火針治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的臨床應(yīng)用

張麗婭，劉麗坤

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030012；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

乳腺癌是乳腺上皮組織的惡性腫瘤，居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位。乳腺癌常用的治療方法乳腺癌改良根治術(shù)常會導(dǎo)致患者腋窩淋巴組織過度破壞、臂叢神經(jīng)損傷、局部炎癥等，繼發(fā)上肢淋巴回流通路受阻和局部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)患側(cè)淋巴水腫[2]。

手術(shù)治療BCRL創(chuàng)傷大、易引發(fā)淋巴漏，臨床使用較少。國際淋巴學(xué)會認(rèn)為[3]：復(fù)合理療和烘綁療法是保守治療BCRL最有效的方法，但在臨床上兩法皆費(fèi)用高，且受設(shè)備限制。其他方法如藥物治療又存在臨床效果不明顯，副作用多等問題，BCRL的治療現(xiàn)已成為腫瘤界的一大難題。筆者從事腫瘤臨床工作幾十載，發(fā)現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)火針療法治療BCRL療效顯著，今深入探討其治病機(jī)理和操作方法，并附有效病例兩則。

1 關(guān)于火針

火針療法是借助燒紅的針體所帶熱力刺激穴位或部位以治療疾病的一種方法?；疳樧钤绯霈F(xiàn)在內(nèi)經(jīng)中，被稱為“燔針”，“碎刺”，如《靈樞·官針》:“凡刺有九，以應(yīng)九變，……九曰碎刺”，后歷代醫(yī)家不斷豐富其適用范圍、禁忌癥、操作要領(lǐng)等內(nèi)涵，經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，火針療法已日趨成熟。然而，近幾年火針的發(fā)展出現(xiàn)了明顯滯后的現(xiàn)象，尤其相比同屬9針的毫針。

2 治病機(jī)理

雖火針治療BCRL的臨床研究較少，但針刺法及同樣具有溫?zé)嵝再|(zhì)的溫針灸等中醫(yī)外治法可以幫助緩解乳腺癌術(shù)后淋巴水腫臨床研究卻早有證實(shí)。2013年Cancer上的一項研究表明針灸能有效地治療上肢淋巴水腫[4]。C.Yao等人的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明：溫灸相比較奧司明組能更有效的緩解患者的患側(cè)上肢水腫，且腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)上10 cm改善最明顯，溫灸組全程未見副反應(yīng)事件發(fā)生[5]。黃海濤等人的隨機(jī)對照試驗(yàn)針灸干預(yù)相比較功能鍛煉及常規(guī)護(hù)理干預(yù)，能更有效的緩解BCRL[6]。

關(guān)于火針治療BCRL的機(jī)理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并沒有明確的解釋。賀普仁教授認(rèn)為，火針治療可通過促使病變部位的血流速度加快來促進(jìn)改善血液循環(huán)，加快新陳代謝，緩解局部神經(jīng)血管壓迫，消除瘀滯，改善局部水腫[7-8]。溫?zé)岽碳ひ嗫梢酝ㄟ^調(diào)整局部表皮及真皮下的溫度和血漿滲透壓，使局部血液循環(huán)加快[9]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：BCRL屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇。《醫(yī)林改錯》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而淤”，由此筆者認(rèn)為患者出現(xiàn)BCRL的根本原因擇之于手術(shù)等治療所導(dǎo)致的正氣虧虛。氣虛則血液、津液推動無力，繼而血脈瘀滯，水濕停聚，出現(xiàn)水腫。明代龔居中《紅爐點(diǎn)雪》有言：“虛證得火而壯者……有溫補(bǔ)熱益之義也?！奔椿疳樋山杌馃嶂?，激發(fā)人體正氣，增強(qiáng)臟腑陽氣，鼓舞氣血運(yùn)行。BCRL為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛為其本，但標(biāo)實(shí)已成?！夺樉木塾ⅰ吩?“破瘤、堅積結(jié)瘤等，皆以火針猛熱可用”?？梢娀疳槻粌H可以提升正氣，還可疏經(jīng)活絡(luò)，治療氣、血、痰、濕等各種病理產(chǎn)物積聚而成的疾病。

3 臨床運(yùn)用

基于上述機(jī)理，筆者在臨床大量開展火針工作，不斷摸索，現(xiàn)已完整總結(jié)出一套治療BCRF的火針療法。

3.1 選針

賀普仁教授總結(jié)的賀式火針理論是目前流傳較廣的火針理論，所用火針包括細(xì)火針、中粗火針、粗火針、平頭火針和三棱火針5種型。我們認(rèn)為BCRL為為本虛標(biāo)實(shí)之癥，故選粗火針和細(xì)火針各10備用，以粗火針泄實(shí)，以細(xì)火針補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧，改善癥狀。此外為保證操作無菌，所用針具皆為一次性火針。

3.2 選穴

選穴遵循“扶正＋祛邪＋6點(diǎn)”的原則。此處扶正是指選中脘、天樞、足三里等穴扶助和培育正氣。祛邪指選血海、三陰交、陰陵泉、水分等穴活血化瘀、祛濕利水。6點(diǎn)即局部選6穴，多選患肢肩髃、合谷、曲池、外關(guān)等穴或擇局部最腫脹的硬結(jié)處作阿是穴，共選6處。肩髃穴位于肩部，刺激肩髃穴后，能使肩關(guān)節(jié)附近經(jīng)絡(luò)血脈的運(yùn)行阻力降低，達(dá)到利水消腫的目的。《甲乙經(jīng)》曰：“適肩臂（痛）不可舉，臂臑主之?！币獗勰灴筛纳苹颊呱现P(guān)節(jié)活動的癥狀。合谷為四關(guān)穴之一，“開四關(guān)”能促使全身氣血在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中正常運(yùn)。氣化則水行，水行則腫自消。曲池為合穴，五行屬土，土能克水，故能減輕水腫。外關(guān)通督脈，可解表消腫?！半蜓ㄋ冢髦嗡啊边x擇局部最腫脹或硬結(jié)處作為阿是穴可以直接針對病灶，疏通局部郁結(jié)的氣血，使其通則腫自消。

3.3 操作

3.3.1 操作方法：火針操作遵循6步法：消毒、針體加熱、進(jìn)針、留針、出針、治療后醫(yī)囑。具體操作：囑患者取仰臥位，根據(jù)3.2選穴原則選取穴位，所選穴位用75%酒精消毒3次（操作過程一定嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則）。根據(jù)3.1選針備用。分別將針置酒精燈外焰燒灼，加熱的長度取決于進(jìn)針的深度。待進(jìn)針部分燒至紅熱時操作者需迅速、準(zhǔn)確進(jìn)針，原則是：補(bǔ)穴細(xì)針淺刺，泄穴及患肢6穴粗針深刺。進(jìn)針時操作人盡量分散患者注意力以減輕其恐懼感。進(jìn)針后患肢穴位留針20分鐘，其余穴位留針10分鐘（根據(jù)患者耐受力而定）。出針時操作人切不可隨意晃動針身搖大針孔，用干棉球按壓即可。治療后囑患者保護(hù)針孔和禁止搔抓。

3.3.2 注意事項：糖尿病皮膚破遺久治不愈者；孕期3個月孕婦下腹、下肢部；大血管，重要臟腑器官周圍；血友病有出血傾向者；凝血機(jī)制障礙者及一些不明原因的腫塊禁用火針；病人明顯熱證，慎用火針；燒針需熱，不熱于人有損；火針刺入的力量不能太過猛烈，尤其年輕或病程短的患者對火針更為敏感，應(yīng)注意減小刺激量。

3.4 臨床驗(yàn)案

3.4.1 驗(yàn)案一：患者李某，女，58歲。2012年11月因“右乳癌”行右乳切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理示：右乳浸潤性癌，T4N1M0，ER（+），PR（+），HER-2（++）。術(shù)后行GP方案化療六周期及放療一療程，之后他莫昔芬+赫賽汀治療至閉經(jīng)，閉經(jīng)后改用依西美坦治療。2016年8月行骨掃描示：左側(cè)第8后肋骨骨質(zhì)代謝增高，考慮骨轉(zhuǎn)移。2016年10月行骨轉(zhuǎn)移處放療，累計劑量30 Gf/10f，其后規(guī)律給予多西他賽120 mg+卡鉑500 mg全身化療6周期。因患者全身骨痛，入院尋求下一步治療。入院預(yù)行火針治療，考慮患者右上肢嚴(yán)重腫脹，活動不利故緩解局部骨痛之穴外，另針刺足三里、脾俞、腎俞以扶助正氣；針刺陰陵泉、水分以祛濕利水；針刺患肢合谷、肩髃、外關(guān)、曲池、臂臑、阿是穴2處（局部最腫脹的硬結(jié)處）?；贾ㄎ涣翎?5分鐘，其余穴位留針15分鐘。

3.4.2 驗(yàn)案二：患者陳某，女，46歲，2018年5月因自覺右乳房包塊就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行彩超、提示乳腺占位，考慮乳腺癌，隨繼行右側(cè)乳腺改良根治術(shù)，術(shù)后病理示：浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅱ級，ER（-），PR（-），Cer-B2（+++），Ki67約20%～30%（+）。腫物大小約4.8×4.3 cm，術(shù)后行化療6個周期，所用方案不詳?；颊咦杂X術(shù)后一余年右上肢腫脹疼痛，輾轉(zhuǎn)就診數(shù)次未見緩解入我院，入院癥見右上肢腫脹，水腫評級2級，有憋漲感，偶有疼痛，活動受限，遂于我院行火針治療。針刺中脘、天樞、足三里以扶助和培育正氣；針刺三陰交、陰陵泉、血海、水分、以祛濕利水；針刺患肢肩髃、合谷、曲池、外關(guān)、阿是穴2處，患肢穴位留針20分鐘，其余穴位留針10分鐘。起針后患者訴患肢憋漲感減輕，活動靈活。后患肢者再行火針治療數(shù)次，患肢水腫由2級轉(zhuǎn)為1級，憋脹、疼痛消失，活動受限好轉(zhuǎn)。

3.4.3 按語：火針改善BCRL的病例很多，以上兩位患者為典型病例。驗(yàn)案一患者此前曾行各類理療效果皆不佳，雖非為治BCRL而進(jìn)行的火針治療，但火針治療后患者的患肢水腫得到了明顯的緩解。不幸的是，患者已因腦轉(zhuǎn)移去世。在世期間患者于我院先后進(jìn)行火針治療12次，患肢水腫由3級降為1級，直到去世前該患者都評價極高。驗(yàn)案二患者接受火針治療后患肢水腫2級降為1級，患肢憋漲疼痛感消失，活動受限明顯好轉(zhuǎn)。

4 總 結(jié)

火針治療BCRL費(fèi)用低、方便易行，副作用少，療效確切。它的特點(diǎn)是通過刺激體表穴位，進(jìn)行機(jī)體的整體調(diào)節(jié)?；颊咦陨頇C(jī)能恢復(fù)，不僅能減輕BCRL，更能改善患者術(shù)后的總體生活狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量。但目前，火針治療BCRL的治病機(jī)理多出自于名家經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究較少。在療效觀察上，治療BCRL的中醫(yī)外治法臨床研究多集中于毫針、艾灸等法，火針療法少之又少，火針的發(fā)展由此滯后。作為新時代中醫(yī)人，我們應(yīng)當(dāng)以弘揚(yáng)和發(fā)展祖國醫(yī)學(xué)為己任，不斷開展火針療法治療BCRL的相關(guān)研究，以豐富這一理論的內(nèi)涵，造福BCRL的患病人群。