 觀察指標 膝關節(jié)功能：采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario And Mcmaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)[7]評分評估患者膝關節(jié)功能，評估內容包括疼痛、僵硬和日?；顒?。采用Lysholm膝關節(jié)評分評估患者關節(jié)癥狀恢復情況，其評估內容包括跛行、關節(jié)不穩(wěn)、絞索等多方面，滿分為100分，分值越高表示患者癥狀越輕。采用VAS評分評估患者疼痛程度，根據(jù)其疼痛由輕至重計為0～10分。炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用魏氏法檢測患者紅細胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)。關節(jié)液內相關因子水平：采用硝酸還原酶法檢測患者一氧化氮(Nitric oxide，NO)水平，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫法檢測基質金屬蛋白酶家族-9(Matrix metalloproteinase-9，MMPs-9)水平。

4 療效評價 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[6]。痊愈：患者關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，活動恢復正常，半年內隨訪未見復發(fā)。顯效：相關癥狀明顯改善，關節(jié)活動基本不受限，隨訪期間無復發(fā)情況。好轉：相關癥狀有所改善，但仍需服用止痛藥，隨訪期間存在復發(fā)。無效：相關癥狀與治療前比較無明顯改善，關節(jié)活動仍受限?？傆行?痊愈率+顯效率+好轉率。安全性：統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 對兩組患者進行治療后的臨床療效評價，結果顯示治療組患者的治療有效率高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者膝關節(jié)功能比較 兩組患者治療前WOMAC各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療4周以及隨訪3個月后，膝關節(jié)功能各項評分均降低；組間比較，治療組患者降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者Lysholm及VAS評分比較 兩組患者治療后Lysholm評分均升高，VAS評分均降低，組內比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療4周、隨訪3個月時，治療組兩項評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者治療4周后炎癥因子水平均顯著降低，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療4周時，治療組各項水平低于照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較

5 兩組患者關節(jié)液內相關因子水平比較 治療后NO、MMPs-9水平均降低，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療4周治療組各項水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者關節(jié)液內相關因子水平比較(ng/ml)

6 兩組患者不良反應比較 兩組患者治療期間均未見嚴重不良反應。

討 論

膝關節(jié)是全身最大的滑膜關節(jié)，其內的滑膜面積占全身關節(jié)滑膜面積的一半[8]。西醫(yī)對于膝關節(jié)滑膜炎的治療僅是暫時的，難以從根本上消除病癥，且西藥的副作用也不適于長期應用。中醫(yī)對該病的認識最早見于《內經》，經過歷代醫(yī)學家的深入研究和長期臨床實踐，認為該病主要與風寒濕、勞損等密切相關，治療當以消腫止痛、清熱解毒活血為主。

外敷膏藥是在名醫(yī)名方基礎上的創(chuàng)新，具有操作簡單、效率高、價格經濟等優(yōu)點。本研究中均采用外敷治療膝關節(jié)滑膜炎，其中芙蓉膏外敷方中芙蓉葉可清肺涼血、解毒消腫；黃連、黃柏均可清熱燥濕、瀉火解毒[9]。定痛膏方中紅花、當歸、灸乳香、冰片、白芷，止痛，續(xù)筋接骨、祛瘀通絡?；ぱ?號方方中炒薏苡仁可利水消腫、理氣解郁、清熱排膿，車前子可清熱利尿，炙黃芪可健脾補中益氣，防己、豬苓、澤蘭、茯苓可利水消腫，懷牛膝、木瓜、木香可行氣止痛，綿萆薢可祛風除痹，黃柏可清熱燥濕，瀉火解毒。諸藥調和，共奏祛風止痛、利水消腫之效。本研究將兩種膏藥以及內服中藥聯(lián)合，結果顯示治療組患者治療有效率明顯高于對照組，兩組患者治療4周以及隨訪3個月后膝關節(jié)功能各項評分和VAS評分均顯著降低，Lysholm評分均顯著升高，且治療組患者降低或升高幅度大于對照組，提示芙蓉膏與定痛膏聯(lián)合用于膝骨滑膜炎患者可提高膝關節(jié)功能，減輕疼痛。沈佳怡等[10]通過口服具有類似功能的中藥，結果顯示其研究組治療有效率為75%，低于本研究。筆者推測其原因可能是藥物外敷過程中通過皮膚動脈經毛細血管吸收，相比口服治療可更好的提高患處的藥物濃度；同時經皮給藥可較好的避免首過效應，減輕毒副作用，作用時間長，可更好的發(fā)揮其治療效果[11]。而內服方劑主要為活血化瘀藥物，且通過辨證論治給予針對性治療可更好的緩解患者癥狀。此外，定痛膏、芙蓉膏和滑膜炎1號方交替使用，具有較好的協(xié)同作用，內外兼治，治標治本，可更好的促進止痛、消腫等功效的發(fā)揮。既往已有研究表明炎癥反應與膝骨滑膜炎的發(fā)生關系密切[12]，其中TNF-α主要通過抑制軟骨膠原合成及其基質的降解，參與滑膜炎的發(fā)生發(fā)展，IL-1β與前者相互作用，促進軟骨基質降解，而MMPs-9也是降解軟骨基質的重要因子，NO可通過激活MMPs-9加重關節(jié)炎癥反應，促進軟骨細胞的凋亡[13-14]。本研究進一步對其作用機制進行研究，結果顯示兩組患者治療4周后炎癥因子水平、NO和MMPs-9均顯著降低，且研究組患者降低幅度大于對照組，提示定痛膏聯(lián)合芙蓉膏對于膝骨關節(jié)炎患者的炎癥反應以及相關誘因具有一定的抑制作用，從而達到控制疾病進展，癥狀改善的目的。周巧等[15]已通過研究發(fā)現(xiàn)芙蓉膏聯(lián)合中藥內服可抑制炎癥反應，減輕關節(jié)腫痛。而目前多位學者已通過動物實驗表明定痛膏也可緩解關節(jié)炎癥反應，可能是治療骨性關節(jié)炎的作用機制之一[16-17]，其主要是通過抑制炎癥早期血管通透性亢進滲出和水腫，同時對炎癥后期結締組織增生也具有一定的抑制作用，從而發(fā)揮其抗炎效果，故本研究中將三者聯(lián)合應用，可能會增強抗炎效果。在安全性方面，本研究表明兩組患者治療期間均無嚴重不良反應，進一步證實了外敷治療的安全性，與既往研究相一致。

綜上所述，定痛膏聯(lián)合芙蓉膏和滑膜炎1號方外敷治療膝關節(jié)滑膜炎，可減輕炎癥反應，緩解關節(jié)疼痛，從而促進膝關節(jié)功能恢復。但本研究因時間、資金以及納入樣本量的限制，導致隨訪時間較短、未設置單一變量組，尚缺乏對于遠期療效的研究，同時難以明確具體哪種藥效果最好，希望在今后的研究中，可以彌補這方面的缺陷。