肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓的危險因素分析及干預(yù)措施探討

吳道立 袁沖 褚文炎

【中圖分類號】R47.15 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

肺小結(jié)節(jié)為肺部的局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影，通常直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)肺部病灶，通常無明顯癥狀伴隨。肺小結(jié)節(jié)的發(fā)生多為其他肺部疾病如炎癥、結(jié)核、霉菌、亞段肺不張、出血等良性病變導(dǎo)致，但也有惡性病變的可能。據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會臨床實踐指南報道，肺小結(jié)節(jié)中約有8%～12%的患者檢出為惡性癌變，其中對于磨玻璃密度影的肺小結(jié)節(jié)患者有高達(dá)59%-73%為惡性病變，因此肺小結(jié)節(jié)的發(fā)生應(yīng)引起臨床的高度關(guān)注。對于肺小結(jié)節(jié)確診后有手術(shù)治療指征的應(yīng)給予早期的手術(shù)切除治療是主流的治療方案，雖然胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用逐漸普及，但肺小結(jié)節(jié)患者術(shù)后仍然會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。其中下肢深靜脈血栓（Deep vein thrombosis of lower extremity， DVT）的形成是肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，血栓形成后會導(dǎo)致血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，引起靜脈內(nèi)血液循環(huán)回流障礙，長時間血栓的存在會導(dǎo)致機(jī)體下肢出現(xiàn)缺血壞死，嚴(yán)重影響患者的生命健康，也不利于患者術(shù)后病情的恢復(fù)[6-7]。通過對DVT形成的影響因素的探討，分析影響其發(fā)生的危險因素，并給予預(yù)防和緩解措施，對于降低患者術(shù)后DVT的發(fā)生及改善患者的預(yù)后有重要意義。為此，在本研究中以本院近期收治的肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)患者為調(diào)查研究對象，統(tǒng)計患者的DVT發(fā)生率，采用單因素和多因素等統(tǒng)計學(xué)分析方法對DVT發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析探討，并觀察預(yù)防性干預(yù)對患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 資料入選標(biāo)準(zhǔn)

選取2018年12月～2019年12月期間本院收治的97例子肺小結(jié)節(jié)患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者均CT診斷確診為肺小結(jié)節(jié);② 肺結(jié)節(jié)大小為小于等于2cm;③ 患者均需行肺楔形切除、肺段切除治療或肺葉切除治療，具有胸腔鏡手術(shù)治療指征;④ 患者基礎(chǔ)資料、臨床資料完整;⑤患者家屬對研究內(nèi)容知悉并簽署書面協(xié)議，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)節(jié)位于肺門附近者;② 嚴(yán)重的心肝腎功能不全疾病;③ 有活動性出血、凝血功能障礙患者;④長期服用抗凝藥物的患者;⑤ 精神狀態(tài)異常、自身免疫性疾病及其他惡性腫瘤疾病等特殊人群患者;⑥入組前已經(jīng)存在下肢深靜脈血栓的患者。

1.2 調(diào)查方法

對納入本調(diào)查研究的患者術(shù)后的進(jìn)行雙下肢的彩色多普勒超聲檢查，檢測儀器為ACUSON SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司）。根據(jù)檢測結(jié)果計算患者術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)生率，DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)為[8]：①患者的下肢靜脈管腔內(nèi)徑擴(kuò)張;②探頭加壓后靜脈管腔未變癟;③患者靜脈管腔內(nèi)血流信號較弱或者無血流信號。然后將患者按有無DVT發(fā)生分為DVT組和非DVT組，對兩組患者的基礎(chǔ)資料、臨床資料包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、文化程度、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、血液粘度、D-二聚體等進(jìn)行統(tǒng)計對比。對兩組受試者的上述指標(biāo)進(jìn)行單因素比較分析，并通過建立Logistic多元回歸模型，對肺小結(jié)節(jié)患者術(shù)后并發(fā)DVT的危險因素進(jìn)行分析探討。

1.3 干預(yù)方法

對于DVT患者進(jìn)行干預(yù)治療：①采用床邊宣教的方式對患者及家屬進(jìn)行講解，講解內(nèi)容包括DVT的形成原因、形成后的患者癥狀以及DVT導(dǎo)致的后果危害性，并給患者介紹DVT的干預(yù)治療方案，引起患者的重視以便患者能夠積極主動的配合干預(yù)治療。②在干預(yù)期間對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，針對患者可能出現(xiàn)的焦慮、煩躁、抑郁等不良心理情緒，緩解患者的各種緊張情緒，使患者保持良好的心理狀態(tài)投入到治療過程中。③康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，由醫(yī)師和管床護(hù)士為患者制定詳細(xì)的早期康復(fù)訓(xùn)練方案，患者長期的臥床期間每天進(jìn)行床上的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，對患者的雙下肢進(jìn)行手動按摩或借助按摩治療儀進(jìn)行按摩，每日按摩時間10～20min，每日2次，促進(jìn)患者的血液循環(huán)?；颊咝g(shù)后盡早的開展雙下肢的主動活動訓(xùn)練，告知患者進(jìn)行雙下肢的活動鍛煉，抬高雙下肢促進(jìn)靜脈血回流，患者膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)稍屈曲，同時行髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動，逐漸由被動到主動活動，每日多次重復(fù)進(jìn)行。同時術(shù)后定時更換體位，早期進(jìn)行患肢肌肉收縮，方法包括主動肌肉關(guān)節(jié)活動，被動肌肉按摩和關(guān)節(jié)伸屈以及關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動，也可為患者穿彈力襪、使用彈力繃帶等。④藥物干預(yù)，DVT患者血栓形成后即進(jìn)行溶栓藥物治療，患者給予低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030429，0.4ml：5000IU） 5000IU 肌內(nèi)注射給藥，每日1次，連用7d。

于患者干預(yù)前、干預(yù)后分別采集空腹靜脈血約3ml，采用PUN2048A血凝分析儀（北京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司）對受試者的凝血四項指標(biāo)包括：凝血酶時間（Thrombin time， TT）、凝血酶原時間（Prothrombin time， PT）、D-二聚體（D-Dimer， D-D）、纖維蛋白原（Fibrinogen， FIB）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time， APTT）進(jìn)行檢測對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以Statistics 22.0處理實驗數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[（n）%]表示，組間比較實施2檢驗，影響因素分析采用Logistic多元回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率統(tǒng)計

97例患者中術(shù)后有16例出現(xiàn)DVT，DVT發(fā)生率為16.49%。

2.2 影響DVT發(fā)生的單因素分析

經(jīng)單因素分析，DVT組與非DVT組患者在性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、文化程度、糖尿病史、ASA分級、手術(shù)時間等比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），而兩組患者在年齡、臥床時間、血液黏度、D-二聚體、術(shù)中失血量對比有顯著性差異（P<0.05），見表1。

3 討論

DVT為血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，為外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥。DVT形成后，患者表現(xiàn)為下肢的腫脹、疼痛、靜脈炎等，嚴(yán)重可引起患者下肢的缺血壞死[9-10]。DVT的形成延緩了患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，也不利于患者的治療與恢復(fù)。因此，如何預(yù)防肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡患者術(shù)后DVT的形成對于緩解患者的病情及提高患者的預(yù)后效果有重要作用。評估和探討影響DVT的獨立危險因素對于該病的防治有重要指導(dǎo)意義。在本研究中，納入的97例肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)患者中共有16例患者術(shù)后出現(xiàn)DVT，發(fā)生率為16.49%，處于較高的發(fā)生水平，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。經(jīng)單因素分析顯示，兩組患者的BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、文化程度、糖尿病史、ASA分級、手術(shù)時間等比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而兩組患者在年齡、臥床時間、血液黏度、D-二聚體、術(shù)中失血量等對比有顯著性差異。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，高齡、長臥床時間、高血液黏度、高D-二聚體、高術(shù)中失血量是DVT誘發(fā)形成的獨立危險因素。

本研究中對于已經(jīng)形成DVT的患者給予預(yù)防性干預(yù)治療，干預(yù)后患者的凝血四項TT、PT、APTT、Fib均有顯著改善，經(jīng)超聲復(fù)查顯示患者下肢血栓消失，血流循環(huán)通暢，癥狀顯著緩解。這是因為本研究對于DVT患者的治療干預(yù)從健康教育、心理輔導(dǎo)、體位干預(yù)、早期康復(fù)訓(xùn)練方案的制定和實施以及溶栓藥物肝素鈉的應(yīng)用，全方位的對患者進(jìn)行溶栓干預(yù)，多種手段的應(yīng)用可促進(jìn)患者的下肢血液循環(huán)，使得靜脈回流血液增多，減輕患者的血栓癥狀，同時強(qiáng)效溶栓藥物的應(yīng)用直接與凝血因子Ⅱa結(jié)合和滅活，從而達(dá)到抗凝的作用，有效的溶解患者下肢靜脈中的栓塞性物質(zhì)，改善患者的凝血功能指標(biāo)，降低患者的血液高凝狀態(tài)[19-20]。

綜上所述，高齡、長臥床時間、高血液黏度、高D-二聚體、高術(shù)中失血量肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)后誘發(fā)DVT獨立危險因素。對于DVT患者給予預(yù)防性干預(yù)治療，可獲得良好的溶栓效果，改善患者的高凝血狀態(tài)。本研究的調(diào)查結(jié)果可為肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)后DVT的預(yù)防和干預(yù)治療提供參考性建議。

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