兒童注意缺陷多動障礙的非藥物治療研究進展

朱一可 王昕 王琳 楊健

[摘要] 注意缺陷多動障礙（ADHD）是兒童時期常見的一種慢性神經發(fā)育障礙性疾病，中國有4.2%～6.5%的兒童青少年受其影響出現(xiàn)認知功能障礙，嚴重影響學習和生活。目前ADHD的治療以藥物治療為主。非藥物治療作為藥物治療的補充和有藥物禁忌證時的替代治療方案，簡單可行且遠期效果好，越來越受到重視。ADHD常用的非藥物治療方案包括心理社會治療、神經反饋、認知訓練、非侵入性腦刺激、感覺統(tǒng)合、中醫(yī)療法、飲食干預等。

[關鍵詞] 注意缺陷多動障礙;兒童;非藥物治療;認知行為療法

[中圖分類號] R725? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0028-06

Research progress of nonpharmacologic treatment for children with attention deficit hyperactivity disorder

ZHU Yike1? ?WANG Xin1? ?WANG Lin2? ?YANG Jian1

1.Department of Neurology， Children′s Hospital， Capital Institute of Pediatrics， Beijing? ?100020， China; 2.Department of Child Health， Children′s Hospital， Capital Institute of Pediatrics， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Attention deficit hyperactivity disorder （ADHD） is one of the most common chronic neurodevelopment disorder in children. From 4.2% to 6.5% of children and adolescents in China suffer from cognitive dysfunction due to ADHD， which may affects their quality of life seriously. At present， medication is the main treatment for ADHD. Non-pharmacological treatment， as a supplement to medical treatment and an alternative treatment when there are drug contraindications， is simple， feasible and has a good long-term effect， which is receiving more and more attention. Non-pharmacological treatment for ADHD including that psychosocial treatment， neurofeedback， cognitive training， noninvasive brain stimulation technique， sensory integration， traditional Chinese medicine， dietary intervention， etc.

[Key words] Attention deficit hyperactivity disorder; Children; Nonpharmacologic treatment; Cognitive behavioral therapy

注意缺陷多動障礙（ADHD）是一種兒童時期常見的，以注意力不集中、多動、沖動為主要表現(xiàn)的慢性神經發(fā)育障礙性疾病。我國兒童青少年ADHD的患病率為4.2%～6.5%[1]，其中30%～50%患兒的癥狀甚至可持續(xù)至成年。ADHD的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與遺傳、環(huán)境、大腦發(fā)育異常和社會心理等因素有關。ADHD的核心癥狀、認知功能障礙和共患病給患兒的學習和生活帶來諸多問題，造成家庭和社會的沉重負擔。因此，給予ADHD患兒系統(tǒng)和規(guī)范的治療至關重要。

ADHD的治療分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療是目前主要的治療方法，可顯著改善ADHD的核心癥狀，但部分家長由于擔憂藥物的副作用和可能的成癮風險，對其依從性較低。此外，藥物雖改善了核心癥狀，但認知功能缺陷和社會問題仍存在。非藥物治療作為藥物治療的有效補充，不僅可以改善患兒的認知功能、家庭關系以及社會問題，且副作用小易被家長接受。對于學齡前期ADHD患兒，非藥物治療被美國兒科學會AAP，加拿大兒科學會CPS，英國NICE指南推薦為早期干預手段。在學齡期ADHD患兒中，個體化的非藥物治療與藥物治療聯(lián)合是最佳的治療方案?？傊撬幬镏委熥鳛橐环N安全有效且便利的方式受到越來越多的關注和重視?，F(xiàn)就ADHD的非藥物治療進行綜述。

1 心理社會治療

1.1 認知行為療法（CBT）

CBT是一大類包括認知療法和行為療法的心理治療方法。認知療法基于認知過程影響情感和行為的理論，通過認知重構進行心理治療從而改善行為。行為療法利用條件反射和模仿學習的原理在矯正不良行為的同時強化積極行為，常用的方法有代幣法、差別強化法、隔離法等。起初，認知療法和行為療法是先后出現(xiàn)的兩個流派，后經過發(fā)展融合形成了CBT。

早期針對ADHD兒童（非青少年）嘗試的CBT方案包含大量認知療法成分，如改變自動思維，但效果不夠理想[2]。因此，目前針對ADHD的CBT多以行為療法為重點，通過培訓提高患兒計劃、組織能力和社會功能從而改善患兒行為。有研究者將一項包含認知療法的成人CBT方案在使用藥物的ADHD青少年中進行了嘗試，取得了較好療效，患兒不僅改善了癥狀，還有效緩解了焦慮抑郁情緒[3]。進而，有學者提出了針對ADHD青少年，結合了認知和行為的新CBT方案——PML方案，它以增強ADHD患兒的計劃組織能力為重點，同時改善患兒認知從而緩解癥狀。結果顯示，PML方案不僅有效緩解患兒癥狀，且父母對其滿意度高，說明青少年已有足夠的認知基礎來受益于CBT。另外，在治療中加入動機訪談可有效提高依從性，減少了病例脫落，這可能與患兒偏愛立即獎勵而不是延遲獎勵，且對獎勵和懲罰異常敏感有關[4]。

1.2 父母行為訓練

父母對ADHD缺乏正確的認識容易形成不良的教養(yǎng)方式，加重患兒癥狀且產生情緒問題。父母行為訓練（BPT）指導父母正確的認識疾病，通過示范、討論、角色扮演等方式提高對ADHD患兒的管理能力，從而減少孩子的不良行為，改善親子關系。此外，BPT還可以通過提高家長對藥物的依從性來改善療效。常用的四種BPT方案是積極養(yǎng)育項目（3P），問題行為兒童父母培訓（IY），親子互動療法（PCIT）和新森林育兒計劃（NFPP）。

對于學齡前兒童而言，BPT可以有效改善ADHD的核心癥狀，且比藥物干預效果更佳[5]。BPT還被AAP、CPS和NICE指南推薦作為學齡前ADHD患兒的首選治療方案。而對于學齡期兒童和青少年，基于父母的評估顯示BPT可以改善ADHD的核心癥狀，但基于盲法的評估卻顯示核心癥狀改善不明顯，這可能與學齡期患兒自主意識增強，易產生叛逆有關[5-6]。

NFPP是一項在家中進行，針對學齡前ADHD兒童的BPT方案。該方案將父母培訓和患兒行為訓練相結合，通過親子間的游戲來提高患兒的自我調節(jié)能力和父母的行為管理能力。BPT的訓練方案均由國外學者設計，存在文化背景和價值觀的差異。有學者對NFPP在中國的適用性進行了研究，結果顯示，中國父母對BPT接受度高，認為BPT一定程度上改善了患兒癥狀，但其干預強度低，不足以滿足孩子在學校的需求[7]。此外，在線BPT和面對面BPT兩者效果基本相同，且在線BPT可以提高父母的依從性，這可能是未來的發(fā)展方向。

1.3 家庭治療

家庭環(huán)境與ADHD的發(fā)生、發(fā)展密切相關，不良的家庭環(huán)境會加重患兒癥狀，惡化家庭關系，形成惡性循環(huán)。家庭治療針對家庭中存在的問題，以家庭為整體，有針對性地對家庭進行介入、評估、打破然后重構。多家庭治療（MFT）和結構式家庭治療（SFT）是兩種針對ADHD家庭的常用方案。

MFT將多個ADHD家庭聚集在一起，在治療師的指導下觀察其他家庭的相處模式，分享交流經驗。一項在香港進行的MFT研究顯示，雖然MFT對親子關系和父母壓力的改善很小，但使父母對ADHD有了正確的認知，提高了對孩子的管理能力[8]。MFT關注的是家庭內部溝通模式和系統(tǒng)平衡，因此需要專業(yè)的治療師和家庭成員積極主動的參與。SFT方案結構性強，方案中包括與每一位家庭成員進行面談，通過循環(huán)提問、角色扮演等方式指導優(yōu)化家庭成員之間的互動，改善家庭環(huán)境。SFT不僅可以改善ADHD患兒的行為問題，而且可改善執(zhí)行功能和親子關系[9]。

1.4 社會技能培訓

ADHD患兒在社會交往中由于不遵守規(guī)則，情緒控制不良，不能正確地識別和反饋外界信息等易導致同伴關系差。社會技能培訓（SST）通過角色扮演、游戲及家庭作業(yè)等方式，教導ADHD患兒改善交流方式、控制和識別情緒，從而改善同伴關系及提高社交技能。

然而，目前對SST的療效存在爭議。部分研究表明，父母和同伴參與的SST不僅可以短期內改善ADHD兒童的社交技能，還能改善其長期社會功能[10]。但CPS指南和最新的循證醫(yī)學證據均表示目前還無法得出SST對ADHD兒童是否有益的結論[11]。

1.5 心理教育治療

心理教育治療為ADHD的患者和家庭提供ADHD的知識信息，幫助他們正確的認識疾病并以積極的態(tài)度配合治療，這對治療方案的成功實施和提高患者治療的依從性至關重要。一項RCT研究結果顯示，心理教育治療組不僅改善了ADHD患兒的癥狀，還改善了親社會行為[12]。CPS指南也提及在治療前為ADHD的患兒及其家屬提供心理教育有利于后期的治療。

2 神經反饋（NF）

NF是一種對大腦活動進行操作性調節(jié)的技術，它將生物指標轉變成直觀的視覺或聽覺信息，讓患者通過訓練有意識地改變心理和行為從而改善生物指標和臨床癥狀。NF的種類很多，如腦電（EEG）-NF，近紅外（NIRS）-NF和功能磁共振成像（fMRI）-NF。由于篇幅限制，本文主要介紹EEG-NF和NIRS-NF。

有關EEG-NF的臨床研究和應用報道較多，其原理是通過EEG的實時反饋來訓練患者強化或抑制某一段腦電波，從而改善ADHD的癥狀和認知功能。常用的方案有三種，即感覺運動節(jié)律方案（SMR）、θ/β腦電比方案（TBR）和慢皮層電位方案（SCP）。薈萃分析證明EEG-NF治療ADHD是“有效且特異的”，對注意力不集中和沖動達到較大的效應值，對多動有中等效應值，且癥狀的改善可以持續(xù)6個月[13]。

對EEG-NF和藥物治療兒童ADHD有效性的比較還存在爭議。父母的評價顯示EEG-NF可以改善ADHD癥狀且與哌甲酯（MPH）療效相當，而老師認為MPH的療效優(yōu)于EEG-NF[14]。也有研究顯示，無論是父母還是老師都認為MPH的療效均優(yōu)于NF[15]。結果差異的原因，一種可能是父母對EEG-NF的知情和期望影響了判斷，但也可能與學校中老師對兒童行為要求更高有關。另外，NF方案的選擇和藥物的滴定也可能影響結果。針對不同部位的NF效果不同，在Fp1的EEG-NF以改善多動和沖動為主，而在Cz的EEG-NF對注意力改善更大[16]，對不同的患兒采用同樣的方案可能會低估其作用。同時，精確的藥物滴定可以提高藥物的療效。

推拿按摩通過對患者身體穴位或經絡進行手法操作從而疏通經絡，促進氣血流通，調理陰陽平衡達到治療效果。治療原理可能與刺激壓力受體后增強了迷走神經活動并降低皮質醇水平有關[31]。有薈萃分析表明，按摩與藥物聯(lián)合或單獨使用均可改善ADHD癥狀，且其副作用少于藥物[32]。

7 飲食調節(jié)

ADHD受基因與環(huán)境相互作用的影響，飲食也是其中一個因素。目前，常用的飲食調節(jié)療法包括消除人工食用色素（AFC），補充多不飽和脂肪酸（PUFA）和限制飲食（FFD）。研究發(fā)現(xiàn)，飲食中的人工色素和防腐劑會增加兒童患ADHD的風險[33]。但英國NICE指南不建議將AFC作為ADHD兒童和青少年普遍使用的治療方法，消除AFC可能主要對AFC敏感的患兒有肯定效果。PUFA的缺乏可能會損害神經細胞且影響多巴胺、血清素等神經遞質的傳遞。補充PUFA對PUFA基線水平較低的患兒有小但肯定改善的作用[34]。FFD通過去除飲食中的特定食物（如雞蛋、小麥等）來減少可能影響ADHD的過敏原，這種療法主要對存在食物過敏和不耐受的患兒有效。

近期多項研究報道，ADHD患兒存在腸道菌群失調，但不同研究者報道的腸道菌群種類有差異。這種菌群失調可能導致微生物群-腸-腦軸功能紊亂，造成神經遞質水平失衡從而導致ADHD發(fā)生[35-36]。然而，目前還沒有通過腸道菌群來治療ADHD的研究。

8 小結

ADHD是一種慢性神經發(fā)育障礙性疾病，對其治療的目標不僅要改善核心癥狀，還要糾正認知功能障礙，減少共患病，提高患兒生活質量、促進社會功能恢復。非藥物治療安全有效，是學齡前ADHD患兒的首選治療;非藥物和藥物結合的個體化綜合治療是學齡期ADHD患兒的最佳方案。非藥物治療能夠在藥物治療的基礎上改善患兒的認知、行為和社會功能，還可以通過降低藥物劑量來減少藥物的副作用。非藥物治療也存在一些亟待解決的問題，如對不同類型ADHD患兒的最佳綜合治療方案、治療的機制和治療的長期有效性等還需要進一步的研究。

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（收稿日期：2020-07-10）

[基金項目] 國家重點研發(fā)計劃項目（2016YFC1306204）;首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（首發(fā)2020-1-4111）。

[作者簡介] 朱一可（1995-），女，首都兒科研究所2018級兒科學神經內科專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：神經電生理及注意缺陷多動障礙。

[通訊作者] 楊健（1960-），男，碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師;研究方向：神經電生理及兒童神經系統(tǒng)疾病。