貝特類(lèi)藥物治療原發(fā)性膽汁性膽管炎的研究現(xiàn)狀

衛(wèi) 晶， 武希潤(rùn)

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科， 太原 030001

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一種以進(jìn)行性肝內(nèi)小膽管非化膿性炎癥、膽汁淤積和肝纖維化為特點(diǎn)的慢性肝病[1]，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為與遺傳易感性、環(huán)境觸發(fā)因素相互作用下誘導(dǎo)的免疫失衡有關(guān)。PBC患者最常見(jiàn)的表現(xiàn)是疲勞和瘙癢[2]，還可出現(xiàn)眼瞼黃色瘤和高膽固醇血癥；最顯著的異常生化表現(xiàn)是血清ALP水平升高。

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療PBC的藥物有兩種：一線治療藥物是熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)，可改善生化指標(biāo)，延緩組織學(xué)、食管靜脈曲張進(jìn)展，降低肝移植的需求及病死率[3]。但約40%的患者應(yīng)答不佳，需考慮進(jìn)行輔助治療[4]。另一種藥物是奧貝膽酸(obeticholic acid，OCA)，作為唯一被批準(zhǔn)的二線藥物，用于UDCA治療1年后應(yīng)答不佳或不耐受的患者。OCA可調(diào)節(jié)膽汁酸穩(wěn)態(tài)、脂質(zhì)代謝、糖異生及炎癥纖維化途徑[5]。但成本較高、有劑量依賴(lài)性的瘙癢等副作用，且約一半的患者對(duì)OCA治療無(wú)應(yīng)答，長(zhǎng)期療效尚未得到證實(shí)[6]。應(yīng)答不佳及不能耐受的患者發(fā)生肝硬化、肝衰竭、肝癌和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，遠(yuǎn)期生存率大大降低。因此，新的治療藥物對(duì)PBC患者至關(guān)重要。近年來(lái)貝特類(lèi)藥物治療PBC的相關(guān)研究顯示出良好的療效及較小的副作用，為PBC患者提供了更多的機(jī)會(huì)。本文歸納了目前貝特類(lèi)藥物治療PBC已知及可能的機(jī)制，并回顧了最新研究進(jìn)展。

1 治療機(jī)制

貝特類(lèi)藥物包括吉非貝齊、苯扎貝特(bezafibrate，BF)、非諾貝特、環(huán)丙貝特等，其中治療PBC的主要藥物為非諾貝特和BF。多項(xiàng)體內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)貝特類(lèi)藥物可通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體(PPAR)、孕烷X受體(PXR)等在PBC發(fā)病中的多個(gè)不同階段發(fā)揮作用，包括抗膽汁淤積、調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)、抗纖維化，甚至可能有抗腫瘤作用。PPAR是一種屬于核激素受體超家族的配體激活性轉(zhuǎn)錄因子，不同藥物對(duì)PPARα、β/δ、γ 3種亞型的親和力不同，非諾貝特是特異性α受體激動(dòng)劑，強(qiáng)度分別為β、γ受體的3、10倍[7]，而B(niǎo)F對(duì)3種亞型的親和力相似，并且是PPAR和PXR雙重激動(dòng)劑[8]。

1.1 抗膽汁淤積

膽汁酸是膽汁的主要成分，與其他膽汁成分包括膽固醇、磷脂酰膽堿和膽紅素一起分泌。在生理學(xué)上膽汁酸可充當(dāng)調(diào)節(jié)膽固醇代謝的信號(hào)，然而過(guò)量的膽汁酸對(duì)膽管上皮細(xì)胞、肝細(xì)胞造成損傷，其中疏水性膽汁酸是主要毒性成分。貝特類(lèi)藥物可通過(guò)激活PPARα、PPARδ、PXR減少膽汁淤積，包括抑制膽汁酸合成、攝取，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)解毒多種途徑。

1.1.1 抑制合成 在膽汁酸合成過(guò)程中，催化酶固醇7α-羥化酶(CYP7A1)、固醇27-羥化酶(CYP27A1)分別是經(jīng)典和非經(jīng)典合成通路的限速酶。激活PPARα可下調(diào)膽汁酸合成過(guò)程中CYP7A1、CYP27A1催化酶的表達(dá)[8]。貝特類(lèi)藥物還可通過(guò)激活PPARδ[9]、PXR[8]進(jìn)一步下調(diào)CYP7A1，減少膽汁酸的合成。此外，固醇12α-羥化酶(CYP8B1)在膽汁酸合成途徑的分支點(diǎn)發(fā)揮作用。激活PPARα可增強(qiáng)CYP8B1活性，使膽汁中膽酸增加，鵝去氧膽酸減少，進(jìn)而減少毒性膽汁酸的損害[10]。

1.1.2 抑制攝取 肝細(xì)胞膜表面的鈉?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)多肽(Na+-dependent taurocholate cotransport peptide，NTCP)可吸收門(mén)靜脈的膽汁酸進(jìn)入肝細(xì)胞。研究[10]表明，激活PPARα可下調(diào)NTCP、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1和4的表達(dá)，抑制從門(mén)靜脈血液中攝取膽汁酸鹽，從而降低膽汁酸的濃度。

1.1.3 調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn) PPARα、PXR參與調(diào)節(jié)多種膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，上調(diào)膽汁酸外排蛋白而抗膽汁淤積?；罨腜PARα可上調(diào)由ABC蛋白亞型B4(ABCB4)基因編碼的多藥耐藥蛋白(multidrug resistance protein，MDR)3表達(dá)，增加磷脂酰膽堿分泌至膽汁，與疏水性膽汁酸結(jié)合形成膽汁微膠粒，降低膽汁酸鹽的損害[11]。還可上調(diào)多藥耐藥相關(guān)蛋白3(multidrug resistance-associated protein 3，MRP3/ABCC3)、4(MRP4/ABCC4)[10]，增加肝細(xì)胞膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)到門(mén)靜脈，降低肝內(nèi)膽汁酸的濃度。另外，PXR也參與調(diào)節(jié)膽汁酸外排蛋白，MDR1/ABCB1可轉(zhuǎn)運(yùn)各種有毒代謝產(chǎn)物向膽汁輸出，多藥耐藥相關(guān)蛋白2(MRP2/ABCC2)可將肝細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)陰離子運(yùn)送至膽管，包括硫酸化和葡萄糖醛酸化的膽汁鹽以及谷胱甘肽。活化的PXR可上調(diào)MDR1、MRP2，發(fā)揮肝臟保護(hù)作用[8]。

1.1.4 促進(jìn)解毒 PPARα可調(diào)節(jié)毒性膽汁酸代謝，包括上調(diào)細(xì)胞色素P450-3A(CYP3A4)[12]、UGT2B4[13]、UGT1A1、UGT1A3、UGT1A4、UGT1A6[14]、SULT2A1[15]來(lái)促進(jìn)膽汁酸解毒過(guò)程。激活PXR也可上調(diào)CYP3A4表達(dá)[8]，促進(jìn)石膽酸的6羥基化使其親水性增加，從而降低毒性。

1.2 抗纖維化

激活PPAR、PXR可通過(guò)抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)肝星狀細(xì)胞(HSC)及血管張力，對(duì)肝纖維化發(fā)揮顯著治療作用。

1.2.1 抗氧化應(yīng)激 過(guò)氧化氫作為一種活性氧物質(zhì)，是觸發(fā)肝纖維化的主要因子。過(guò)氧化氫酶是消除細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化氫的主要途徑。Toyama等[16]通過(guò)硫代乙酰胺誘導(dǎo)肝硬化大鼠模型，發(fā)現(xiàn)PPARα高效特異性配體WY-14643和非諾貝特可上調(diào)過(guò)氧化氫酶表達(dá)，保護(hù)肝細(xì)胞免受氧化應(yīng)激而抗纖維化。

1.2.2 調(diào)節(jié)HSC HSC是肝纖維化細(xì)胞外基質(zhì)的主要來(lái)源，TGFβ1可誘導(dǎo)HSC活化從而促進(jìn)這一過(guò)程?；罨腜PARγ[17]、PXR[18]均下調(diào)HSC中α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(HSC活化標(biāo)志物)表達(dá)，抑制促纖維化細(xì)胞因子TGFβ1誘導(dǎo)的膠原蛋白、纖連蛋白合成，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積。另有研究[19]發(fā)現(xiàn)激活PPARδ還可下調(diào)膠原α1 mRNA和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑1表達(dá)，因此PPARδ可能是抗纖維化治療的有效靶標(biāo)。

1.2.3 調(diào)節(jié)血管張力 環(huán)氧化酶-1(COX-1)可誘導(dǎo)血管收縮性物質(zhì)血栓素A2釋放增加，使血管收縮舒張失衡而引起肝臟血管阻力增加，導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓。研究[20]顯示，在CCl4誘導(dǎo)的肝硬化大鼠模型中，非諾貝特可通過(guò)激活PPARα降低COX-1表達(dá)和血栓素B2產(chǎn)生，顯著增加肝內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮(舒張血管因子)生物利用度，降低門(mén)靜脈壓力，減少纖維化。

1.3 調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)

目前認(rèn)為PBC是一種自身免疫性疾病，多種免疫細(xì)胞產(chǎn)生大量促炎因子共同參與PBC的發(fā)生、發(fā)展。PPARα和PPARγ配體是重要的免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)，可通過(guò)抑制單核/巨噬細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞，調(diào)節(jié)炎癥基因來(lái)抑制炎癥反應(yīng)。

1.3.1 單核/巨噬細(xì)胞 單核/巨噬細(xì)胞作為固有免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，參與促炎因子的分泌。Moraes等[21]發(fā)現(xiàn)，激活PPARα、PPARγ可抑制巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的一氧化氮合酶、明膠酶B、TNFα的產(chǎn)生，并誘導(dǎo)衰老的單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞凋亡。

1.3.2 CD4+T淋巴細(xì)胞 PBC患者肝臟被T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致細(xì)胞因子和趨化因子大量產(chǎn)生，在發(fā)病過(guò)程中起重要作用[22]。一項(xiàng)體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)[23]表明，BF呈濃度依賴(lài)性抑制CD4+T淋巴細(xì)胞活化、增殖及其分泌的IFNγ和IL-17細(xì)胞因子，發(fā)揮免疫抑制作用。有助于緩解PBC的過(guò)度系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。

1.3.3 調(diào)節(jié)炎癥基因 核因子-κB(NF-κB)是控制炎癥反應(yīng)的主要轉(zhuǎn)錄因子，其參與調(diào)節(jié)先天性、適應(yīng)性免疫相關(guān)的多種基因表達(dá)。激活PPARα[24]、PPARγ[25]、PXR[26]可抑制促炎轉(zhuǎn)錄因子NF-κB通路，進(jìn)而減少其下游炎癥因子，包括TNFα、IL-1和IL-6。此外激活PPARα[24]、PPARγ[25]還可抑制活性蛋白1、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子通路。除了下調(diào)促炎基因的表達(dá)外，PPARα還可直接上調(diào)抗炎基因來(lái)抑制炎癥反應(yīng)?；罨腜PARα可上調(diào)NF-κB抑制劑α(IκBα) mRNA及蛋白的表達(dá)從而加速NF-κB的滅活，抑制由NF-κB驅(qū)動(dòng)的炎性因子基因的轉(zhuǎn)錄活性，縮短炎癥反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間[24]。綜上，PPAR、PXR配體在許多炎癥模型中已被證實(shí)發(fā)揮作用，PBC作為慢性非化膿性炎癥疾病，對(duì)其可能發(fā)揮類(lèi)似的作用，有待相關(guān)研究支持。

1.4 抗腫瘤作用 每年1%～6%的PBC患者進(jìn)展至肝細(xì)胞癌(HCC)[1]。對(duì)UDCA治療應(yīng)答不佳是發(fā)生HCC的重要危險(xiǎn)因素。最近多項(xiàng)研究表明貝特類(lèi)藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞具有抗增殖、促凋亡和促分化活性，使它們成為前瞻性抗癌藥物。一項(xiàng)體內(nèi)研究[27]證明，敲除PPARα增加了二乙基亞硝胺誘導(dǎo)的小鼠肝癌的發(fā)生率，PPARα配體可通過(guò)介導(dǎo)NF-κB信號(hào)通路抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)凋亡來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。Jiao等[28]發(fā)現(xiàn)，非諾貝特可抑制人HepG2肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，氧化應(yīng)激可能參與該作用。此外，非諾貝特還可通過(guò)非PPARα途徑抑制肝癌細(xì)胞增殖，通過(guò)上調(diào)C末端調(diào)節(jié)蛋白來(lái)阻斷AKT信號(hào)通路，誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞周期停滯，進(jìn)一步抑制Huh7人肝癌細(xì)胞的增殖[29]。

相反，一些研究[30-31]認(rèn)為貝特類(lèi)藥物是潛在的腫瘤促進(jìn)劑，然而，這些研究都是在嚙齒動(dòng)物中進(jìn)行的。不同的腫瘤反應(yīng)表明PPAR存在物種差異。PPAR基因表達(dá)水平在嚙齒動(dòng)物和人之間不同，其在嚙齒動(dòng)物肝臟中比人類(lèi)更豐富；其次，相同的PPARα靶基因在人和嚙齒動(dòng)物之間具有不同的調(diào)節(jié)模式[32]。

越來(lái)越多研究表明貝特類(lèi)藥物可能在肝癌治療中具有至關(guān)重要的作用，但貝特類(lèi)藥物是否降低PBC發(fā)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

2 貝特類(lèi)藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

臨床上，貝特類(lèi)藥物主要用于治療高脂血癥[33]。降脂治療過(guò)程中觀察到其有降低ALP、GGT及膽紅素的作用，因此發(fā)現(xiàn)貝特類(lèi)藥物可能使PBC患者受益[34]。

近二十年來(lái)，眾多小型臨床試驗(yàn)和病例報(bào)告顯示貝特類(lèi)藥物在UDCA應(yīng)答不佳的PBC患者中有一定療效，主要是BF和非諾貝特。這些數(shù)據(jù)得到了最近完成的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(BEZURSO)[35]的進(jìn)一步支持：100例對(duì)UDCA應(yīng)答不佳的PBC患者，隨機(jī)接受UDCA+安慰劑、UDCA+BF 400 mg治療24個(gè)月，BF聯(lián)合治療組患者ALP正?；礁哌_(dá)67%，30%患者達(dá)到完全生化應(yīng)答(24個(gè)月時(shí)TBil、ALP、氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白和凝血酶原指數(shù)水平正常)，而安慰劑組完全生化應(yīng)答率為1%(P<0.001)，并且BF組瘙癢、疲勞程度顯著下降。另一項(xiàng)納入6個(gè)研究的Meta分析[36]表明，對(duì)UDCA應(yīng)答不佳的PBC患者聯(lián)合非諾貝特治療(100～200 mg)，可顯著降低ALP、GGT、TBil、IgM水平，69%的患者達(dá)到了完全緩解(ALP較基線降低> 40%或達(dá)到正常)。綜上，貝特類(lèi)藥物可有效改善PBC患者的生化指標(biāo)及癥狀。

最近西方國(guó)家開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證了新的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，GLOBE評(píng)分與UK-PBC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是基于多中心、大樣本數(shù)據(jù)而獲得的兩個(gè)高性能預(yù)后模型，優(yōu)于先前的模型，前者可用于估計(jì)非肝移植生存率，而后者可預(yù)測(cè)未來(lái)特定時(shí)間點(diǎn)發(fā)生肝移植或肝臟相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)平均隨訪6.8年的長(zhǎng)期研究[37]顯示，將BF加入U(xiǎn)DCA治療可改善GLOBE、UK-PBC評(píng)分，尤其是早期PBC患者，聯(lián)合治療1年，GLOBE評(píng)分顯著改善(0.504±0.080 vs 0.115±0.085，P<0.000 1)，Cox回歸分析顯示，UDCA單藥治療1年后血清膽紅素正常的患者，聯(lián)合BF可顯著降低肝移植或肝臟相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。王璐等[38]研究發(fā)現(xiàn)，非諾貝特聯(lián)合UDCA治療1年后 GLOBE評(píng)分明顯低于UDCA單藥治療組，5、10、15年非肝移植生存率明顯高于單藥治療組。此外，近期一項(xiàng)BF治療PBC的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[35]表明，用瞬時(shí)彈性成像測(cè)量肝臟硬度值顯示BF組下降了15%，而安慰劑組增加22%，BF組肝臟纖維化評(píng)分亦明顯降低，但比較兩組共28例患者2年前后的肝臟組織學(xué)分期變化，沒(méi)有顯著差異。而Dohmen等[39]比較非諾貝特治療UDCA應(yīng)答不佳的PBC患者22～39個(gè)月的肝活檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5例患者中，3例Scheuer 1期膽管炎改善為門(mén)靜脈炎癥，余1例Scheuer 1期、1例Scheuer 2期保持穩(wěn)定，然而研究中未包括Scheuer 4期肝硬化患者。綜上，貝特類(lèi)藥物治療可改善GLOBE評(píng)分和UK-PBC風(fēng)險(xiǎn)，尤其是早期PBC患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，但對(duì)肝纖維化改善結(jié)果不一致，可能由于肝活檢的局限性，樣本量少及研究時(shí)間短，因此有待更全面、更長(zhǎng)時(shí)間的研究。

隨著貝特類(lèi)在PBC的廣泛臨床應(yīng)用，大部分患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但有部分研究報(bào)道了轉(zhuǎn)氨酶、肌酐水平升高，肌痛、燒心、瘙癢、關(guān)節(jié)痛等副作用[36,39-40]。一項(xiàng)包括102例非諾貝特治療PBC的薈萃分析[36]顯示，有5例(4.9%)患者轉(zhuǎn)氨酶短暫性升高，其中3例繼續(xù)治療后恢復(fù)至基線水平；有6例患者出現(xiàn)瘙癢但無(wú)需終止治療，2例患者出現(xiàn)燒心。Agrawal等[40]關(guān)于BF治療PBC的Meta分析表明，BF+UDCA與單用UDCA治療PBC兩組間的不良反應(yīng)(如瘙癢、肌痛、疲勞、肌酐水平升高)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肌酐水平升高可能是BF所致的橫紋肌溶解引起。此外，Duan等[41]研究比較了非諾貝特對(duì)于PBC患者肝硬化組與非肝硬化組的安全性，結(jié)果顯示非諾貝特治療PBC患者引起的不良反應(yīng)在兩組之間無(wú)顯著差異。Dohmen等[42]在UDCA應(yīng)答不佳的無(wú)癥狀PBC患者中比較了非諾貝特與BF的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非諾貝特組低密度脂蛋白、尿酸水平降低更為明顯，表明在無(wú)癥狀PBC患者中非諾貝特比BF有較低的心血管意外及腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，在應(yīng)用貝特類(lèi)藥物治療時(shí)，雖有良好的耐受性，但仍應(yīng)考慮肝腎功能情況，尤其是患糖尿病、高血壓、腎臟疾病的患者。須密切監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，必要時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整。

3 總結(jié)

對(duì)UDCA應(yīng)答不佳、不能耐受OCA瘙癢副作用的PBC患者遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，貝特類(lèi)藥物為此類(lèi)患者帶來(lái)了新希望。非諾貝特作為PPARα特異性激動(dòng)劑，BF作為PPAR和PXR雙重激動(dòng)劑，通過(guò)多靶點(diǎn)在PBC病理過(guò)程中發(fā)揮多種作用，包括抗膽汁淤積、調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)、抗纖維化，甚至可能有抗腫瘤作用。多項(xiàng)研究表明貝特類(lèi)藥物與UDCA聯(lián)合應(yīng)用可改善生化指標(biāo)、瘙癢癥狀，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，并有良好的耐受性。但目前相關(guān)臨床試驗(yàn)的多數(shù)研究人群為非肝硬化的早期PBC患者，關(guān)于PBC的4期肝硬化患者研究有限，貝特類(lèi)藥物對(duì)于進(jìn)展至肝硬化的PBC患者長(zhǎng)期療效及安全性還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行深入研究。