高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化痰瘀證與腦梗死的關(guān)系

李 楠， 鄭關(guān)毅

高血壓病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。高血壓是腦血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，血壓越高，腦梗死的概率越高，其對(duì)腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)的歸因危險(xiǎn)度為34.6%[1]。腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)之間也存在一定聯(lián)系，不穩(wěn)定斑塊的破裂是造成腦梗死的主要原因[2]。痰瘀作為高血壓病的致病因素，可對(duì)脂代謝產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能減退，促進(jìn)斑塊的生長(zhǎng)和發(fā)展[3]。研究表明，痰瘀證患者的低密度脂蛋白膽固醇水平及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)均較非痰瘀證患者顯著升高[4-5]，低密度脂蛋白及高Hcy作為重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，與CAS及腦梗死的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切[6-7]。本研究擬采用頸部多普勒超聲檢測(cè)和經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)檢查，比較痰瘀證患者與非痰瘀證患者中腦梗死的神經(jīng)損害程度及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)程度，探討痰瘀互結(jié)對(duì)CAS及腦梗死的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2017年4月-2018年12月于筆者醫(yī)院中醫(yī)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的患者320例，分為高血壓病CAS組175例(男性92例，女性83例)，年齡(67.2±10.3)歲(45～80歲)；非高血壓病CAS組105例(男性64例，女性41例)，年齡(67.0±8.5)歲(46～80歲)。另選擇非高血壓病非CAS患者40例(男性23例，女性17例)，年齡(60.4±10.5)歲(45～73歲)。各組患者的年齡、性別、糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)發(fā)病率比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。已有研究表明，高血壓病痰瘀證患者的低密度脂蛋白膽固醇水平及Hcy均較非痰瘀證患者顯著升高[4-5]，故本研究未納入血脂、Hcy等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頸部多普勒超聲診斷為CAS的患者，其中經(jīng)臨床診斷確診為原發(fā)性高血壓病的患者，納入高血壓病組；(2)意識(shí)清醒并能配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除高血壓病腎病、各種繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重肝功能損害、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病及臨床資料不完全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書(shū)。

表1 各組患者的臨床資料及影響因素比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性高血壓病診斷參照衛(wèi)生部疾病控制司制定的《中國(guó)高血壓防治指南》(2010年修訂版)[8]。腦梗死診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)2008年制定《高血壓病中醫(yī)診療方案(初稿)》[10]中痰瘀互結(jié)證。主癥：頭重或頭痛。次癥：胸痛胸悶，痛有定處，脘痞嘔惡，身重肢麻，口唇青紫。舌脈：舌質(zhì)暗，見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，苔滑膩，脈弦數(shù)或細(xì)澀。非痰瘀互結(jié)證：高血壓病患者排除痰瘀證者，包括上述診療方案中的陰虛陽(yáng)亢證、腎陽(yáng)虧虛證、氣血兩虛證。

1.3方法

1.3.1觀察指標(biāo)及方法

1.3.1.1頸部超聲 采用彩色超聲診斷儀(Vivid 7型)對(duì)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈分別進(jìn)行掃描，記錄內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)數(shù)值，判斷有無(wú)斑塊、斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定情況。

1.3.1.2CAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]IMT<1.0 mm為正常。IMT 1.0～1.2 mm為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，IMT≥1.2 mm為粥樣斑塊形成。按斑塊回聲強(qiáng)度，將頸動(dòng)脈斑塊分為硬斑(強(qiáng)回聲斑塊)和軟斑(低回聲或中等回聲斑塊)。

1.3.1.3顱內(nèi)血管狹窄度檢查 采用Doppler-BoX 經(jīng)顱TCD分析儀對(duì)顱內(nèi)段中、遠(yuǎn)段及顱內(nèi)血管進(jìn)行檢測(cè)，記錄顱內(nèi)血管收縮期血流速度(peak systolic velocity，VP)數(shù)值。顱內(nèi)血管狹窄程度分級(jí)[12]：輕度狹窄(100 cm/s≤VP≤139 cm/s)；中度狹窄(140 cm/s≤VP≤179 cm/s)；高度狹窄(VP≥180 cm/s)。

1.3.1.4NHISS評(píng)分 所有腦梗死患者均在入院首日予NHISS卒中量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度。NHISS量表包括意識(shí)水平、面癱、凝視、視野、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言、感覺(jué)、復(fù)視以及構(gòu)音障礙等11項(xiàng)，得分越高，神經(jīng)功能損傷越重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以n表示。組內(nèi)比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Fisher精確性檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)，如NHISS評(píng)分若為正態(tài)分布，以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；為非正態(tài)分布，采用四分位數(shù)[P50(P25，P75)]表示，采用非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1腦梗死檢出率、顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率及NHISS得分 腦梗死檢出率、顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率及NHISS得分比較見(jiàn)表2，各組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度比較見(jiàn)圖1。高血壓病CAS 組的腦梗死檢出率、總狹窄率、中度及重度的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率及NHISS得分均高于非高血壓病CAS組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各組腦梗死檢出率、顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率及NHISS得分比較

2.2不同斑塊組比較 不同斑塊組腦梗死檢出率、顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率及NHISS得分比較見(jiàn)表3，高血壓組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度比較見(jiàn)圖2，非高血壓組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度比較見(jiàn)圖3。高血壓病軟斑組的腦梗死檢出率、重度狹窄程度均高于硬斑組、內(nèi)膜增厚組和內(nèi)膜正常組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非高血壓病軟斑組的腦梗死檢出率、總狹窄率、中度及重度狹窄程度、NHISS得分均高于硬斑組、內(nèi)膜增厚組和內(nèi)膜正常組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同斑塊組腦梗死檢出率、顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率及NHISS得分比較

2.3高血壓病痰瘀證與非痰瘀證間比較 高血壓病痰瘀證組與高血壓病非痰瘀證組腦梗死檢出率、顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率及NHISS得分比較見(jiàn)表4，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度比較見(jiàn)圖4。高血壓病痰瘀證組的腦梗死檢出率、顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率、中度及重度狹窄程度、NHISS得分較非痰瘀證組升高(P<0.05)。

表4 高血壓病痰瘀證組與非痰瘀證組腦梗死發(fā)生率、總狹窄率、狹窄程度比較

3 討 論

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病及多發(fā)病，其病理基礎(chǔ)是腦動(dòng)脈粥樣硬化。腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，與虛、氣、瘀、風(fēng)、火、痰密切相關(guān)，臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，上沖入腦，竄犯經(jīng)絡(luò)，以致氣血瘀滯不通，瘀阻清竅發(fā)為本病。其中“血瘀”及“痰阻”被辨為腦梗死的基本病理因素[13]。目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)同“痰瘀致病”理論，痰瘀互結(jié)交阻，相兼為病，貫穿于中風(fēng)病形成及發(fā)展的整個(gè)過(guò)程。痰瘀作為一種致病因子，可引起血清內(nèi)皮素升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，增加不穩(wěn)定斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，具有導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的作用[14]。

本研究表明，高血壓病CAS組的腦梗死嚴(yán)重程度高于非高血壓病CAS組，提示高血壓病與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，高血壓是最重要和獨(dú)立的腦卒中危險(xiǎn)因素[15]。血壓升高后，血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，管壁壓力升高，引發(fā)腦內(nèi)微循環(huán)及小動(dòng)脈破裂出血，形成微血栓而導(dǎo)致腔隙性腦梗死，而大中血管的動(dòng)脈硬化過(guò)程則直接導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞性腦梗死[16]。

高血壓病CAS軟斑組中腦梗死檢出率、顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率、重度狹窄率均高于硬斑組、內(nèi)膜增厚組及正常組，非高血壓病CAS患者中軟斑組腦梗死檢出率、顱內(nèi)動(dòng)脈中度及重度狹窄率均高于硬斑組、內(nèi)膜增厚組及正常組，表明不穩(wěn)定斑塊在腦梗死中有重要作用。既往研究表明，頸動(dòng)脈易損性斑塊與腦梗死發(fā)生存在較強(qiáng)的正相關(guān)性，對(duì)腦梗死的發(fā)生及復(fù)發(fā)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且是導(dǎo)致老年腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。頸動(dòng)脈粥樣硬化可影響腦組織血液供應(yīng)，使血流灌注下降，局部腦組織缺血缺氧發(fā)生梗死。而前期研究已表明，腦梗死患者動(dòng)脈粥樣硬化以軟斑為主[18]，且均存在斑塊不穩(wěn)定脫落現(xiàn)象[19]。不穩(wěn)定斑塊形成后突入管腔內(nèi)，因其脂質(zhì)核心大，質(zhì)地松散，斑塊內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、新生血管形成，上述特點(diǎn)是頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊易破裂的病理基礎(chǔ)[20]，同時(shí)管壁壓力增大，亦會(huì)導(dǎo)致斑塊破裂、脫落[21]。此時(shí)暴露的脂質(zhì)與膠原纖維大量激活并聚集血小板，從而誘發(fā)局部血栓形成，受血流動(dòng)力學(xué)影響后脫落并隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)而產(chǎn)生遠(yuǎn)端栓塞，最終導(dǎo)致腦栓死發(fā)生[22]。

高血壓病痰瘀證組腦梗死檢出率、顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率、中度及重度狹窄率、NHISS得分均高于高血壓病非痰瘀證組，說(shuō)明在高血壓病CAS的患者伴隨痰瘀證時(shí)，其腦梗死的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度高，神經(jīng)功能缺損也更為嚴(yán)重。筆者前期研究亦表明，痰瘀證患者的軟斑比例高，其發(fā)生腦梗死等靶器官損害的可能性大[23]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰濁瘀血日久，損傷脈道功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中早有認(rèn)識(shí)：“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不行，決之乃行”。隋代巢元方認(rèn)為：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。兩者膠結(jié)合病，形成痰瘀互結(jié)之證。已有研究表明，痰瘀證也是腦卒中的主要病理因素[24]，與脂代謝密切相關(guān)，其血脂、脂聯(lián)素、Hcy等水平均異常升高[5]，高Hcy水平通過(guò)刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖而影響脂質(zhì)代謝，使動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)性增加。同時(shí)脂代謝異常引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化，脂質(zhì)條紋沉積于血管壁，漸而形成不穩(wěn)定斑塊，不穩(wěn)定斑塊的脫落破裂可導(dǎo)致局部管腔的狹窄閉塞，區(qū)域腦組織缺血缺氧性壞死，從而引起腦梗死的發(fā)生和神經(jīng)功能的缺損。

綜上所述，中醫(yī)痰瘀證與腦梗死及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化之間存在一定關(guān)聯(lián)。軟斑與痰瘀相互為患，共同促進(jìn)腦梗死的發(fā)生，并在一定程度上影響了病情及轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)學(xué)作為重要的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在腦梗死的預(yù)防和治療上具有明顯優(yōu)勢(shì)。在中醫(yī)辨治上，對(duì)于痰瘀證患者，可按病情的輕重，分清痰瘀的臟腑經(jīng)絡(luò)證候，分別施以滌痰清熱、化痰祛風(fēng)、益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)等治法，標(biāo)本兼顧，療效滿(mǎn)意，可提高患者的生存率。