肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松對肩袖損傷患者療效的影響

謝文征，黃建軍，莊培峰

(1.寧德市醫(yī)院超聲科，福建 寧德 352100； 2.寧德市醫(yī)院骨科，福建 寧德352100； 3.寧德市醫(yī)院骨二科，福建 寧德 352100)

肩袖損傷是目前臨床常見的肩關(guān)節(jié)疾病，受肩關(guān)節(jié)退行性病變、運動損傷等因素的影響，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯升高的態(tài)勢[1]。由于肩袖損傷多發(fā)生于40歲以上人群，在臨床中以肩部疼痛、活動受限為主要癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者正常工作生活，生活質(zhì)量急劇降低，故予以行之有效的治療尤為重要[2]。沖擊波治療以及手術(shù)是以往臨床采用的主流方案，但不可避免的會給患者機(jī)體帶來損傷，影響其術(shù)后康復(fù)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，肌骨超聲在臨床診療中的應(yīng)用價值日漸凸顯，不僅降低了操作風(fēng)險，還通過更為精確的注射大幅提高了臨床療效[3]。復(fù)方倍他米松為骨科常用治療藥物，但尚未有用于治療肩袖損傷的報道。故本研究圍繞肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松對肩袖損傷患者療效的影響展開探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意后進(jìn)行本研究。樣本量計算公式：n=Z2*[P*(1-P)]/E2，其中n為樣本量、Z為統(tǒng)計值，置信度95%時Z=1.96、置信度90%時Z=1.64，E為誤差值、P為概率值，得出單組結(jié)果為60例，為避免脫落額外選取15例，故單組選擇75例。選取2017年6月至2019年6月寧德市醫(yī)院收治的肩袖損傷患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《AAOS肩袖損傷的臨床指南(2010年)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①具有明確的肩部創(chuàng)傷史及臨床癥狀和體征，②病程時間長者大結(jié)節(jié)頂部形成骨刺，③肱骨頭與肩峰間距<5 mm，④肩關(guān)節(jié)造影提示關(guān)節(jié)腔與劍鋒下滑囊相通；(2)以肩袖未完全撕裂且以岡上肌損傷(非巨大撕裂)為主；(3)研究開始前12周未接受過其他治療；(4)存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證或恐懼該治療方案者；(5)肩袖損傷患者和(或)家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全肩袖撕裂的肩袖損傷者；(2)凍結(jié)肩或者是合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；(3)正處于妊娠狀態(tài)或者是近期具有生育意向者；(4)存在肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松治療禁忌證者；(5)合并糖尿病者。按照隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為對照組和觀察組，每組75例。對照組患者中，男性55例，女性20例；年齡27～64歲，平均(40.20±1.38)歲；病程6～17周，平均(11.25±1.25)周。觀察組患者中，男性52例，女性23例；年齡26～62歲，平均(40.27±1.42)歲；病程7～17周，平均(11.30±1.20)周。兩組患者的一般資料相似，符合隨機(jī)分組以及對比所需。

1.2 方法

(1)對照組患者采用沖擊波治療，儀器設(shè)備為瑞士EMS公司生產(chǎn)的DolorClast Classic體外沖擊波治療儀。準(zhǔn)確定位肩袖損傷處，仔細(xì)清潔和消毒后于此涂抹耦合劑，沖擊頭對準(zhǔn)肩袖部并緩慢推動，尋找到敏感壓痛點(≤2個)后實施沖擊波治療，每個敏感壓痛點沖擊治療1 000～1 500次，每5 d治療1次，連續(xù)治療6次。(2)觀察組患者在沖擊波治療基礎(chǔ)上加用肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松注射液[規(guī)格：1 ml∶二丙酸倍他米松(以倍他米松計)5 mg與倍他米松磷酸鈉(以倍他米松計)2 mg]治療。肌骨超聲為美國索諾聲公司生產(chǎn)的M-Turbo全數(shù)字便攜彩色超聲診斷儀，線陣探頭頻率13～16 MHz。叮囑患者取岡上肌探查體位后由醫(yī)師手持探頭仔細(xì)探查患者肩袖部位，準(zhǔn)確定位病變處后常規(guī)消毒，在超聲引導(dǎo)下刺入穿刺針，若滑囊處存在積液則利用5 ml注射器抽吸干凈，之后將復(fù)方倍他米松1 ml+注射用水2 ml形成的混合溶液勻速注入，抽出穿刺針后以無菌敷料覆蓋穿刺孔。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。(2)1991年改良版加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(University of California, Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)評分：利用UCLA肩關(guān)節(jié)評分量表測定，滿分35分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[5]。(3)肩關(guān)節(jié)活動度：包括前屈、后伸、外展及內(nèi)收，于骨科由醫(yī)師利用量角器測量所得。(4)疼痛評分：利用視覺模擬評分法測定，滿分10分，數(shù)值越高表示痛感越強(qiáng)烈[6]。(5)生活質(zhì)量評分：利用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表測定，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高[7]。(6)血清指標(biāo)：包括白細(xì)胞介素(IL)1、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及P物質(zhì)，采集空腹靜脈血3 ml后以3 500 r/min離心10 min，收集血清后利用上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)的檢測試劑盒測定，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附測定法。UCLA評分、肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛評分、生活質(zhì)量評分及血清指標(biāo)于治療前、治療30 d后分別測定。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)UCLA評分測定結(jié)果，優(yōu)良率判定標(biāo)準(zhǔn)如下：≥34分為優(yōu)，28～33分為良，≤27分為差[8]。優(yōu)良率=(優(yōu)病例數(shù)+良病例數(shù))/總病例數(shù)×100%，于治療30 d后統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的優(yōu)良率為93.33%(70/75)，明顯高于對照組的80.00%(60/75)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后UCLA評分、疼痛評分和生活質(zhì)量評分比較

與治療前比較,兩組患者治療后UCLA評分、生活質(zhì)量評分明顯升高，疼痛評分明顯降低；且觀察組患者UCLA評分、生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

治療后，兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度(前屈、后伸、外展及內(nèi)收)均較治療前明顯提高，且觀察組患者明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后血清指標(biāo)水平比較

與治療前相比，兩組患者治療后IL-1、IL-6、TNF-α及P物質(zhì)水平均明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療前后UCLA評分、疼痛評分和生活質(zhì)量評分比較分)Tab 2 Comparison of UCLA score and quality of life score between two groups before and after treatment scores)

表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較Tab 3 Comparison of range of motion of shoulder joints between two groups before and after treatment °)

表4 兩組患者治療前后血清指標(biāo)水平比較Tab 4 Comparison of serum indicators between two groups before and after treatment

3 討論

人體的肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌所構(gòu)成，在維持肩關(guān)節(jié)功能方面發(fā)揮出了至關(guān)重要的作用[9]。然而，肩袖缺乏血管區(qū)覆蓋，加之隨著年齡的增加，肩袖肌腱組織退化發(fā)生，使得肩袖在外界暴力作用時極其容易發(fā)生損傷[10]。疼痛、功能障礙為肩袖損傷的主要癥狀表現(xiàn)，在神經(jīng)及肌肉組織損傷下將會誘發(fā)炎癥反應(yīng)并源源不斷地釋放出IL-1、IL-6及TNF-α等物質(zhì)，其水平與炎癥反應(yīng)強(qiáng)度密切相關(guān)。P物質(zhì)為廣泛分布于細(xì)神經(jīng)纖維內(nèi)的神經(jīng)肽，在神經(jīng)組織受到不良刺激后就會被中樞神經(jīng)以及外周神經(jīng)末梢釋放出來，與神經(jīng)激肽受體結(jié)合后參與痛覺信號的傳遞。但并非所有肩袖損傷患者均需要手術(shù)治療，對于挫傷以及不完全斷裂的患者，非手術(shù)治療同樣能夠取得理想的療效[11]。針對病情并非十分嚴(yán)重的肩袖損傷患者，臨床以往以沖擊波治療為主，借助沖擊波的勻速沖擊誘導(dǎo)病變部位產(chǎn)生微創(chuàng)傷，在炎癥刺激下啟動機(jī)體應(yīng)答系統(tǒng)，通過固有的愈合反應(yīng)來實現(xiàn)治療疾病的目的[12]。但由于肩袖損傷患者普遍伴有組織挫傷，沖擊波療法在改善局部疼痛方面取得的效果并非十分理想，加之沖擊治療劑量尚無權(quán)威性規(guī)范作出明確規(guī)定，使得其所取得的效果亦存在較大差異性[13]。

肌骨超聲是借助高頻超聲來準(zhǔn)確定位肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的一種診療手段，醫(yī)務(wù)人員借助肌骨超聲探查能夠獲得病灶處肌肉/肌腱、韌帶及周圍神經(jīng)等淺表軟組織結(jié)構(gòu)等信息，為制定適宜的治療方案提供了可靠的助力[14]。與其他影像學(xué)手段相比，肌骨超聲具有實時動態(tài)顯像、無輻射以及禁忌證明確、經(jīng)濟(jì)性好和操作便捷等優(yōu)勢[15]。在肌骨超聲引導(dǎo)下穿刺并實施注射治療，不僅便于醫(yī)務(wù)人員追蹤注射針軌跡、提高操作準(zhǔn)確度，還能夠大幅降低對靶肌周圍血管、神經(jīng)造成的不必要損傷，使整個治療更加安全[16]。

復(fù)方倍他米松為二丙酸倍他米松與倍他米松磷酸鈉的復(fù)方制劑，屬于激素類藥物，常被臨床用于對糖皮質(zhì)激素具有較高敏感性的急慢性疾病的治療[17]。既往骨科將復(fù)方倍他米松應(yīng)用于骨骼肌肉以及軟組織疾病的治療，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[18]、骨關(guān)節(jié)炎[19]等，并取得了較為理想的效果。肩袖損傷同樣屬于骨骼肌肉及軟組織疾病，故在理論上，復(fù)方倍他米松亦可以取得較好的效果。

盲法注射復(fù)方倍他米松精準(zhǔn)度差且容易損傷靶肌周圍血管，越發(fā)難以滿足臨床所需，而肌骨超聲則具有實時動態(tài)成像的特點，在其引導(dǎo)下操作精度得到了有效保障，藥物直抵病變處后減少了藥物有效成分的流失，達(dá)到了進(jìn)一步提高療效的目的[20]。

本研究中，兩組肩袖損傷患者治療后UCLA評分、肩關(guān)節(jié)活動度(前屈、后伸、外展及內(nèi)收)、疼痛評分、生活質(zhì)量評分和血清指標(biāo)(IL-1、IL-6、TNF-α及P物質(zhì))水平均較治療前得到了顯著改善。表明無論是沖擊波治療還是肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松治療均能夠取得較為理想的療效。組間比較，觀察組患者的改善效果更佳，最終觀察組患者的臨床治療優(yōu)良率為93.33%，明顯高于對照組的80.00%。表明肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松能夠進(jìn)一步提高臨床療效，其作用機(jī)制與抑制肩袖損傷處炎癥反應(yīng)、抑制炎癥標(biāo)志物的分解代謝效應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松有助于進(jìn)一步提高肩袖損傷患者的臨床療效。