區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛用于胸腔鏡肺手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

朱曉娜 施克儉 潘霖敏

[摘要] 目的 探討區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛（前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛）與靜脈自控鎮(zhèn)痛用于胸腔鏡肺手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較。 方法 將2019年1～5月80例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)表法分成兩組。兩組患者均采用支氣管插管全身麻醉，對(duì)照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組采用前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛。對(duì)兩組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h靜息和咳嗽VAS評(píng)分、下地行走時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間及嗎啡補(bǔ)救率的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 觀察組患者的2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h咳嗽VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組下地行走時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（P<0.05），術(shù)后觀察組嗎啡補(bǔ)救率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺手術(shù)術(shù)后具有較完善的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可減少阿片類的術(shù)后消耗量，有利于患者快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 前鋸肌平面阻滯;胸膜腔;靜脈自控鎮(zhèn)痛;胸腔鏡手術(shù);臨床效果

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）22-0131-04

Comparison of postoperative analgesic effect between regional anesthesia combined with analgesia and intravenously self-controlled analgesia in patients undergoing thoracoscopic lung surgery

ZHU Xiaona? ?SHI Kejian? ?PAN Linmin

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of postoperative analgesic effect of regional anesthesia combined with analgesia（serratus anterior muscle plane block combined with continuous pleural cavity analgesia） and intravenously self-controlled analgesia in the patients undergoing thoracoscopic lung surgery. Methods From January to May 2019， 80 patients undergoing radical thoracoscopic lung cancer surgery were divided into two groups according to the random number table method. Both groups of patients were given general anesthesia with bronchial intubation. The control group was given intravenous self-controlled analgesia， and the observation group was given serratus anterior muscle plane block combined with continuous pleural cavity analgesia. Statistical analysis was performed on the VAS scores at rest， VAS scores when coughing， out-of-bed walking time， drainage tube removal time， length of stay， and morphine recovery rate in the two groups of patients at 2 h， 4 h， 8 h， 12 h， 24 h， 48 h after surgery. Results The cough VAS scores in the observation group at 2 h， 4 h， 8 h， 12 h， 24 h， 48 h after surgery were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The out-of-bed walking time， drainage tube removal time， and length of stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The postoperative recovery rate of morphine in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Serratus anterior muscle plane block combined with continuous pleural cavity analgesia has a relatively complete analgesic effect after thoracoscopic lung surgery. At the same time， it can reduce the postoperative opioid consumption and help patients recover quickly.

[Key words] Serratus anterior muscle plane block; Pleural cavity; Intravenously self-controlled analgesia; Thoracoscopic surgery; Clinical effect

近年來(lái)隨著外科技術(shù)的不斷改進(jìn)，胸腔鏡手術(shù)向著更為微創(chuàng)的單孔胸腔鏡手術(shù)發(fā)展[1，2]。雖然胸腔鏡肺手術(shù)較開(kāi)胸手術(shù)大大降低了患者術(shù)后的疼痛，但是胸腔鏡肺手術(shù)術(shù)后仍存在急性中重度疼痛并影響患者術(shù)后的康復(fù)。胸腔鏡肺手術(shù)術(shù)后疼痛來(lái)源于兩個(gè)部分：切口的靜息痛、咳嗽的爆發(fā)痛與引流管刺激疼痛。前鋸肌平面阻滯是一種超聲引導(dǎo)下的胸壁神經(jīng)阻滯[3]，它主要阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，而外側(cè)皮支主要分布于前外側(cè)胸壁，所以阻滯該神經(jīng)可以滿足手術(shù)切口的疼痛[4]。1984年Reiestad F等[5]首次在開(kāi)胸手術(shù)提出胸膜腔鎮(zhèn)痛，胸腔鏡肺手術(shù)術(shù)后應(yīng)用胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛能更有效地解決引流管的靜息痛和咳嗽的爆發(fā)痛。本研究將2019年1～5月80例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者進(jìn)行分組，探討前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～5月我院胸外科收治的早期非小細(xì)胞肺癌行肺葉切除術(shù)患者80例，其中男48例，女32例，年齡18～65歲，BMI 18～25 kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ級(jí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT提示和臨床分期為早期非小細(xì)胞肺癌;②年齡≥18歲;③腫瘤僅局限于1個(gè)肺葉內(nèi)，不侵犯其他肺葉，不累及肺門(mén);④不合并其他重要臟器疾病;⑤患者及家屬均知曉并簽署相關(guān)文書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎心等重要臟器功能衰竭者;②麻醉藥物過(guò)敏者;③急性上呼吸道感染者;④意識(shí)不清及無(wú)法溝通者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛組為觀察組，靜脈鎮(zhèn)痛泵組為對(duì)照組。對(duì)照組中，男23例，女17例;年齡23～65歲，平均（45.2±10.8）歲;BMI 18.4～24.9 kg/m2，平均（21.7±1.8）kg/m2;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例;手術(shù)時(shí)間102～148 min，平均（123.7±15.9）min。觀察組中，男25例，女15例;年齡25～64歲，平均（43.4±11.6）歲;BMI 18.8～25.0 kg/m2，平均（21.6±2.0）kg/m2;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)22例;手術(shù)時(shí)間84～164 min，平均（127.4±12.2）min。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

觀察組于麻醉誘導(dǎo)前先行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯：患者取側(cè)臥位，從下至上計(jì)數(shù)肋骨，定位至腋中線第5肋，并行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，在超聲上清晰顯示前鋸肌與肋間外肌的交界，采用平面內(nèi)技術(shù)，回抽無(wú)血液和氣體后行單點(diǎn)注射0.375%羅哌卡因（批號(hào)：H20140764，Astra Zeneca AB）20 mL，觀察到藥物在前鋸肌和肋間外肌之間擴(kuò)散良好。

兩組患者入室后均建立靜脈通道，滴注乳酸林格液，給予基本生命體征監(jiān)測(cè)，行腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)，橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚（批號(hào)：H20100646，AstraZeneca S.p.A.）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171）0.5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869）1 mg/kg。待患者BIS值降至60以下，肌松完全后行支氣管插管，男患者選擇37 Fr左側(cè)一次性無(wú)菌雙腔支氣管插管，女患者選擇35 Fr左側(cè)一次性無(wú)菌雙腔支氣管插管（Well Lead Medical Co.，LTD）。雙腔定位正確后，患者取側(cè)臥位。麻醉維持：丙泊酚50～150 μg/（kg·min），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197）0.1 μg/（kg·min）泵注，七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040772）維持呼氣末濃度0.6%～0.8%，順式阿曲庫(kù)銨據(jù)手術(shù)操作時(shí)間和肌松要求適當(dāng)追加，根據(jù)BIS值及術(shù)中生命體征變化調(diào)整麻醉藥物濃度。術(shù)畢外科醫(yī)生在兩組患者的手術(shù)切口處（第5肋）放置胸腔引流導(dǎo)管，同時(shí)在第2肋腋前線放置細(xì)引流管（型號(hào)：ES-04301;Arrow International，Inc）。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：對(duì)照組：采用全自動(dòng)靜脈鎮(zhèn)痛泵（ZZB-I型，江蘇愛(ài)朋醫(yī)療）。舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水稀釋至100 mL，負(fù)荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次給藥劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，每小時(shí)最大劑量12 mL。觀察組：術(shù)前已行術(shù)側(cè)超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，術(shù)后胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛采用全自動(dòng)注藥泵（ZZB-Ⅱ型，江蘇愛(ài)朋醫(yī)療）連接胸腔細(xì)引流管給藥：0.75%羅哌卡因100 mL，首劑給藥10 mL，患者按需自控給藥bolus劑量10 mL，間隔4 h及以上。若患者術(shù)后靜息時(shí)VAS 評(píng)分≥3分，或咳嗽時(shí)VAS評(píng)分≥6分，靜脈滴定注射嗎啡2 mg，直至VAS 評(píng)分≤3 分。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄手術(shù)時(shí)間。②記錄術(shù)后2、4、8、12、24、48 h患者的靜息和咳嗽疼痛VAS 評(píng)分，疼痛程度釆用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：在白紙上畫(huà)一條長(zhǎng)10 cm 的直線，兩邊分別標(biāo)上“無(wú)痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”?；颊吒鶕?jù)自己感受判斷疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)做上記號(hào)，以表示感受到疼痛的強(qiáng)度，從起點(diǎn)到記號(hào)處的距離長(zhǎng)度作為疼痛的量[6]。③記錄術(shù)后兩組需要嗎啡鎮(zhèn)痛補(bǔ)救的例數(shù)。④記錄患者局麻藥中毒、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制和嗜睡的發(fā)生情況。⑤記錄患者術(shù)后至下地行走時(shí)間、術(shù)后至拔除胸腔閉式引流管時(shí)間和術(shù)后至出院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，兩者皆符合者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)疼痛情況比較

術(shù)后2、4、8、12、24、48 h對(duì)照組和觀察組的靜息VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后咳嗽時(shí)疼痛情況比較

術(shù)后2、4、8、12、24、48 h觀察組咳嗽VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組嗎啡補(bǔ)救例數(shù)為8例，觀察組嗎啡補(bǔ)救例數(shù)2例;觀察組嗎啡補(bǔ)救率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（20% vs 5%，χ2=4.114，P<0.05）。兩組均無(wú)局麻藥中毒事件發(fā)生。兩組間惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制和嗜睡的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者的術(shù)后下地行走時(shí)間顯著早于對(duì)照組（P<0.05），觀察組拔除胸腔閉式引流管時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05），觀察組患者的術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

胸科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是一個(gè)經(jīng)典的話題[7]。胸科術(shù)后疼痛控制不佳嚴(yán)重影響患者深呼吸和咳嗽排痰，引起肺炎、肺不張、缺氧和二氧化碳蓄積等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛需要嚴(yán)格的凝血功能指標(biāo)要求且易引起雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯從而降低心輸出量和血壓[9]。椎旁神經(jīng)阻滯也易發(fā)生穿刺部位的血腫、氣胸和感染等并發(fā)癥[10]。靜脈鎮(zhèn)痛泵多數(shù)采用非甾體體類抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合應(yīng)用，惡心嘔吐發(fā)生率高，而且術(shù)后容易造成呼吸抑制[11]。此項(xiàng)研究中區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛后的惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和嗜睡等阿片類相關(guān)的副作用差異并未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)差異，這可能與試驗(yàn)的樣本例數(shù)偏少相關(guān)?，F(xiàn)如今加速外科康復(fù)（ERAS）的提出旨在通過(guò)學(xué)科合作減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)[12]，這就要求麻醉醫(yī)生采用低阿片多模式鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)，盡早恢復(fù)經(jīng)口攝飲攝食。本研究采取前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸膜腔鎮(zhèn)痛，對(duì)比靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，觀察術(shù)后的鎮(zhèn)痛和康復(fù)指標(biāo)。

前鋸肌平面阻滯主要阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支滿足前外側(cè)胸壁的鎮(zhèn)痛。2013年Blanco R等[13，14]首次提出這種阻滯方法。Abdallah FW等[13]發(fā)表的關(guān)于淺層（前鋸肌表面注藥）、深層（前鋸肌深面注藥）前鋸肌平面阻滯的對(duì)比文章指出兩者阻滯方式的鎮(zhèn)痛時(shí)間和擴(kuò)散范圍并無(wú)明顯差異。Kunigo T等[15]在乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛中采取淺層和深層前鋸肌阻滯鎮(zhèn)痛中發(fā)現(xiàn)，深層阻滯較淺層阻滯鎮(zhèn)痛效果更確切，持續(xù)時(shí)間更持久。在我們前期的前鋸肌平面阻滯的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，深層阻滯較淺層阻滯鎮(zhèn)痛效果比較確切，所以本實(shí)驗(yàn)中采取了深層阻滯。根據(jù)我們手術(shù)切口的位置，此課題中我們選擇第5肋間，給予0.375%羅哌卡因20 mL，感覺(jué)平面阻滯水平可以達(dá)到T2～T7，這與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符合[16]。

臨床上已有報(bào)道將前鋸肌平面阻滯用于胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛，術(shù)后第1天的咳嗽爆發(fā)痛雖較靜脈鎮(zhèn)痛有緩解，但其平均NRS評(píng)分仍可達(dá)4.6分[16]。胸膜腔鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)便，在直視下放置引流管，位置確切，它緩解術(shù)后疼痛的原理可能跟肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)的局部浸潤(rùn)阻滯相關(guān)[17]。本研究中兩組患者均放置胸腔細(xì)引流管，細(xì)引流管可以提供引流和給藥兩種功能，加速粗胸腔引流管的拔除，減少疼痛刺激。Forcella D等[18]報(bào)道的關(guān)于胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛較靜脈自控鎮(zhèn)痛在胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較中發(fā)現(xiàn)，前者可以改善患者術(shù)后的疼痛評(píng)分，縮短離院時(shí)間。本次研究中，雖然應(yīng)用PCIA后患者的靜息疼痛與區(qū)域麻醉組無(wú)差異，但聯(lián)合前鋸肌平面阻滯和胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛后，咳嗽時(shí)VAS疼痛評(píng)分較應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛患者顯著降低，同時(shí)也減少了嗎啡的補(bǔ)救，加快了康復(fù)。

Scheinin B等[19]報(bào)道了，應(yīng)用單次胸膜腔給予布比卡因10 mg，間隔4 h，血漿布比卡因濃度未達(dá)到中毒濃度[19]。羅哌卡因的毒性較低，游離羅哌卡因引起中樞神經(jīng)癥狀的動(dòng)脈血漿濃度為0.6 mg/L，所引起的中樞神經(jīng)癥狀較布比卡因持續(xù)時(shí)間短，且更易于控制[20]。胸膜腔鎮(zhèn)痛會(huì)引起血漿羅哌卡因的濃度升高，但羅哌卡因應(yīng)用于胸膜腔鎮(zhèn)痛的血漿藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)果并未得到論證，但本課題組前期關(guān)于羅哌卡因應(yīng)用于胸膜腔鎮(zhèn)痛的多種劑量的臨床研究證實(shí)了胸膜腔鎮(zhèn)痛給藥后的安全性[21-23]，同時(shí)本次實(shí)驗(yàn)中也并未發(fā)現(xiàn)任何局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)。

綜上所述，區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以使胸科手術(shù)涉及的神經(jīng)分支得到精確且充分的阻滯，有效減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

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