高流量呼吸濕化治療儀在食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭患者治療中的效果觀察及護理

沈蘭君

[摘要] 目的 研究高流量呼吸濕化治療儀（HFNC）在食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭患者治療中的臨床效果。 方法 選取復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2017年1月～2018年6月45例食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭的患者作為研究對象，分為觀察組和對照組。對照組22例患者采用傳統(tǒng)方法氧療，觀察組23例患者采用高流量呼吸濕化治療儀治療。比較兩組患者在睡眠時間、動脈血氧分壓、心率、呼吸率、SpO2、氣管插管率等在治療后的上述指標差異。結(jié)果 治療后，與對照組相比，觀察組患者睡眠時間延長，動脈血氧分壓顯著提高，心率趨于平穩(wěn)，呼吸率下降，SpO2有明顯改善（P<0.05，P<0.001）。治療后，觀察組患者的氣管插管率為13.0%（3/23），低于對照組的27.3%（6/22），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 高流量呼吸濕化治療儀（HFNC）的使用可顯著提高食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭患者的氧療效果、給氧舒適度及睡眠時間，患者易于接受，可以改善患者的呼吸功能。

[關(guān)鍵詞] 高流量呼吸治療儀;食管癌術(shù)后;急性呼吸衰竭;護理

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0170-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of high flow nasal cannula（HFNC） in the treatment of patients with acute respiratory failure after esophageal cancer surgery. Methods Forty-five patients with acute respiratory failure after esophageal cancer surgery from January 2017 to June 2018 in Zhongshan Hospital of Fudan University were selected as the research objects， and they were divided into observation group and control group. The 22 patients in the control group were treated with traditional oxygen therapy， and the 23 patients in the observation group were treated with high flow nasal cannula. The differences in sleep time， arterial oxygen partial pressure， heart rate， respiratory rate， SpO2， and the tracheal intupation were compared between the two groups after treatment. Results After treatment with HFNC，compared with the control group， the sleep time in the observation group was longer， arterial blood oxygen partial pressure increased significantly，heart rate stabilized，respiratory rate decreased and SpO2 was significantly improved（P<0.05， P<0.001）. The tracheal intubation rate in the observation group was（13%[3/23]），which was lower than（27%[6/22]） in the control group， but the difference was not significant（P>0.05）. Conclusion The use of high flow nasal cannula（HFNC） can significantly improve the oxygen therapy effect， oxygen comfort and sleep time of patients with acute respiratory failure after esophageal cancer surgery， which is easy for patients to accept， and can improve their breathing function.

[Key words] High flow nasal cannula; Esophageal cancer surgery; Acute respiratory failure; Nursing

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，目前臨床上仍以手術(shù)切除為主要的治療方式。肺部感染是食管癌手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥[1]。發(fā)生肺炎患者的死亡風(fēng)險顯著高于未發(fā)生肺部感染者[2-3]。老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高達23.21%[4]。食管癌術(shù)后，患者易發(fā)生缺氧、呼吸困難等，并發(fā)肺炎肺不張，甚至呼吸衰竭，其主要原因有手術(shù)需要將肋間肌和膈肌的切開，對肺通氣造成障礙;手術(shù)時間長，對肺形成擠壓牽拉;術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進，引起氣管支氣管黏膜分泌增多;食管-胃吻合術(shù)后，胃拉入胸腔，使肺受壓，肺擴張受限;術(shù)后傷口疼痛，患者咳痰無力[5]。經(jīng)鼻高流量呼吸濕化治療（Humidified high-flow nasal cannula，HFNC）是目前國際上應(yīng)用較為廣泛的一種無創(chuàng)輔助呼吸支持模式，其提供氧濃度精確，經(jīng)加溫加濕，滿足病例流速需求的氧氣進行呼吸治療[6]。我院胸外科從2017年1月～2018年6月開始對食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭的患者采用HFNC治療，大多取得良好的治療效果。本研究旨在探討我科食管癌術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭的患者，對比采用HFNC和傳統(tǒng)吸氧對于患者不同的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2017年1月～2018年6月間我科出現(xiàn)食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭的45例患者。本研究遵守赫爾辛基宣言，保護研究對象權(quán)益，所有患者均經(jīng)知情同意。在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2） 低于60 mmHg（8.0 kPa），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50 mmHg（6.67 kPa），即診斷為呼吸衰竭[7]。納入標準：①符合食管癌診斷標準;②經(jīng) CT、纖維胃鏡活檢、術(shù)后病理診斷確診食管癌;③行食管癌根治術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭，符合急性呼吸衰竭的診斷標準[8]。排除標準：①有重大疾病史或重要器官功能受損者;②術(shù)后未按常規(guī)行抗生素治療者;③有精神病史或無認知功能者;④合并有凝血功能障礙疾病者[9]。將患者分為觀察組（n=23）和對照組（n=22）兩組。觀察組男21例，女2例，年齡49～78歲，遵醫(yī)囑行HFNC治療;對照組男21例，女1例，年齡48～76歲，遵醫(yī)囑采用傳統(tǒng)吸氧模式。兩組患者治療前基線睡眠時間、動脈血氧分壓、心率、呼吸率、SpO2等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 術(shù)后根據(jù)病情給予患者半臥位或高坡臥位，使用普通面罩吸氧6～8 L/min，使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑霧化吸入，每次15～20 min，霧化后協(xié)助患者拍背排痰，如果患者無力咳痰，可通過手指按壓刺激患者環(huán)狀軟骨和胸骨的交界處，反射性引起患者咳嗽，幫助患者順利排痰。必要時經(jīng)口鼻腔吸痰，每次吸痰不超過15 s，以免加重患者缺氧狀態(tài)。

1.2.2 觀察組? 除上述護理措施外，遵醫(yī)囑將普通面罩吸氧更換為高流量呼吸治療儀（HFNC）治療。具體方法為：①無菌原則：根據(jù)醫(yī)囑進行HFNC操作前，必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及標準的無菌程序;每次使用結(jié)束后嚴格按照儀器配套的消毒工具套裝手冊進行清潔和消毒。②參數(shù)管理：根據(jù)醫(yī)囑及患者病情選擇合適的儀器參數(shù)，溫度可選31°C、34°C、37°C，合適的溫度能減輕呼吸道的刺激癥狀，減少支氣管痙攣，提高患者舒適度;根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)合適的氧流量，儀器會根據(jù)空氧模塊自動測算并顯示出氧濃度，護士需按時巡視并準確觀察記錄各參數(shù)，并做好交接班。③濕化液管理：正確安裝濕化水罐和加熱呼吸螺紋管;嚴格使用滅菌注射用水作為濕化水，并且務(wù)必保證濕化水和濕化罐內(nèi)的液體不可用盡，絕對避免出現(xiàn)機器干燒的情況，以免造成患者呼吸道灼燒[10]。④管路管理：保持呼吸治療儀的管路通暢，密切觀察管路有無受到牽拉或扭曲受壓折疊等情況，特別是在患者體位改變或下床活動后，護士應(yīng)及時妥善安置各導(dǎo)管，確保治療安全。⑤健康宣教及心理護理：由于HFNC產(chǎn)生的氣道壓力大小及提供的流量與口腔閉合有著密切的關(guān)系，患者配合度高、口腔閉合較好、流量較大時，才能產(chǎn)生較高水平的氣道壓力[11]，護士必須向患者及家屬詳細解釋HFNC治療的重要性，取得配合;及時傾聽患者的主訴，解答患者及家屬的疑問，解除其顧慮，提高患者的依從性，最終提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 觀察指標

每日由陪護家屬記錄患者睡眠時間，每班由責(zé)任護士記錄心率、呼吸率和SpO2，取每日平均值記錄于自制表格中，最后進行匯總。比較兩組患者氧療前后每日睡眠時間、心率、呼吸率、SpO2、動脈血氧分壓值的變化情況以及氣管插管率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后睡眠時間、動脈血氧分壓及生命體征比較

治療后，與對照組相比，觀察組睡眠時間延長，動脈血氧分壓提高，心率趨于平穩(wěn)，呼吸率下降，SpO2有明顯改善（P<0.05，P<0.001）。見表2。

2.2 兩組氣管插管率比較

治療后，觀察組患者的氣管插管率為13.0%（3/23），低于對照組的27.3%（6/22），由于樣本量較小，雖然觀察組插管率尚未顯著低于對照組，但顯示插管率降低的趨勢，并有望減少患者的有創(chuàng)通氣治療，同時避免其相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 HFNC已成為輕中度呼吸衰竭病例的重要治療方式之一

食管癌術(shù)后呼吸系統(tǒng)損傷是圍手術(shù)期的重要并發(fā)癥[12]，食管癌手術(shù)會擠壓、摩擦肺泡，加之通氣和非通氣側(cè)肺萎陷、通氣側(cè)肺內(nèi)分流過度，引起氣道壓力和肺不張的面積增大，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肺功能顯示中-重度障礙、吸煙史（≥400支/年）、高齡（≥65歲）、喉返神經(jīng)損傷、術(shù)中術(shù)后失血量較多、手術(shù)時間超過4 h為食管癌術(shù)后發(fā)生肺部感染的高危因素[14-16]。當(dāng)患者發(fā)生急性呼吸衰竭時，采用無創(chuàng)通氣可以改善患者氣體交換，同時避免氣管插管及其相應(yīng)的并發(fā)癥[17]，運用低呼氣末正壓通氣（Positive end expiratory pressure，PEEP），可以使部分食管癌術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭患者避免氣管插管或氣管切開，減少有創(chuàng)侵襲性治療[18]。但是，由于呼吸機使用的特殊性及高風(fēng)險性，即使是無創(chuàng)通氣，也通常需要將患者轉(zhuǎn)運至監(jiān)護室進行治療及護理。在監(jiān)護室接受治療期間，患者會產(chǎn)生分離焦慮，加之環(huán)境陌生、各種儀器噪聲、軀體疼痛等，均會給患者心理上帶來一些不良情緒問題，對其治療產(chǎn)生較大的影響[19]。因此，HFNC成為了目前臨床上對于輕中度呼吸衰竭病例的另一種治療方式。

3.2 HFNC能改善食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭患者的舒適度

舒適護理是目前臨床上比較提倡的護理模式之一。舒適護理是指通過護理活動和舒適的研究，使患者在心理、生理、社會等方面達到愉快的狀態(tài)或縮短、降低不愉快的程度，其目的是使患者身心處于最佳狀態(tài)，以便更好地配合治療，減少并發(fā)癥，促進患者早日康復(fù)[20]。有研究表明，HFNC組的舒適度顯著高于無創(chuàng)呼吸機組和面罩吸氧組，主要原因是HFNC能使患者自由說話、吃東西、咳嗽咳痰等，而且由于HFNC采用主動加溫加濕，其舒適度更為突出[21]。有學(xué)者還比較了在口腔干燥度方面，使用HFNC組的患者較無創(chuàng)呼吸機組的患者有著明顯的優(yōu)勢[22]。

3.3 HFNC能改善食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭患者的生命體征、降低患者的氣管插管率

HFNC的高流量氣體能減少鼻咽部死腔，增加肺泡有效通氣量，改善高碳酸血癥[23]。陳配配等[24]通過對比高流量濕化吸氧與雙水平氣道正壓無創(chuàng)呼吸機輔助通氣技術(shù)，得出高流量吸氧組在改善血氧分壓和血氧飽和度方面較無創(chuàng)呼吸機有一定優(yōu)勢，但在控制呼吸頻率情況上稍差于無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。Frat等[25]開展的一項多中心試驗中，將310例無高碳酸血癥的急性呼吸衰竭患者隨機分為高流量組、面罩吸氧組和無創(chuàng)通氣組，結(jié)果顯示，氣管插管率、28 d脫機率和90 d死亡危險率的指標，高流量組均優(yōu)于其他兩組。

3.4 HFNC能減少食道癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭患者的住院心理負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)

食道癌術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭后，多數(shù)患者需要去監(jiān)護室監(jiān)測和治療，費用昂貴且無家屬陪伴。ICU患者病情嚴重，容易產(chǎn)生絕望、消極的不良情緒，增加了患者產(chǎn)生負面情緒的概率，影響患者的生活質(zhì)量[26]。一項針對166例入住ICU行機械通氣患者的住院費用的研究分析發(fā)現(xiàn)，住院時間越長，在ICU治療的時間越長，住院費用就越高;而機械通氣時間通過住院時間間接影響住院費用，插管次數(shù)越多、機械通氣時間越長、氣管插管后再切開等，均會使患者住院費用升高[27]。而且，缺乏支持系統(tǒng)和對家庭經(jīng)濟狀況的擔(dān)心，可能引發(fā)患者的焦慮甚至抑郁等一系列不良的心理反應(yīng)，降低患者對治療和護理的依從性，延長住院時間。而HFNC治療在普通病房就可實施，方便家屬及朋友的陪伴和探視，使患者既有足夠的心理支持，同時又大大減少了住院費用。

與傳統(tǒng)氧療裝置相比，HFNC能產(chǎn)生氣道正壓，同時提升纖毛黏液系統(tǒng)的功能，對緩解呼吸衰竭患者的臨床癥狀，改善氧合、促進血氣分析指標恢復(fù)方面具有一定作用[28]，有學(xué)者將HFNC應(yīng)用于顱腦損傷伴急性呼吸衰竭的患者，同樣取得了較為安全和有效的效果[29]。盡管與無創(chuàng)通氣相比還有一定的差距，但考慮到HFNC在舒適度及依從性上的優(yōu)勢，且HFNC操作更加簡單，降低了護理難度，在滿足患者通氣氧合需求的前提下，HFNC不失為一種更好的選擇。但是對于重度低氧性呼吸衰竭的患者，HFNC是否會導(dǎo)致氣管插管及氣管切開延遲尚存在爭議[11]。孫波等[30]也提出更長時間的HFNC可以提高臨床效果，但其改善患者癥狀的同時，也可能掩蓋其內(nèi)在的病情變化，導(dǎo)致再插管延遲，增加死亡率。

綜上所述，HFNC是一項簡便易行的氧療措施，相對于普通的面罩吸氧而言，HFNC能輸送穩(wěn)定的高流量氧氣，有效控制氧濃度，能有效迅速糾正缺氧，改善通氣。而且其操作簡便，減少患者痛苦，患者接受度高。在普通病房亦可實施，患者不用轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護室，方便家屬陪同;也有利于患者穩(wěn)定情緒，提高配合度;減輕經(jīng)濟負擔(dān)，值得在臨床推廣實施。但是在實施時也需要臨床醫(yī)師和護士更密切地進行病情觀察和仔細判斷，具體的適應(yīng)人群和再干預(yù)時機，也需要進一步研究。

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（收稿日期：2020-04-20）