關(guān)于袖狀胃切除術(shù)中切緣加固問(wèn)題的思考

董光龍 曹李

根據(jù)2019年國(guó)內(nèi)最新修訂后公布的《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南》，目前被減重代謝外科廣泛應(yīng)用的術(shù)式包括3種:腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gas- tricbypass，LRYGB) 、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)[1]。LSG療效確切，操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，已成為主流的手術(shù)方式。胃大彎的處理是袖狀胃切除術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)之一，而是否需要加固縫合胃大彎處切緣尚存爭(zhēng)議。目前，主流觀點(diǎn)認(rèn)為，加強(qiáng)縫合切緣有利于防止或減少術(shù)后出血，但對(duì)胃漏無(wú)預(yù)防作用。在實(shí)際臨床操作中，多數(shù)學(xué)者提倡加強(qiáng)切緣縫合。2014版中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南對(duì)LSG術(shù)后切緣處理未做要求[2]，2018版LSG操作指南則推薦加固胃切緣，可減少術(shù)后遲發(fā)性出血和胃漏的發(fā)生。建議使用可吸收線(xiàn)漿肌層縫合內(nèi)翻包埋胃大彎切割線(xiàn)，或全層縫合加固以達(dá)到充分止血作用[3]。最新2019版指南提出，胃切緣的加強(qiáng)縫合可以減少切緣出血的發(fā)生[1]。Choi等[4]和Gagner等[5]的Meta分析均表明，加固切緣可以降低胃漏的發(fā)生率。Aurora等[6]對(duì)納入的4 888例病人進(jìn)行Meta分析表明，加固切緣并不能降低術(shù)后殘胃漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Dapri等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果與Aurora等[6]的一致，也認(rèn)為切緣加固措施無(wú)助于避免胃漏。因此，對(duì)于是否需要通過(guò)加固殘胃切緣來(lái)降低胃漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前尚未達(dá)成共識(shí)。不主張縫合的術(shù)者認(rèn)為，目前沒(méi)有研究證據(jù)表明行預(yù)防性縫合能夠降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，卻增加了因手術(shù)操作而致的手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)、手術(shù)難度增加，以及殘胃容積的進(jìn)一步減少。Timucin 等[8]比較了不同加固方式對(duì)胃漏的影響，其結(jié)果認(rèn)為不進(jìn)行切緣加固是安全的，并且手術(shù)時(shí)間較短，但在標(biāo)本行體外爆裂實(shí)驗(yàn)中卻發(fā)現(xiàn)加固組可耐受更高的胃腔內(nèi)壓力。第四屆開(kāi)放袖狀胃切除術(shù)國(guó)際共識(shí)峰會(huì)對(duì)130例減重代謝外科醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果表明，79%醫(yī)師會(huì)選擇縫合加固殘胃切緣[9]。

主張縫合切緣的術(shù)者認(rèn)為，采用切緣加固主要目的是為了減少術(shù)后切緣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，諸如胃漏、切緣出血等。由于LSG不同于LRYGB，術(shù)后由于幽門(mén)的存在，一旦發(fā)生胃漏，則將會(huì)是代謝外科醫(yī)生的噩夢(mèng)，如不能得到及時(shí)診治，常會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的膿毒血癥和多器官功能衰竭，甚至死亡。因此，胃漏被認(rèn)為是LSG后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.7%～7.0%[10]。雖然發(fā)生概率較低，但處理難度極大。如何預(yù)防和治療胃漏，已經(jīng)成為當(dāng)前代謝外科醫(yī)師最為關(guān)注的焦點(diǎn)之一[11-12]。胃壁不同部位的厚度不同，我們需要按胃壁厚度選擇適合成釘高度的釘倉(cāng)，胃竇部是胃壁最厚的部位，最容易出現(xiàn)爆釘、切口哆開(kāi)、切緣滲血，故應(yīng)選擇釘高較高的釘倉(cāng)切割，激發(fā)前充分壓榨組織，激發(fā)時(shí)間至少15秒，避免因釘腳過(guò)高導(dǎo)致吻合不滿(mǎn)意以及切緣出血，或因釘腳過(guò)短致吻合部位血供不良或撕裂引發(fā)術(shù)后胃漏。憑借肉眼判斷胃壁厚度選擇釘倉(cāng)高度，無(wú)法做到精準(zhǔn)選擇。電動(dòng)切割閉合器的出現(xiàn)使得切割過(guò)程中受力均勻、切割更加穩(wěn)定，但對(duì)于胃壁較厚或者再次手術(shù)有瘢痕形成者，可能由于激發(fā)力量不夠，容易出現(xiàn)爆釘[13-14]，建議慎重選擇。目前，被廣泛接受的共識(shí)是：LSG胃大彎離斷起點(diǎn)的第一枚釘倉(cāng)選擇綠/黑釘(閉合后釘倉(cāng)厚度2.0 mm/1.8 mm)，胃體選擇金/藍(lán)釘(1.8 mm/1.5 mm)，胃底選擇藍(lán)/白釘(1.5 mm/1.0 mm)。對(duì)于預(yù)防術(shù)中切緣滲血或術(shù)后遲發(fā)性出血，術(shù)中選擇合適的切割釘倉(cāng)、電凝切緣止血避免損傷吻合釘從而引發(fā)爆釘、進(jìn)行切緣連續(xù)包埋加固，術(shù)中還應(yīng)與麻醉醫(yī)生配合，合理控制血壓來(lái)控制切緣出血，尤其對(duì)于術(shù)前合并高血壓病人，術(shù)中及術(shù)后合理控制血壓尤為重要，建議將收縮壓控制在120 mmHg以下為最佳[15]?？p合包埋方式可采用連續(xù)漿肌層包埋殘胃切緣，兩縫合釘交界處包埋，也有只對(duì)切割不理想或有較長(zhǎng)切緣持續(xù)滲血部位行“8”字縫合[16]。Karakoyun等[17]對(duì)采用不同方式處理切緣的離體標(biāo)本行注水測(cè)壓檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)切緣連續(xù)縫合加固組在破裂前承受的壓力最大，而且破裂口多出現(xiàn)切割線(xiàn)上，而非釘倉(cāng)結(jié)合部。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)切緣加固與不加固統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異，甚至加固對(duì)于出血、胃漏并無(wú)預(yù)防效果，切緣加強(qiáng)縫合還延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。目前提倡加固縫合者多采用可吸收線(xiàn)或倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合，可吸收線(xiàn)縫合需要助手配合收緊縫線(xiàn)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合，一般術(shù)者單人即可操作，手術(shù)難度并未增加，全部加固對(duì)于熟練的術(shù)者一般只需增加10～15分鐘的時(shí)間，相比時(shí)間并無(wú)明顯差異，但安全系數(shù)明顯提高。有文獻(xiàn)報(bào)道使用倒刺線(xiàn)縫合加固后反而發(fā)生了胃漏，推測(cè)可能與術(shù)者操作不當(dāng)，過(guò)度收緊縫線(xiàn)過(guò)程中倒刺切割造成的局部缺損有關(guān)[19]。我們中心從第一例LSG就提倡行殘胃切緣縫合加固，從最開(kāi)始的漿肌層可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合，再到一段時(shí)間只加固縫合兩個(gè)釘倉(cāng)連接處，再到現(xiàn)在倒刺線(xiàn)連續(xù)漿肌層連續(xù)縫合。截止目前，我們中心150例LSG常規(guī)行胃切緣可吸收線(xiàn)或倒刺線(xiàn)連續(xù)漿肌層縫合加固病例，隨訪8年中未發(fā)現(xiàn)一例出血和漏。我們認(rèn)為，在沒(méi)有更大樣本數(shù)據(jù)或更高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)前，切緣縫合雖增加約15～30分鐘的手術(shù)時(shí)間，但從手術(shù)安全角度考慮，還是應(yīng)推薦行胃切緣縫合。在行胃切緣漿肌層連續(xù)縫合前，建議胃的切割線(xiàn)應(yīng)較不縫合切緣的切割線(xiàn)向外延伸1 cm左右，以免因縫合過(guò)多而出現(xiàn)胃腔狹窄[20]。

醫(yī)學(xué)界早已將病態(tài)肥胖當(dāng)作一種疾病來(lái)對(duì)待，而受傳統(tǒng)觀念影響，目前多數(shù)國(guó)人依然認(rèn)為其是一種良性病變，并把此類(lèi)手術(shù)稱(chēng)為良性病變手術(shù)。LSG雖簡(jiǎn)單易行，但其實(shí)并不簡(jiǎn)單，看似手術(shù)步驟少、操作相對(duì)容易，除實(shí)現(xiàn)胃底完整切除、脾臟損傷的預(yù)防和出血的處理等關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)外，對(duì)于實(shí)現(xiàn)LSG的療效和減少?lài)?yán)重并發(fā)癥發(fā)生仍有諸多爭(zhēng)議。隨著近年來(lái)大樣本研究數(shù)據(jù)的更新，LSG其遠(yuǎn)期減重及降糖效果局限性亦逐步顯現(xiàn)。正如當(dāng)年胃綁帶術(shù)曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)，如今卻逐步退出減重代謝外科的視線(xiàn)[21-22]。沒(méi)有哪一種術(shù)式是永遠(yuǎn)盡善盡美的，追尋一種更加完美的術(shù)式必將在路上。是否加固縫合切緣這樣的爭(zhēng)議必將持久存在，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)和強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)，制定指南，加強(qiáng)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是重中之重。