卡貝縮宮素在預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的應(yīng)用效果分析

金萍

[摘要] 目的 比較卡貝縮宮素對預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果分析。方法 采用回顧性分析2017年4月—2019年4月珠海市婦幼保健院雙胎妊娠剖宮產(chǎn)568例患者。根據(jù)胎兒娩出后用藥情況分為兩組：研究組同時使用卡貝縮宮素及縮宮素，對照組僅使用縮宮素。比較兩組孕婦手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白變化及手術(shù)出血量，孕婦額外用藥及不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 研究組術(shù)中額外用藥率為22.1%，明顯低于對照組40.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組手術(shù)前血紅蛋白（121.6±1.2） g/L，對照組（119.1±1.3）g/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.050，P>0.05）。研究組手術(shù)后血紅蛋白（119.2±1.9）g/L，對照組（115.1±1.5）g/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.510，P>0.05）。研究組術(shù)中出血量（831±255）mL，對照組（935±393）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=24.310，P<0.05）;術(shù)后2 h出血量研究組（892±138）mL， 對照組（1 175±203）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=32.310，P<0.05）;術(shù)后24 h出血量研究組（911±125）mL，對照組（1 301±191）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=34.820，P<0.05）。結(jié)論 卡貝縮宮素預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血及減少術(shù)中額外使用宮縮劑的效果較顯著。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后出血;縮宮素;卡貝縮宮素;雙胎妊娠;剖宮產(chǎn)

[中圖分類號] R816.91 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）10（a）-0001-04

Analysis of the Effect of Carbetocin in Preventing Postpartum Hemorrhage after Cesarean Section in Twin Pregnancy

JIN Ping

Department of Obstetrics， Zhuhai Maternal and Child Health Hospital， Zhuhai， Guangdong Province， 519000 China

[Abstract] Objective To compare the effect of carbetocin on preventing postpartum hemorrhage after cesarean section in twin pregnancy. Methods A retrospective case study was used to analyze 568 cases of cesarean section with twin pregnancy in Zhuhai Maternal and Child Health Hospital from April 2017 to April 2019. The fetuses were divided into two groups according to their medications after delivery： the study group used carbetocin and oxytocin at the same time， and the control group only used oxytocin. The operation time， hemoglobin changes before and after the operation， the amount of blood loss during the operation， the additional medication and adverse reactions of the pregnant women were compared between the two groups. Results The extra medication rate in the study group was 22.1%， which was significantly lower than the control group 40.4%， the difference was statistically significant （P<0.05）. The preoperative blood hemoglobin in the study group was （121.6±1.2）g/L， and the control group was （119.1±1.3） g/L. There was no statistically significant difference between the two groups （t=1.050， P>0.05）. The blood and postoperative hemoglobin of the study group was （119.2±1.9）g/L， and the control group was（115.1±1.5）g/L. There was no statistically significant difference between the two groups （t=1.510，P>0.05）. Intraoperative blood loss study group was（831±255）mL， control group （935±393）mL， the difference was statistically significant （t=24.310， P<0.05）; 2 h postoperative blood loss study group was （892±138）mL， control group （1 175±203）mL， the difference was statistically significant （t=32.310， P<0.05）; 24 h postoperative blood loss was （911±125）mL in the study group， （1 301±191）mL in the control group， the difference was statistically significant（t=34.820，P<0.05）. Conclusion The Carbetocin has a significant effect on preventing postpartum hemorrhage after cesarean section in twin pregnancy and reducing the additional use of uterine contractors during surgery.

[Key words] Postpartum hemorrhage; Oxytocin; Carbetocin; Twin pregnancy; Cesarean section

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）定義為指胎兒娩出后24 h內(nèi)，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 mL，順產(chǎn)分娩后出血量≥500 mL。產(chǎn)后出血是全球孕產(chǎn)婦發(fā)病率和病死率的原因，導(dǎo)致高達28%的產(chǎn)婦死亡[1]。產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，約為87.8%[2]。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占病例的80.0%[3]。子宮收縮乏力的危險因素包括肥胖、羊水過多、子癇前期、貧血和雙胎妊娠等。隨著生殖技術(shù)應(yīng)用普及，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年增加。雙胎妊娠增加妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生率，Suzuki等[4]報道雙胎妊娠可增加產(chǎn)后出血風(fēng)險。

絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的，其關(guān)鍵在于早期正確處理。應(yīng)用宮縮劑是預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的基本措施?？s宮素目前是預(yù)防產(chǎn)后出血的一線用藥，能刺激子宮上段收縮，但在體內(nèi)很快被滅活及清除，因而作用時間短，且大劑量使用時可導(dǎo)致水中毒?？ㄘ惪s宮素藥理作用與縮宮素類似，但分子結(jié)構(gòu)不同，是縮宮素經(jīng)去氨基化、去二硫鍵化和酪氨酸羥基甲酯化得到的。因此，卡貝縮宮素在體內(nèi)不易被早期分解，半衰期更長?？ㄘ惪s宮素經(jīng)靜脈給藥的半衰期為（42±9）min，為縮宮素的10倍。既往關(guān)于預(yù)防性用藥的研究較多，絕大部分研究集中在陰道分娩及剖宮產(chǎn)（如子癇前期、瘢痕子宮等）術(shù)中用藥，鑒于卡貝縮宮素預(yù)防雙胎妊娠選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血研究尚未見相關(guān)報道。因此，該研究針對2017年4月—2019年4月珠海市婦幼保健院雙胎妊娠剖宮產(chǎn)568例患者臨床用藥實際情況，將研究對象分為兩組，探討使用卡貝縮宮素與普通縮宮素預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果分析，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析珠海市婦幼保健院雙胎妊娠剖宮產(chǎn)568例患者臨床資料。納入孕周為35+4～38+1周。排除標準：嚴重的產(chǎn)科合并癥（娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、瘢痕子宮、胎盤植入）及內(nèi)科合并癥（心臟病、肝病、腎病等）。所有患者按照剖用藥情況分為研究組（308例）和對照組（260例）。兩組年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒體重等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 ?方法

研究組使用卡貝縮宮素100 mg靜滴（國藥準字H20093500）及縮宮素10 U（國藥準字H22023241）宮壁注射，對照組使用縮宮素10 U靜滴及縮宮素10 U宮壁注射。術(shù)中額外用藥主要指在預(yù)防性用藥基礎(chǔ)上，子宮收縮乏力伴出血者加用麥角新堿0.2 mg、卡前列素氨丁三醇250 μg肌注。

1.3 ?觀察指標

觀察兩組孕婦生命體征（血壓、心率等）、手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白變化、血量估計手術(shù)出血量。術(shù)中額外用藥情況、不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、心率加快、低血壓）。

1.4 ?統(tǒng)計方法

該次研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?額外用藥及不良反應(yīng)

研究組術(shù)中額外用藥率為22.1%，明顯低于對照組40.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血壓、心率加快，研究組惡心和心率加快的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 ?手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白變化及手術(shù)出血量

手術(shù)時間研究組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組手術(shù)前血紅蛋白（121.6±1.2） g/L ，對照組（119.1±1.3）g/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.050，P>0.05）。研究組手術(shù)后血紅蛋白（119.2±1.9）g/L，對照組（115.1±1.5）g/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.510，P>0.05）。兩組孕產(chǎn)婦失血量比較，研究組手術(shù)失血量為（831±255）mL，對照組手術(shù)失血量為（935±393）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后2 h出血量研究組（892±138）mL，對照組（1 175±203）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=32.310，P<0.05）;術(shù)后24 h出血量研究組（911±125）mL，對照組（1 301±191）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=34.820，P<0.05），見表3。

3 ?討論

產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)婦死亡的主要原因[5]，其危險因素包括孕產(chǎn)婦自身因素，如固有疾病、多次妊娠、流產(chǎn)史、前置胎盤、多胎、巨大兒等;產(chǎn)時因素如產(chǎn)程過長、產(chǎn)后宮縮乏力、難產(chǎn)、胎盤滯留、產(chǎn)道裂傷等。輔助生殖技術(shù)受孕雙胎妊娠孕婦子癇前期發(fā)生率高于自然受孕雙胎妊娠孕婦，輔助生殖技術(shù)受孕雙胎妊娠孕婦子癇前期剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、前置胎盤、低出生體質(zhì)量發(fā)生的風(fēng)險更高[6]。近年來，雙胎分娩選擇剖宮產(chǎn)為分娩方式有增加的趨勢，雙胎妊娠子宮體積較單胎妊娠子宮大，縮復(fù)反應(yīng)差，在雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防和治療產(chǎn)后出血[7]。

縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物，其種類較多，通過與縮宮素受體結(jié)合而發(fā)揮作用?？s宮素靜脈滴注立即起效，但半衰期短（1～6 min），在子宮體中縮宮素雖具有較多的受體，但當受體達到飽和后縮宮素?zé)o法繼續(xù)促進子宮收縮，大劑量使用時可導(dǎo)致水中毒?？ㄘ惪s宮素是一種合成的具有激動劑性質(zhì)的長效縮宮素九肽類似物，是傳統(tǒng)宮縮素的4～10倍，且起效快、藥效持續(xù)時間長。研究表明[8]100 mg卡貝縮宮素相當于連續(xù)16 h輸注催產(chǎn)素效果，更適用于雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。

各國產(chǎn)后出血指南均指出預(yù)防產(chǎn)后出血的一線用藥為縮宮素。2014年我國產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南及2017年美國產(chǎn)后出血處理指南均提到在預(yù)防產(chǎn)后出血中預(yù)防性使用縮宮素[9]。2009年加拿大指南提出選擇性剖宮產(chǎn)可選擇卡貝縮宮素100 μg靜脈注射代替縮宮素持續(xù)靜滴，可預(yù)防產(chǎn)后出血并減少治療性宮縮劑的使用。雙胎妊娠選擇性剖宮產(chǎn)呈增長趨勢，是產(chǎn)后出血的高危因素。Kok-Min Seow等[10]報道顯示卡貝縮宮素可有效控制雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率?？ㄘ惪s宮素的藥物特點為起效快，能更有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，持續(xù)時間長能有效控制產(chǎn)后出血的發(fā)展。因此，該研究針對該問題，選擇了普通縮宮素與卡貝縮宮素進行對比研究。對產(chǎn)后出血量、用藥不良反應(yīng)、手術(shù)時間、額外用藥情況等臨床較關(guān)注的問題進行分析。研究組手術(shù)時間明顯少于對照組（P<0.05）。Kok-Min Seow等[10]報道顯示手術(shù)時間分別為研究組（40.8±7.1）min，對照組（49.9±13.8）min，該研究手術(shù)時間分別為研究組（30.8±8.9）min，對照組（39.9±13.1））min，兩手術(shù)時間存在明顯差異，為麻醉方式不同引起。Kok-Min Seow等[10]報道顯示研究組術(shù)中額外用藥率為8%，明顯低于對照組23.1%。該研究顯示研究組術(shù)中額外用藥率為22.1%，明顯低于對照組40.4%。各國醫(yī)師在臨床工作中的臨床用藥與主觀選擇性存在極大關(guān)系，需進一步規(guī)范促宮縮藥物的應(yīng)用原則，縮宮素類藥物為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物，在雙胎妊娠選擇性剖宮產(chǎn)中可選擇卡貝縮宮素為首選藥物，減少額外用藥的幾率。研究組手術(shù)前后血紅蛋白和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與額外用藥促宮縮，防止產(chǎn)后出血有關(guān)。兩組孕產(chǎn)婦失血量比較即研究組手術(shù)時間明顯少于對照組，當雙胎妊娠最后1名胎兒娩出后，即可使用縮宮素類藥物，卡貝縮宮素起效快、藥效持續(xù)時間長，可減少產(chǎn)后子宮手術(shù)乏力引起的手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間。兩組術(shù)后2 h及術(shù)后24 h出血量觀比較，研究組均明顯低于對照組，卡貝縮宮素藥物持續(xù)時間長，說明卡貝縮宮素預(yù)防雙胎妊娠選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的有效性優(yōu)于縮宮素，卡貝縮宮素持久的收縮活性與其代謝的穩(wěn)定性密切相關(guān)[11]。譚雅卿等[12-13]研究顯示使用卡貝縮宮素陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后出血率均低于縮宮素組。

綜上所述，卡貝縮宮素在預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血方面，減少產(chǎn)后出血總量、術(shù)中額外使用宮縮劑及減少手術(shù)時間的效果較顯著。

[參考文獻]

[1] ?劉興會，張力，張靜.《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》（2009）及《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014年版）》解讀[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2015，11（4）：433-447.

[2] ?Koen S，Snyman LC，Pattinson RC，et al.A randomised controlled trial comparing oxytocin and oxytocin + ergometrine for prevention of postpartum haemorrhage at caesarean section[J].S Afr Med J，2016，106（4）：55-56.

[3] ?Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Practice bulletin No.183：postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol，2017，130（4）：e168-e186.

[4] ?Suzuki S， Inde Y， Igarashi M， et al. Elective cesarean as a risk factor for transfusion after delivery of twins[J].J Nippon Med Sch，2008，75：247-249.

[5] ?劉興會，陳錳.全球產(chǎn)后出血指南異同[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（6）：556-559.

[6] ?劉俊秀，張輝，趙駿達.不同受孕方式雙胎妊娠合并子癇前期孕婦妊娠結(jié)局分析[J].中國婦幼保健，2019，34（10）：2234-2237.

[7] ?楊曉燕，周瑋.雙胎妊娠產(chǎn)后出血相關(guān)危險因素臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（23）：3105-3111.

[8] ?Boucher M， Horbay GL， Griffin P，et al.Double-blind， randomized comparison of the effect of carbetocin and oxytocin on intraoperative blood loss and uterine tone of patients undergoing cesarean section[J].J Perinatol 1998，18：202-207.

[9] ?Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Practice bulletin No.183：postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol，2017，130（4）：168-186.

[10] ?Kok-Min Seow， Kuo-Hu Chen，Peng-Hui Wang，et al.Carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in infertile women with twin pregnancy undergoing elective cesarean delivery[J]. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology，2017，56：273-275.

[11] ?Samimi M，Imani-Harsini A，Abedzadeh-Kalahroudi M，et al.Carbetocin vs. Syntometrine in Prevention of Postpartum Hemorrhage：a Double Blind Randomized Control Trial[J].Iran Red Crescent Med J，2013，15（9）：817-822.

[12] ?譚雅卿，劉樹俊，曹世鈺.卡貝縮宮素和縮宮素比較預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2018，18（10）：1093-1100.

[13] ?劉興會，張力，張靜.《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南 （草案）》（2009）及《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南 （2014 年版）》解讀[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2015，11（4）： 433-447.

（收稿日期：2020-07-06）