自擬清熱祛濕方聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床研究

趙文斌 王學(xué)平 范睿嘉

[摘要] 目的 探討自擬清熱祛濕方聯(lián)合熊去氧膽酸（UDCA）治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的臨床療效及可能機(jī)制。 方法 選擇ICP患者60例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組給予UDCA治療15 mg/（kg·d），tid口服。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬清熱祛濕方，每天1劑，分2次口服。療程均為30 d。兩組患者均給予左側(cè)臥位休息、營養(yǎng)支持等一般治療。采用 Ribalta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)瘙癢情況。采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）和總膽汁酸（TBA）水平。觀察并記錄兩組患者發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等情況。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）的表達(dá)水平。采用熒光定量 PCR反應(yīng)檢測(cè)外周血核因子相關(guān)因子2（Nrf2）、血紅素加氧酶-1（HO-1）mRNA 的相對(duì)表達(dá)量。 結(jié)果 觀察組瘙癢癥狀評(píng)分、ALT、AST、TBA水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的TNF-α、IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，而觀察組的Nrf2、HO-1 mRNA相對(duì)表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 自擬清熱祛濕方聯(lián)合熊去氧膽酸可有效緩解ICP患者的臨床癥狀，保護(hù)肝功能，改善妊娠結(jié)局;其作用機(jī)制可能與通過上調(diào)Nrf2/HO-1信號(hào)通路，抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 自擬清熱祛濕方;熊去氧膽酸;妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥;Nrf2/HO-1信號(hào)通路

[中圖分類號(hào)] R714.25? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）22-0059-04

Clinical study of self-prescribed Qingre Qushi recipe combined with ursodeoxycholic acid in treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy

ZHAO Wenbin1? ?WANG Xueping2? ?FAN Ruijia1

1.Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou? ?310015，China;2.Department of Obstetrics，Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou? ?310015，China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and possible mechanism of self-prescribed Qingre Qushi recipe combined with ursodeoxycholic acid （UDCA） in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP）. Methods Sixty patients with ICP were randomly divided into a control group and an observation group， with 30 patients in each group. The control group was given UCDA treatment of 15mg/（kg·d） and tid orally. On the basis of the control group， the observation group was given additional self-prescribed Qingre Qushi recipe of one dose per day and each dose was taken by oral administration twice. The courses of treatment were both 30 days. Patients in both groups were given general treatment such as resting on the left lateral decubitus position and nutritional support. Ribalta criteria were used to assess pruritus. The serum alanine transaminase （ALT），aspartic transaminase （AST） and total bile acid （TBA） levels were detected with the automatic biochemical analyzer. The incidences of circumstances such as fetal distress，premature delivery and cesarean section in the two groups were observed and recorded. The enzyme linked immunosorbent assay （ELISA） was applied to measure the expression levels of serum tumor necrosis factor-α（TNF-α） and interleukin-6 （IL-6）. The fluorescent quantitative PCR was applied to detect the relative expression of related factors of peripheral blood nuclear factor 2（Nrf2） and heme oxygenase-1 （HO-1） mRNA. Results The pruritus scores，ALT，AST and TBA levels in the observation group were significantly lower than those in the control group，with statistical differences（P<0.05）. The incidences of fetal distress，premature delivery and cesarean section in the observation group were all significantly lower than those in the control group，with statistical difference （P<0.05）. The expression levels of TNF-αand IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group，while the relative expression levels of Nrf2 and HO-1 mRNA in the observation group were significantly higher than those in the control group，with statistical difference （P<0.05）. Conclusion Self-prescribed Qingre Qushi recipe combined with ursodeoxycholic acidcan effectively relieve the clinical symptoms， protect the liver function and improve the pregnancy outcomes of patients with ICP. The mechanism may be related to the inhibition of inflammatory response through up-regulation of Nrf2/ HO-1 signal pathway.

[Key words] Self-prescribed Qingre Qushi recipe; Ursodesoxycholic acid; Intrahepatic cholestasis of pregnancy; Nrf2/ HO-1 signal pathway

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是常發(fā)于妊娠中晚期的特有肝內(nèi)疾病，主要臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢，實(shí)驗(yàn)室證據(jù)為血清總膽汁酸異常升高[1]。ICP 可導(dǎo)致不良胎兒結(jié)局（Adverse fetal outcomes，AFOs），包括胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、新生兒入住ICU等[2]，其發(fā)病率為0.1%～15.6%[3]。ICP是一個(gè)困擾臨床醫(yī)生和孕婦的妊娠期高危疾病，一直是研究熱點(diǎn)[4]。目前臨床上缺乏治療ICP的有效方案，臨床上主要給予緩解瘙癢癥狀、改善肝功能、降低血總膽汁酸濃度等對(duì)癥治療[5]。中醫(yī)藥通過多靶點(diǎn)、多途徑方式，在治療ICP方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[6]。故本研究采用自擬清熱祛濕方聯(lián)合熊去氧膽酸治療ICP，觀察其臨床療效，同時(shí)從核因子相關(guān)因子2（Nuclear factor-related factor 2，Nrf2）/血紅素加氧酶-1（Heme oxygenase-1，HO-1）信號(hào)通路角度探討其作用機(jī)制，為其臨床應(yīng)用提供理論支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1～12月我院診治的ICP患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];符合中醫(yī)肝膽濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者;藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組平均年齡（32.84±5.41）歲，平均妊娠（33.67±2.33）周，初產(chǎn)婦 19例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;觀察組平均年齡（32.56±5.37）歲，平均妊娠（33.42±2.28）周，初產(chǎn)婦 20例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。兩組患者的一般資料具有可比性（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

對(duì)照組給予熊去氧膽酸（Ursodeoxycholic acid，UDCA）膠囊（德國Losan Pharma GmbH公司，規(guī)格：250 mg×25粒，生產(chǎn)批號(hào)：17N10872L）治療15 mg/（kg·d），tid口服。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬清熱祛濕方：茵陳30 g，黑山梔8 g，黃芩12 g，生甘草9 g，制大黃6 g，茯苓12 g，當(dāng)歸身9 g，升麻9 g，炒白術(shù)9 g。每天 1 劑，分2次口服。療程均為30 d。兩組患者均給予左側(cè)臥位休息、營養(yǎng)支持等一般治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀的評(píng)價(jià)? 采用 Ribalta 標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)瘙癢情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：無瘙癢0分;偶爾瘙癢1分;間斷瘙癢，但不以瘙為主2分;間斷瘙癢，但以瘙為主3分;持續(xù)性瘙癢4分。

1.3.2 肝功能的檢測(cè)? 采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）和總膽汁酸（TBA）的水平。

1.3.3 妊娠結(jié)局? 觀察并記錄兩組患者發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等情況。

1.3.4 炎癥因子及Nrf2/HO-1信號(hào)通路的檢測(cè)? 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6的表達(dá)水平。采用熒光定量 PCR反應(yīng)檢測(cè)外周血Nrf2、HO-1mRNA 的相對(duì)表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組瘙癢癥狀和肝功能比較

治療前，兩組患者的瘙癢癥狀評(píng)分和肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)治療后，觀察組瘙癢癥狀評(píng)分、ALT、AST、TBA水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥因子及Nrf2/HO-1信號(hào)通路相關(guān)蛋白表達(dá)情況

治療前，兩組患者的TNF-α、IL-6水平和Nrf2、HO-1mRNA相對(duì)表達(dá)水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;經(jīng)治療后，觀察組的TNF-α、IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而觀察組的Nrf2、HO-1mRNA相對(duì)表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

ICP主要且首發(fā)的臨床癥狀為皮膚瘙癢，黃疸發(fā)生率較低且多為輕度，還可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等非特異性癥狀[10]。血清總膽汁酸水平是ICP診斷和檢測(cè)的重要指標(biāo)，而ICP患者的肝轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素可正常或輕度升高，肝膽B(tài)超檢查無特異性改變[11]。ICP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，與遺傳、激素和環(huán)境等多種因素相關(guān)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，ICP存在炎癥因子失衡狀態(tài)[13]。研究顯示，不同分級(jí)ICP組比較，重度ICP組血清IL-6、TNF-α水平均明顯高于輕度ICP組;ICP組中不良妊娠結(jié)局者血清IL-6、TNF-α水平明顯高于正常妊娠結(jié)局者[14]。研究證實(shí)，Nrf2/HO-1信號(hào)通路在炎癥、氧化應(yīng)激等多種病理過程中發(fā)揮重要的介導(dǎo)作用[15]。研究顯示，Nrf2 屬于核轉(zhuǎn)錄因子，氧化應(yīng)激因素等病理因素可激活Nrf2，Nrf2進(jìn)而上調(diào)HO-1的表達(dá);HO-1是一種保護(hù)蛋白，既能阻止游離血紅素發(fā)生氧化反應(yīng)，又可通過其酶解產(chǎn)物（包括CO、膽紅素等）發(fā)揮改善微循環(huán)抗炎、抗氧化等作用[16]。

目前臨床上缺乏治愈ICP的特效藥物。UDCA是指南推薦ICP治療的一線用藥[17]。UDCA屬于親水性膽汁酸，可以降低膽汁酸水平，并保護(hù)膽管[18]。UDCA的建議常規(guī)劑量為15 mg/（kg·d）分次口服[19]。UDCA有利于降低血清膽汁酸、緩解皮膚瘙癢和改善母兒預(yù)后[20]。目前尚無UDCA對(duì)ICP孕婦和胎兒產(chǎn)生不利影響的報(bào)道[21]。但部分ICP患者使用UDCA療效欠佳。中醫(yī)認(rèn)為ICP屬“妊娠瘙癢”、“妊娠黃疸”范疇，其病機(jī)為懷孕期經(jīng)血外泄不同、氣血凝聚、陽虛偏亢、陰陽失調(diào)[22]?！督饏T要略·黃疸病》指出：“黃家所得，從濕得之”，認(rèn)為其病因?yàn)闅鈾C(jī)升降失衡，水濕內(nèi)停，濕熱羈留，纏綿不解，故病濕熱。本課題組依據(jù)中醫(yī)理論自擬清熱祛濕方治療ICP，組方包括茵陳30 g、黑山梔8 g、黃芩12 g等。研究顯示，茵陳可改善肝臟微循環(huán)，促進(jìn)膽汁分泌，保肝利膽作用顯著[23];黑山梔可促進(jìn)膽汁分泌和膽囊收縮[24];黃芩具有保肝作用[25]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組瘙癢癥狀評(píng)分、ALT、AST、TBA水平均明顯低于對(duì)照組，且觀察組胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示自擬清熱祛濕方聯(lián)合熊去氧膽酸可有效緩解ICP患者的瘙癢癥狀，保護(hù)肝功能，改善妊娠結(jié)局;進(jìn)一步研究顯示，觀察組的TNF-α、IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，而觀察組的Nrf2、HO-1mRNA相對(duì)表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，提示自擬清熱祛濕方作用機(jī)制可能與通過上調(diào)Nrf2/HO-1信號(hào)通路，抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，自擬清熱祛濕方聯(lián)合熊去氧膽酸可有效緩解ICP患者的臨床癥狀，保護(hù)肝功能，改善妊娠結(jié)局;其作用機(jī)制可能與通過上調(diào)Nrf2/HO-1信號(hào)通路，抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

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（收稿日期：2019-08-20）