1 554例住院抑郁障礙患者抗抑郁藥應(yīng)用分析Δ

果 偉，劉珊珊，莊紅艷#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院藥事部，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京 100088； 2.首都醫(yī)科大學(xué)，人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069)

抑郁障礙是常見的心境障礙，以持久顯著的心境低落為主要特征，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致死率高及疾病負(fù)擔(dān)重等特點[1]。抑郁障礙嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)和生活，給個人、家庭及社會帶來了巨大危害[2]。研究結(jié)果顯示，抑郁癥患者急性期治療后，48.8%的患者仍有殘留癥狀，如精力不足、興趣減退和睡眠不深等[3]?！吨袊钟粽系K防治指南》[4]建議抑郁癥患者開展全病程治療，以提高臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。抗抑郁藥是首選治療手段，可有效改善患者的抑郁心境及伴隨癥狀。各國的抑郁癥防治指南均推薦單一用藥原則[5-8]。指南中A級推薦的抗抑郁藥包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)和選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI)等[9]。抗抑郁藥在臨床應(yīng)用中，劑量通常從小劑量開始，逐漸遞增，盡可能采用最小有效量，減少不良反應(yīng)，提高患者服藥依從性[10]。系統(tǒng)研究抗抑郁藥的使用特點可為臨床經(jīng)驗性用藥提供借鑒，具有重要的意義。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院(以下簡稱“我院”)住院抑郁障礙患者抗抑郁藥臨床應(yīng)用特點，為臨床安全、有效使用抗抑郁藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2019年我院收治的住院患者；符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》《國際疾病分類第10版(ICD-10)》中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及伴有精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙者。共收集1 762例患者，去除聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥的患者208例，共納入1 554例患者作為研究對象；年齡15～70歲，平均(48.97±10.77)歲；其中，男性546例，女性1 008例。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，抽取患者住院病歷，對人口學(xué)資料及臨床用藥資料進(jìn)行統(tǒng)計，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、住院治療藥物及聯(lián)合用藥情況等。根據(jù)患者年齡，將≤45、>45歲分別歸為青少年、中老年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同年齡患者抗抑郁藥使用情況

出院時單一用藥患者服用的抗抑郁藥包括20種。青少年患者抗抑郁藥醫(yī)囑用藥頻率排序居前5位的藥品依次為鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭、鹽酸文拉法辛、馬來酸氟伏沙明和鹽酸度洛西汀，中老年患者為鹽酸舍曲林、艾司西酞普蘭、鹽酸度洛西汀、鹽酸文拉法辛和鹽酸帕羅西汀；青少年患者使用鹽酸舍曲林、馬來酸氟伏沙明和鹽酸安非他酮的頻率顯著高于中老年患者，使用米氮平、鹽酸度洛西汀、鹽酸帕羅西汀、阿戈美拉汀和鹽酸米安色林的頻率顯著低于中老年患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),見表1。

2.2 單一抗抑郁藥使用情況

1 554例患者均為使用單一抗抑郁藥的患者，除22例患者使用三環(huán)類抗抑郁藥(鹽酸馬普替林5例，鹽酸阿米替林2例，鹽酸米安色林3例，鹽酸氯米帕明12例)外，其余患者均使用新型抗抑郁藥。使用頻率排序居前5位的抗抑郁藥分別為鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭、鹽酸文拉法辛、鹽酸度洛西汀和鹽酸帕羅西??；從年齡看，青少年患者使用頻率排序居前5位的抗抑郁藥依次為鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭、鹽酸文拉法辛、馬來酸氟伏沙明和鹽酸度洛西汀，中老年患者為鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭、鹽酸度洛西汀、鹽酸文拉法辛和鹽酸帕羅西汀，見表2。

表1 不同年齡患者抗抑郁藥使用情況[例(%)]Tab 1 Application of antidepressant drugs in different age groups[cases(%)]

表2 單一抗抑郁藥使用種類及頻率[例(%)]Tab 2 Categories and frequencies of single antidepressant drugs[cases(%)]

2.3 不同年齡、性別患者單一抗抑郁藥劑量比較

使用頻率排序居前5位的抗抑郁藥中，青少年患者使用鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭的劑量顯著低于中老年患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表3；男性患者使用鹽酸度洛西汀的劑量顯著高于女性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 不同年齡患者單一抗抑郁藥劑量比較Tab 3 Comparison of doses of single antidepressant drugs in patients with different

表4 不同性別患者單一抗抑郁藥劑量比較Tab 4 Comparison of doses of single antidepressant drugs in patients with different

3 討論

3.1 不同年齡患者抗抑郁藥使用情況

從不同年齡患者抗抑郁藥的使用情況可知，住院患者所用的抗抑郁藥絕大多數(shù)為新型抗抑郁藥，且以單一用藥為主，與目前臨床抑郁障礙治療總體原則相符合[5]?？挂钟羲帒?yīng)盡可能單一使用，對難治性抑郁癥可采取聯(lián)合用藥以起到增效的作用。與傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥及單胺氧化酶抑制劑類抗抑郁藥相比，SSRI和SNRI類等新型抗抑郁藥因安全性和耐受性較好，成為指南中A級推薦的藥物[4]。

從醫(yī)囑用藥頻率可知，青少年和中老年抑郁障礙患者使用頻次較高的抗抑郁藥均包括鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭、鹽酸文拉法辛和鹽酸度洛西汀。此外，青少年患者使用頻率較高的藥物還包括馬來酸氟伏沙明，中老年患者使用頻率較高的藥物還包括鹽酸帕羅西汀。各種新型抗抑郁藥自身作用特點不同、臨床療效及患者不良反應(yīng)存在差異，不同年齡人群抗抑郁藥的選擇具有一定傾向性。鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明和鹽酸帕羅西汀均屬于SSRI類藥物，該類藥物與傳統(tǒng)抗抑郁藥相比，抗膽堿能和鎮(zhèn)靜作用較輕，且可改善患者的認(rèn)知功能。鹽酸文拉法辛和鹽酸度洛西汀屬于SNRI類藥物，其治療抑郁癥的療效與SSRI相當(dāng)。SSRI和SNRI均是目前臨床抑郁癥的一線治療藥物[11]。

鹽酸舍曲林具有良好的臨床療效，可用于各種抑郁癥的治療，安全性較高[12]。在SSRI類抗抑郁藥中，鹽酸舍曲林是經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)證最多的抗抑郁藥。鹽酸舍曲林具有一定的改善神經(jīng)遞質(zhì)的作用，在青少年抑郁障礙的治療領(lǐng)域具有較好的臨床應(yīng)用驗證。鹽酸舍曲林輕度抑制肝微粒體酶CYP3A4，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時相對安全[13-14]。王權(quán)鳴、劉永軍[15]對草酸艾司西酞普蘭治療兒童青少年抑郁癥開展了Meta分析，結(jié)果顯示，草酸艾司西酞普蘭治療兒童青少年抑郁癥的有效率顯著高于安慰劑，表明草酸艾司西酞普蘭治療兒童青少年患者抑郁障礙的療效優(yōu)于安慰劑，且不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)。鹽酸文拉法辛具有去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制雙重作用，在臨床上可較好地發(fā)揮抗抑郁作用，應(yīng)用較為廣泛[16]。鹽酸度洛西汀的抗抑郁作用與三環(huán)類抗抑郁藥鹽酸阿米替林相當(dāng)，且對患者心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響較小。王娜、肖旻[17]的研究結(jié)果表明，鹽酸度洛西汀聯(lián)合精神科治療對青少年抑郁障礙患者具有良好的臨床療效，可顯著改善患者的臨床癥狀。馬來酸氟伏沙明是唯一具有單環(huán)結(jié)構(gòu)的SSRI類抗抑郁藥，對多巴胺和去甲腎上腺素?zé)o明顯作用，尤其適用于伴有焦慮和失眠的抑郁障礙患者[18]。與傳統(tǒng)抗抑郁藥相比，馬來酸氟伏沙明的心血管風(fēng)險小，且無明顯的抗膽堿作用[19]。

段天云等[20]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸舍曲林和鹽酸帕羅西汀治療老年腦卒中后抑郁患者的臨床療效顯著，鹽酸舍曲林在改善生活質(zhì)量方面更優(yōu)且具有更好的安全性。草酸艾司西酞普蘭除可改善抑郁癥狀外，還可改善患者認(rèn)知水平，提高血清硫化脫氫表雄酮水平，適用于老年抑郁患者[21]。目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)老年患者與年輕患者使用鹽酸文拉法辛的療效及不良反應(yīng)方面的差異，鹽酸文拉法辛對老年抑郁癥患者安全有效[22]。覃彬等[23]對鹽酸度洛西汀改善老年抑郁障礙的療效進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明，鹽酸度洛西汀可改善老年抑郁癥患者的臨床治愈率，降低抑郁評分。鹽酸帕羅西汀對于治療老年潰瘍性結(jié)腸炎、老年非糜爛性胃食管反流病等疾病伴發(fā)抑郁癥者的效果良好[24]。

3.2 不同年齡、性別患者使用抗抑郁藥的劑量

目前，對于不同年齡患者使用鹽酸舍曲林和草酸艾司西酞普蘭的劑量差異尚無相關(guān)研究，但青少年患者使用鹽酸舍曲林和草酸艾司西酞普蘭的劑量低于中老年患者，因此，臨床醫(yī)師在選用鹽酸舍曲林和草酸艾司西酞普蘭治療抑郁障礙時，需要考慮年齡的因素，兒童青少年傾向于使用更低劑量。王晶晶等[25]研究了鹽酸度洛西汀的血藥濃度影響因素，結(jié)果顯示，服藥日劑量可影響鹽酸度洛西汀血藥濃度水平，而性別對血藥濃度無影響。王丹陽、殷雪婧[26]的研究表明，服用較高劑量鹽酸度洛西汀患者的血藥濃度更高，即用藥劑量大，則血藥濃度更高。另據(jù)報道，與不聯(lián)合應(yīng)用非典型抗精神病藥相比，鹽酸度洛西汀與非典型抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用時，鹽酸度洛西汀的血藥濃度更低[27]?？赡苁锹?lián)合用藥影響了鹽酸度洛西汀的代謝。此外，吸煙可改變鹽酸度洛西汀的藥動學(xué)，使鹽酸度洛西汀代謝加速，從而使鹽酸度洛西汀的血藥濃度降低[28]。本研究中，男性患者使用鹽酸度洛西汀的劑量顯著高于女性患者，可能主要與男性患者中有吸煙行為者占比較高有關(guān)，而吸煙者需要服用更高劑量的鹽酸度洛西汀以達(dá)到治療濃度，因此，男性患者服用鹽酸度洛西汀的總體劑量較高。此外，男性患者臨床癥狀嚴(yán)重程度以及聯(lián)合應(yīng)用非典型抗精神病藥的情況不同，也可能導(dǎo)致其使用鹽酸度洛西汀的劑量普遍偏大。

綜上所述，以鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭等為代表的SSRI類以及鹽酸文拉法辛為代表的SNRI類新型抗抑郁藥廣泛用于兒童青少年及中老年抑郁障礙患者。從用藥劑量上看，鹽酸舍曲林和草酸艾司西酞普蘭用于青少年患者的劑量普遍低于中老年患者，鹽酸度洛西汀用于男性患者的劑量高于女性患者。臨床治療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的年齡、臨床癥狀合理選用抗抑郁藥，并注意聯(lián)合應(yīng)用其他精神科藥物時抗抑郁藥的臨床治療效果，根據(jù)療效及不良反應(yīng)情況及時調(diào)整抗抑郁藥，促進(jìn)臨床個體化合理用藥。