超聲檢查喙肱韌帶及盂肱關(guān)節(jié)囊厚度對凍結(jié)肩的診斷價值

漆家高 郭道寧 鄒曉攀

【摘 要】目的：探討高頻超聲檢查喙肱韌帶（CHL）及盂肱關(guān)節(jié)囊（GJC）厚度對凍結(jié)肩的診斷價值。方法：選取臨床確診的70例單側(cè)凍結(jié)肩患者，測量所有病例雙肩CHL及GJC厚度，并對測量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：凍結(jié)肩患者患側(cè)肩CHL、GJC厚度大于健側(cè)肩（P均<0.05）;患側(cè)肩為優(yōu)勢肩者與患側(cè)肩為非優(yōu)勢者CHL、GJC厚度比較無顯著差異（P均>0.05）;健側(cè)肩為優(yōu)勢肩者與健側(cè)肩為非優(yōu)勢者CHL、GJC厚度比較也無顯著差異（P均>0.05）。結(jié)論：高頻超聲檢查測量CHL、GJC厚度對診斷凍結(jié)肩具有重要臨床價值。

【關(guān)鍵詞】超聲檢查;凍結(jié)肩;喙肱韌帶;盂肱關(guān)節(jié)囊

[Abstract] Objective：To evaluate the value of high frequency ultrasound in the diagnosis of frozen shoulder by measuring the thickness of coracohumeral ligament（CHL） and Glenohumeral joint capsule（GJC）. Methods：The thickness of Chl and GJC were measured in 70 patients with unilateral frozen shoulder， and the results were statistically analyzed. Results：The thickness of Chl and GJC on the affected side of patients with frozen shoulder was greater than that of healthy shoulder （all P < 0.05）; there was no significant difference in CHL and GJC thickness between patients with dominant shoulder and non dominant shoulder （all P > 0.05）; there was no significant difference in CHL and GJC thickness between patients with dominant shoulder and non dominant shoulder （all P > 0.05）.Conclusion：The thickness of CHL and GJC measured by high frequency ultrasound is of great clinical value in the diagnosis of frozen shoulder.

[Key words] Ultrasonography;Frozen shoulder;Coracohumeral ligament;Glenohumeral joint capsule

【中圖分類號】R7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）12--01

凍結(jié)肩屬于肩周炎的一種亞型，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能受限，疼痛以夜間明顯，受限方向外旋大于外展大于內(nèi)旋。凍結(jié)肩系臨床常見的肩痛性疾病，患病率為2%～5%，好發(fā)于50～60歲的中老年人群，女性多于男性，以單側(cè)患病居多。其臨床診斷較為困難，就診科室較多，醫(yī)生容易將其誤診為其他肩痛性疾病。近年來，超聲對多數(shù)肩痛性疾病的診斷水平有了大幅提高，但有關(guān)超聲在凍肩診斷中的應(yīng)用仍較少見。我們曾對比分析凍結(jié)肩與健康志愿者，研究發(fā)現(xiàn)GJC及CHL厚度的增加對凍結(jié)肩診斷的診斷價值更大[1]，但不少研究者[2]認(rèn)為采用患肩和健肩對比分析，其一般資料更具有對等性，研究結(jié)果更有價值，因此本研究擬通過超聲檢查測量并比較分析凍結(jié)肩患者患側(cè)與健側(cè)喙肱韌帶（coracohumeral ligament，CHL）、盂肱關(guān)節(jié)囊（Glenohumeral joint capsule，GJC）厚度的差異，進(jìn)一步探討超聲在凍結(jié)肩診斷中的價值。

資料與方法

一、研究對象

選取我院2017年7月至2019年1月經(jīng)臨床診斷的單側(cè)凍結(jié)肩患者70例作為研究對象，其中男28例，女42例，患側(cè)肩為優(yōu)勢肩者32例，為非優(yōu)勢肩者38例，年齡39～68（53.9±8.1）歲，病程3～12個月，平均7.9個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，以夜間痛明顯，主動及被動活動受限，內(nèi)、外旋均<30°，被動受限大于30°;②病因不明;③正常的X線表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身性關(guān)節(jié)炎，肩關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性炎及腫瘤等;②肩關(guān)節(jié)手術(shù)、外傷等;③肩袖損傷、盂唇損傷、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩峰下撞擊等;④全身或局部神經(jīng)系統(tǒng)疾病;⑤在過去的一個月內(nèi)進(jìn)行類固醇注射或擴(kuò)張性關(guān)節(jié)造影者。所有超聲檢查均由同一高年資肌骨超聲醫(yī)師完成。

二、儀器與方法

采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率9～15MHz。首先根據(jù)歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會推薦方法作肩關(guān)節(jié)常規(guī)檢查：依次掃查肱二頭肌長頭及腱鞘、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱等肩袖結(jié)構(gòu)及其周圍的滑囊液。CHL厚度測量方法：坐位，肩關(guān)節(jié)中立位，前臂自然伸直，探頭橫置于喙突外側(cè)，略向后下方傾斜，清晰顯示CHL并測量其最大厚度2次取平均值[2]。GJC厚度測量方法：仰臥或坐位，肩關(guān)節(jié)盡量外展，上臂伸直，探頭置于腋下橫切肱骨頭，清晰顯示肱骨頭淺方的下方關(guān)節(jié)囊并測量其厚度，測量兩次取，平均值[3]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行分析。計數(shù)資料以n（%）表示，用檢驗分析;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，用t檢驗分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

凍結(jié)肩組患側(cè)肩CHL、GJC均明顯增厚，平均厚度分別為（2.57±0.51）mm、（3.53±0.88）mm，健側(cè)肩CHL、GJC平均厚度（1.57±0.40）mm、（1.99±0.61）mm，比較凍結(jié)肩組患側(cè)肩與健側(cè)肩CHL、GJC厚度有顯著統(tǒng)計意義（t=-16.558、-18.870，P均=0.000）。患側(cè)肩為優(yōu)勢肩者CHL、GJC平均厚度分別（2.61±0.49）mm、（3.58±0.90）mm，患側(cè)肩為非優(yōu)勢肩者CHL、GJC平均厚度分別（2.53±0.53）mm、（3.49±0.85）mm，兩組間無明顯差異（t=-1.158、-1.432，P=0.205、0.147）。健側(cè)肩為優(yōu)勢肩者CHL、GJC平均厚度分別（1.59±0.0.38）mm、（2.09±0.55）mm，患側(cè)肩為非優(yōu)勢肩者CHL、GJC平均厚度分別（1.53±0.43）mm、（1.94±0.67）mm，兩組間無明顯差異（t=-1.86、-2.313，P=0.122、0.107）。

討 論

凍結(jié)肩系自限性疾病，其自然病程約1～3年。Vastamaki等在對凍結(jié)肩患者長達(dá)2～27年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)94%的未經(jīng)治療的原發(fā)性凍結(jié)肩患者最終恢復(fù)到了正常的運動功能。但并不是所有凍結(jié)肩患者都會出現(xiàn)良性轉(zhuǎn)歸，Shaffer等對68例凍結(jié)肩患者進(jìn)行了長達(dá)7年隨訪，最終只有大約1/2的患者達(dá)到完全緩解，肩部疼痛和僵硬并未得到緩解，1/3的患者肩關(guān)節(jié)沒有恢復(fù)正常的活動范圍。因此，對凍結(jié)肩患者準(zhǔn)確及時的診斷以指導(dǎo)合理的、早起的治療是有必要的。

臨床上大多主要是依靠癥狀及體征對凍結(jié)肩作出診斷，顯然容易與肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肩峰撞擊綜合征等其他肩關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙性疾病混淆。在目前的各項影像檢查技術(shù)中，關(guān)節(jié)鏡被認(rèn)為是診斷凍結(jié)肩的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是一種侵入性手術(shù)，不可能作為凍結(jié)肩患者常規(guī)檢查;MRI及核磁共振關(guān)節(jié)腔造影（MRA）顯示的凍結(jié)肩征象與關(guān)節(jié)鏡檢查有很好的相關(guān)性，但其成本高、價格昂貴、耗時長、體內(nèi)有金屬植入物者無法使用，臨床應(yīng)用也有限。

近年啦，超聲已被證明是肩關(guān)節(jié)疾病一種成功的影像檢查技術(shù)，具有分辨率高、實時成像、簡便快速、價格低廉等諸多優(yōu)點，并且可以動態(tài)觀察肩關(guān)節(jié)活動時周圍結(jié)構(gòu)的變化。但有關(guān)超聲在凍結(jié)肩診斷中的應(yīng)用的報道并不多。Tandon等[3]以30例肩痛者和30例無癥狀者作對照，研究了30例凍結(jié)肩患者的超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者CHL增厚（P均<0.05）。成雪睛[4]等以臨床診斷的凍結(jié)肩為標(biāo)準(zhǔn)，與對側(cè)肩、肩袖撕裂患者、無癥狀者對比，發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者盂肱關(guān)節(jié)下關(guān)節(jié)囊明顯增厚（P均<0.05），平均厚度（3.6±0.9）mm。Park等以臨床診斷的凍結(jié)肩為標(biāo)準(zhǔn)與對側(cè)肩比較分析發(fā)現(xiàn)盂肱下韌帶增厚，平均（5.4±1.0 ）mm，與凍結(jié)肩具有顯著相關(guān)性。Lee等研究發(fā)現(xiàn)肩袖間隙低回聲并血管化增多的軟組織是凍結(jié)肩早期診斷的好方法，敏感度和特異度分別為87%和100%。

組織學(xué)研究已經(jīng)證實盂肱關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶組織的慢性炎癥及纖維化是凍結(jié)肩主要的病理改變。病程早期主要病理改變?yōu)橛垭抨P(guān)節(jié)囊下滑膜炎，中期主要病理改變盂肱關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶組織纖維化，關(guān)節(jié)囊及周圍增韌帶厚攣縮、關(guān)節(jié)腔容積減小。關(guān)節(jié)周圍韌帶以限制肩關(guān)節(jié)外展和外旋為主要功能的盂肱下韌帶和CHL增厚攣縮最為明顯，且盂肱下韌帶與GJC下囊有部分融合，這是凍結(jié)肩功能障礙主要表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、外旋受限的主因，故本研究選擇觀察CHL、GJC厚度進(jìn)行探討，對比凍結(jié)肩患者雙肩CHL、GJC厚度，發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩較健側(cè)肩均明顯增厚（P均<0.001），與文獻(xiàn)報道[3＼4]研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證明了CHL、GJC增厚對凍結(jié)肩的診斷價值。但本研究中患肩平均厚度（2.57±0.51）mm，而與Tandon等[3]報道的患肩平均厚度（1.2±0.35）mm相差明顯，分析原因考慮認(rèn)為：其納入研究的對象偏少;其選擇前臂外旋時測量CHL，本研究旋轉(zhuǎn)前臂處于自然狀態(tài)下測量CHL;研究對象不同，分別來源于不同國家和地區(qū);選擇病例時的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同;可能與選擇測量的位置不同有關(guān)，因為CHL從起點到止點的厚度是逐漸變薄的，我們選擇CHL最厚處測量，而該作者并沒有給出明確的測量位置。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩為優(yōu)勢肩者與患側(cè)肩為非優(yōu)勢者CHL、GJC厚度比較無明顯差異（P均>0.05），健側(cè)肩為優(yōu)勢肩者與健側(cè)肩為非優(yōu)勢者CHL、GJC厚度比較也無明顯差異（P均>0.05），表明凍結(jié)肩患者無論健側(cè)還是患側(cè)肩CHL、GJC厚度與肩關(guān)節(jié)活動量沒有明顯關(guān)系。

總之，CHL、GJC增厚對凍結(jié)肩具有重要的診斷價值，通過高頻超聲檢查測量CHL、GJC厚度能為凍結(jié)肩的診斷特供可靠的依據(jù)。當(dāng)然，本研究存在一定的局限性：病例的選擇未經(jīng)關(guān)節(jié)鏡及病理證實。

參考文獻(xiàn)

漆家高，范俊，鄒曉攀等.高頻超聲在原發(fā)性凍結(jié)肩診斷中的價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志.2019， 21（1）：29–32.

Park GY， Park JH， Kwon DR，et al. Do the Findings of Magnetic Resonance Imaging， Arthrography， and Ultrasonography Reflect Clinical Impairment in Patients With Idiopathic Adhesive Capsulitis of the Shoulder？[J].Arch Phys Med Rehabil. 2017，98（10）：1995-2001.

Tandon A， Dewan S， Bhatt S， et al. Sonography in diagnosis of adhesive capsulitis of the shoulder： a case–control study[J]. J Ultrasound. 2017，20（3）：227-236.

成雪睛，盧漫，王躍，等. 高頻超聲評估盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊厚度對凍結(jié)肩的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（3）：268-270.