微波消融術(shù)結(jié)合定向皮內(nèi)透藥法治療甲狀腺結(jié)節(jié)30例

陳奎銘，王小平，沈 睿，粟文娟，王 群，蔡惠群，張 宇，王徐紅，袁 瑗，貢翊斐，楊曉英，程容岐

微波消融術(shù)結(jié)合定向皮內(nèi)透藥法治療甲狀腺結(jié)節(jié)30例

陳奎銘，王小平，沈 睿，粟文娟，王 群，蔡惠群，張 宇，王徐紅，袁 瑗，貢翊斐，楊曉英，程容岐

目的：探討微波消融術(shù)結(jié)合定向皮內(nèi)透藥法治療甲狀腺結(jié)節(jié)的近期療效。方法：對30例甲狀腺結(jié)節(jié)患者實施微波消融術(shù)，術(shù)后均給予中藥制劑消癭方敷片定向皮內(nèi)透藥法治療，術(shù)前、術(shù)后檢查甲狀腺功能及彩超，并記錄并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：術(shù)后1個月隨訪，彩超顯示30例共59枚甲狀腺結(jié)節(jié)均完全消融滅活，術(shù)后體積[（1787.54±5381.55）mm3]比術(shù)前體積[（3596.36±9649.14）mm3]明顯縮小，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。55個甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部均無血流信號，2個結(jié)節(jié)（3.64%）周邊點狀血流信號，與術(shù)前（90.91%）比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1個月4例（13.33%）頸部淋巴結(jié)腫大，與術(shù)前（23.33%）比較，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1個月3個時間點FT3、T3、TgAb、TpoAb和TRHAb各自相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。TSH術(shù)后1 d[（0.66±0.47）μIU/mL]比術(shù)前[（1.81±0.96）μIU/mL]降低，術(shù)后1 d FT4[（16.50±2.97）pmol/L]比術(shù)前[（14.07±1.23）pmol/L]升高，術(shù)后1 d T4[（110.29±24.66）nmol/L]比術(shù)前[（93.05± 13.64）nmol/L]升高，及術(shù)后1 d Tg[（1738.38±2880.85）ng/mL]比術(shù)前[（64.82±138.59）ng/mL]升高。術(shù)后1個月TSH[（1.59± 1.03）μIU/mL]比術(shù)后1 d升高，術(shù)后1個月FT4[（14.27±1.72）pmol/L]、T4[（94.62±14.54）nmol/L]及Tg[（102.04±186.10）ng/mL]均比術(shù)后1 d降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。整個研究過程無1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，未引起全身或局部不良反應(yīng)。結(jié)論：微波消融術(shù)結(jié)合定向皮內(nèi)透藥法治療甲狀腺結(jié)節(jié)近期臨床療效好，無明顯不良反應(yīng)。

甲狀腺結(jié)節(jié)；微波；熱消融術(shù)；中藥；皮內(nèi)透藥法

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊，超聲檢查的檢出率為19%～67%[1-2]，女性明顯高于男性，大多數(shù)為良性病變[3]。以超聲引導(dǎo)下穿刺為核心的熱消融術(shù)已倍受關(guān)注[4]，射頻、激光及微波等微創(chuàng)消融術(shù)逐漸成為國內(nèi)治療甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融術(shù)的主要方法之一[5]。2015年7月—10月，我院采用微波消融術(shù)結(jié)合定向皮內(nèi)透藥法治療甲狀腺結(jié)節(jié)30例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選條件 （1）符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標準[6]及癭病診斷標準[7]。（2）年齡18歲～78歲。（3）影像學(xué)或針吸細胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，超聲提示結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化和（或）血流信號豐富。（4）結(jié)節(jié)外凸影響美觀或?qū)πg(shù)后美觀有較高要求者。（5）拒絕手術(shù)切除要求微創(chuàng)手術(shù)者。（6）因甲狀腺結(jié)節(jié)過度焦慮而要求微創(chuàng)手術(shù)者。排除重要器官嚴重損害、精神疾病、凝血功能及甲狀腺功能明顯異常、妊娠者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施，簽署知情同意書。

1.2 一般資料 本組共30例，男6例，女24例；年齡25歲～78歲，平均年齡（50.73±14.90）歲。病程0.5個月～480.0個月，平均病程（36.02±87.20）個月。其中多發(fā)結(jié)節(jié)19例，單發(fā)11例，共59枚。結(jié)節(jié)最大直徑3.8 mm～51.0 mm，平均最大直徑（19±12.97）mm。彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)血流信號豐富者28例（50個結(jié)節(jié)），甲狀腺鈣化者18例（18個結(jié)節(jié)），甲狀腺鈣化并血流信號豐富者17例（17個結(jié)節(jié)）。頸部淋巴結(jié)腫大者7例。細針穿刺活檢2例，1例提示甲狀腺結(jié)節(jié)囊性變，1例提示甲狀腺腺瘤濾泡型可能。

1.3 儀器設(shè)備 意大利百勝醫(yī)療公司產(chǎn)彩色超聲儀。德國SOMATEX醫(yī)療技術(shù)有限公司產(chǎn)18G活檢槍。南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心產(chǎn)微波消融治療儀[MTC-3CA型，工作頻率（2450±50）MHz]及水冷微波消融針(MTC-3CA-Ⅲ型）。太原市懷城醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)定向透藥治療儀（HCII型）。蘇州醫(yī)療用品有限公司產(chǎn)華佗牌針灸治療儀等。

1.4 治療方法

1.4.1 微波消融術(shù) 仰臥位，頸部后伸。彩超全面探查雙側(cè)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，確定穿刺點及穿刺途徑。（1）注射甲狀腺“液體隔離帶”[8]。選用10 mL注射器，在彩超引導(dǎo)下沿著頸前既定的途徑經(jīng)皮膚穿刺進針，于甲狀腺被膜外與周圍組織間隙中注入生理鹽水，形成寬度不小于5 mm的“液體隔離帶”。（2）阻斷甲狀腺結(jié)節(jié)滋養(yǎng)血管。在彩超引導(dǎo)下，頸部皮膚穿刺點以手術(shù)尖刀刺1 mm破口，將水冷循環(huán)微波消融針經(jīng)皮穿刺進入甲狀腺結(jié)節(jié)周圍，針對甲狀腺結(jié)節(jié)的滋養(yǎng)血管，以35～40 W功率，點狀移動，每處2～3 s，釋放微波能量凝固，阻斷供血。（3）活檢。在彩超引導(dǎo)下將18G活檢槍經(jīng)皮穿刺進入結(jié)節(jié)處，彈取出部分組織，送病理檢驗。盡可能穿刺獲取可疑病變組織。（4）甲狀腺結(jié)節(jié)消融。在彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入水冷消融針進入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，設(shè)置功率30～35 W，每處3～5 s，釋放能量，采用“旋轉(zhuǎn)提拉后退法”進行微波消融，將結(jié)節(jié)完全消融。退出消融針時消融針道。如結(jié)節(jié)顯示為囊實性結(jié)節(jié)，在彩超引導(dǎo)下，先用注射器將囊內(nèi)液體吸出，再行囊壁及實性結(jié)節(jié)消融，并向囊內(nèi)注入1%聚桂醇泡沫硬化劑。（5）消融效果檢測。彩超監(jiān)測整個消融過程，所有消融后結(jié)節(jié)超聲顯示為均勻彌散的高回聲區(qū)；CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號消失。造影顯示超聲造影呈造影劑負性填充。術(shù)畢冰袋局部壓迫。術(shù)后6 h冷流質(zhì)飲食。

1.4.2 定向皮內(nèi)透藥療法 術(shù)后1周，在門診治療室，醫(yī)師取含中藥制劑消癭方（夏枯草、貓爪草、芒硝、丁香、莪術(shù)等和透皮劑等組成，醫(yī)院制劑室制）的敷片（長6 cm寬4 cm的長方形，一邊連有導(dǎo)線）覆蓋于頸前區(qū)甲狀腺部位，濕敷固定，并將敷片的導(dǎo)線連于定向透藥治療儀的導(dǎo)線，予定向透藥干預(yù)。每次20 min，隔日1次，15次為1個療程。皮膚破損及過敏者禁用。

1.5 觀察指標

1.5.1 甲狀腺結(jié)節(jié)改變情況 術(shù)前及術(shù)后1個月彩超檢查甲狀腺結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號、頸部淋巴結(jié)。測量結(jié)節(jié)直徑（a、b、c）并計算其體積。結(jié)節(jié)體積V=π×abc/6。

1.5.2 甲狀腺功能改變情況 甲狀腺功能包括血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、總?cè)饧紫僭彼?T3)、總甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)、血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、促甲狀腺激素受體抗體（TRHAb）、甲狀腺球蛋白（Tg）。于術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1個月檢測并比較其差異。

1.5.3 安全性 觀察并記錄術(shù)后血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能；有無出血、聲音嘶啞、吞咽困難等并發(fā)癥及全身不適癥狀。

1.5.4 后續(xù)處理 經(jīng)術(shù)中甲狀腺結(jié)節(jié)活檢來評判是否行后續(xù)處理。若結(jié)節(jié)為惡性腫瘤，則行后續(xù)手術(shù)或藥物治療；若為良性腫瘤，則僅予透藥療法。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示。兩組比較，方差齊采用配對t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗。計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示。兩組比較采用χ2檢驗，不滿足條件采用Fisher精確概率法計算精確P值。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)

2.1.1 甲狀腺體積 術(shù)后1個月，結(jié)節(jié)體積比術(shù)前明顯縮小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積變化（±s/t)

表1 治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積變化（±s/t)

時間術(shù)前術(shù)后1個月體積（±s,mm3）t值P值3596.36±9649.14 1787.54±5381.552.20.036

2.1.2 甲狀腺血流、鈣化 術(shù)后1個月，彩超檢測55個甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部均無血流信號，2個結(jié)節(jié)（占全部的3.64%）周邊點狀血流信號，與術(shù)前比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。30例患者中術(shù)后1個月4例頸部淋巴結(jié)腫大，與術(shù)前比較，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)消融區(qū)在彩超上顯示高回聲，鈣化無法再檢出。

表2 治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)血流變化（%/χ2）

表3 治療前后頸部淋巴結(jié)變化（%/Fisher）

2.2 甲狀腺功能 術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1個月3個時間點FT3、T3、TgAb、TPOAb和TRHAb各自相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 治療前后甲狀腺功能變化（±s)

表4 治療前后甲狀腺功能變化（±s)

時間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1個月FT3（pmol/L）4.13±0.42 4.09±1.04 4.10±0.54 T3（nmol/L）1.49±0.23 1.42±0.39 1.48±0.21 TPOAb（IU/mL）80.00±246.65 80.00±246.53 84.99±260.10 TgAb（IU/mL）25.71±81.98 15.63±53.40 20.67±58.40

TRHAb術(shù)后1 d及術(shù)后1個月均比術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1個月與術(shù)后1 d相比，則無明顯差異(P＞0.05)。術(shù)后1 d TSH比術(shù)前降低，術(shù)后1 d FT4、T4及Tg均比術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個月TSH比術(shù)后1 d升高，術(shù)后1個月FT4、T4及Tg均比術(shù)后1 d降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；四者術(shù)后1個月與術(shù)前相比，則無明顯差異(P＞0.05)。詳見表5。

2.3 安全性 30例未發(fā)生皮膚燒傷、出血或血腫、食管穿孔、氣管損傷、飲水嗆咳、聲音嘶啞等并發(fā)癥。2例術(shù)中感到頸部疼痛，但均能忍受，停止消融后疼痛即可緩解。術(shù)后1例聲音低鈍，疑為因組織水腫影響喉返神經(jīng)所致，經(jīng)定向透藥法治療，術(shù)后21 d恢復(fù)正常。2例咽喉不適，短期對癥治療恢復(fù)。全組術(shù)后血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無明顯異常。

2.4 后續(xù)處理 30例中，1例（甲狀腺結(jié)節(jié)囊實性變）未取到病灶組織。29例病理檢查報告，1例甲狀腺乳頭狀癌，1例濾泡型甲狀腺腺瘤，3例淋巴細胞性甲狀腺炎，余為甲狀腺濾泡增生。與術(shù)前診斷基本吻合。甲狀腺乳頭狀癌患者擬行甲狀腺手術(shù)切除，患者不同意，予以口服優(yōu)甲樂、中藥并定期隨訪，至今3個月未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。其余均行中藥透藥治療。

3 討論

3.1 微波消融術(shù)的優(yōu)勢 微波消融術(shù)作為一種新興的治療方法，與射頻消融術(shù)、激光消融術(shù)等熱消融法一致，具有微創(chuàng)、操作簡便、安全、有效、治療時間短、副作用小、并發(fā)癥少且輕等優(yōu)點。據(jù)報道，射頻消融術(shù)可引起患者不同程度的疼痛[9]，可加速本已存在的自身免疫性甲狀腺炎的進展[10]。激光消融術(shù)中，甲狀腺結(jié)節(jié)消融灶的大小是有限的[11]，采用疊加的方法制作更大的毀損灶延長了手術(shù)時間，不適合結(jié)節(jié)體積較大者。另外，消融區(qū)病灶結(jié)節(jié)炭化程度越輕消散得越快[5]，激光消融引起的結(jié)節(jié)碳化相對延長了患者術(shù)后恢復(fù)時間。我們體會，由于微波消融不受電流傳導(dǎo)、組織干燥、炭化及血流灌注等的影響，具有熱效率高、組織受熱均勻、熱穿透性適度、短時炭化不明顯、凝固范圍易調(diào)控、消融范圍大等特點，可以減少組織滲液，利于消腫、緩解炎癥[12]，適用于較大體積的甲狀腺結(jié)節(jié)治療。另外，利用水冷微波消融針其尖端呈現(xiàn)類球型能量釋放，針桿溫度低，避免了周圍重要臟器組織的灼傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間。本組30例甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)后1個月即比術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 治療前后甲狀腺功能變化（±s)

表5 治療前后甲狀腺功能變化（±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1 d比較，bP＜0.05?；颊呒谞钕俟δ軝z查報告中，當TRHAb＜0.3時，均顯示＜0.3，故取該值上限0.3；當＞0.3時，顯示具體數(shù)值，均取具體數(shù)值記錄

時間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1個月TRHAb（IU/L）0.35±0.25 0.40±0.38a0.41±0.35a TSH（uIU/mL）1.81±0.96 0.66±0.47a1.59±1.03b FT4（pmol/L）14.07±1.23 16.50±2.97a14.27±1.72b T4（nmol/L）93.05±13.64 110.29±24.66a94.62±14.54b Tg（ng/mL）64.82±138.59 1738.38±2880.85a102.04±186.10b

傳統(tǒng)外科手術(shù)為了完整切除腫瘤，一般需要行甲狀腺次全切除術(shù)甚至全切除術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后甲狀腺功能低下，需要長期服用左甲狀腺素片等。而微波消融術(shù)只破壞腫瘤組織，最大限度地保留了正常腺體，對甲狀腺功能幾乎沒有影響。30例患者術(shù)后1 d、術(shù)后1個月FT3、T3、TgAb、TpoAb與術(shù)前之間相互比較，無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1 d TSH降低而FT4、T4、TSHAb升高應(yīng)為應(yīng)激性甲狀腺炎。而血清Tg水平增高主要由于甲狀腺濾泡的破壞，致使其中膠質(zhì)內(nèi)的Tg亦進入到血循環(huán)中[13]，短期容易恢復(fù)。

3.2 微波消融術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 熱消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)在國內(nèi)應(yīng)用時間有限，目前文獻報道時有并發(fā)癥發(fā)生，其中較嚴重的為出血[9]、喉返神經(jīng)損傷[14-15]等，其他還包括氣管[16]、食管等的損傷以及頸部皮膚的灼傷等，也有引起放射性牙痛、放射性耳根痛者[9]。盡管比起傳統(tǒng)手術(shù)其并發(fā)癥發(fā)生率相對較少，但這些并發(fā)癥仍帶給患者較重的心里負擔(dān)和身體創(chuàng)傷。

為避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，本研究采取了如下方法：（1）術(shù)前超聲精準定位，確定穿刺點及途徑、消融部位及范圍，整個操作過程也在超聲引導(dǎo)下完成。（2）采用甲狀腺周圍“液體隔離帶”的方法減少周圍組織器官的灼傷。（3）采用水冷消融針進行消融，水冷消融針有一個水冷循環(huán)系統(tǒng)，可以保證在輻射能量時快速冷卻。（4）消融過程中控制適當?shù)妮椛淠芰考跋跁r間，并采用“旋轉(zhuǎn)提拉后退法”等技巧精準操作，以避免組織器官的損傷。（5）采用先消融阻斷甲狀腺結(jié)節(jié)滋養(yǎng)血管，再行病灶活檢繼而實施病灶消融的方案減少出血的發(fā)生。（6）甲狀腺結(jié)節(jié)消融結(jié)束后退出消融針時消融針道，減少出血或可能的腫瘤種植的發(fā)生，接近皮膚實施消融時則提起皮膚防止頸部皮膚灼傷。（7）靠近甲狀旁腺、氣管、大動脈的甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其是囊性或者囊實性結(jié)節(jié)，采用部分消融，并結(jié)合聚桂醇硬化注射的方法，可以較好地滅活結(jié)節(jié)囊壁及實性結(jié)節(jié)，同時也可止血，且無酒精介入療法引起的疼痛、發(fā)熱等不適。（8）術(shù)后常規(guī)使用冰袋頸部局部壓迫以利于止血、消腫。

3.3 定向皮內(nèi)透藥法的效果與作用機制 定向皮內(nèi)透藥法是采用名老中醫(yī)“消癭方”中藥外用制劑結(jié)合現(xiàn)代透皮吸收技術(shù)，使中藥直接透皮到達甲狀腺組織處被吸收發(fā)揮功效與作用。觀“消癭方”的藥物組成中夏枯草清熱瀉火、散結(jié)消腫，貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫，芒硝潤燥軟堅、清火消腫，丁香行止痛、引藥透皮，諸藥一起共湊疏肝瀉火、化痰散結(jié)、消腫止痛等功效。中醫(yī)定向透藥法的主要作用可能有：（1）可以促進消融后甲狀腺結(jié)節(jié)的吸收，促進結(jié)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)組織的恢復(fù)。（2）改善微波消融術(shù)對甲狀腺功能的損害。（3）對于甲狀腺及其周圍組織功能性的損害引起的咳嗽、聲音嘶啞、咽喉腫痛等不適，也有一定的療效。

微波消融術(shù)結(jié)合定向皮內(nèi)透藥法治療甲狀腺結(jié)節(jié)療效確切、不良反應(yīng)少，操作簡便且患者接受度較高。微波消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)安全性好，在精準確定或者人工形成甲狀腺結(jié)節(jié)安全消融區(qū)后熱消融治療更為安全?！靶D(zhuǎn)提拉后退法”是我們自創(chuàng)消融手法，在消融結(jié)節(jié)過程中可以有效避免周圍組織損傷。對于甲狀腺囊性或者囊實性結(jié)節(jié)，我們采取微波消融術(shù)結(jié)合聚桂醇硬化劑注射，實踐證明效果更佳。一般而言，原結(jié)節(jié)越小消融后吸收越快，碳化程度越輕吞噬吸收越快，囊性結(jié)節(jié)的吸收消散快于實性結(jié)節(jié)。鑒于本研究樣本量少，未行對照試驗，隨訪時間短，遠期治療效果需要進一步隨訪觀察。

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（收稿：2015-12-26 修回：2016-05-22）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

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A

1007-6948(2016)04-0362-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.014

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王小平，E-mail:prowxp@163.com