五音療法干預(yù)失眠癥患者睡眠質(zhì)量效果的Meta 分析

（岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，湖南 岳陽 414000）

睡眠是人們必不可少的重要生理現(xiàn)象，人的一生有近1/3 的時(shí)間是用于睡眠，以此來保證機(jī)體各種生理功能的正常與穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量的好壞會直接影響到身體的健康、日常生活工作的有序進(jìn)行以及人際關(guān)系的良好發(fā)展。但是隨著社會的高速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏不斷加快，與之成正相關(guān)的是人們的生活壓力也在不斷增大，越來越多的人出現(xiàn)了睡眠障礙甚至是失眠癥。導(dǎo)致睡眠障礙或者失眠癥出現(xiàn)的原因很多也很復(fù)雜，目前治療失眠癥仍沿用傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜安眠藥，此類藥物會帶來如成癮性、依賴性、戒斷性等不良反應(yīng)，因此，臨床中一直在尋找更為安全有效的治療方法。音樂療法能夠改善睡眠質(zhì)量的效果已得到臨床證實(shí)，中醫(yī)五行音樂療法是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以五行學(xué)說為基礎(chǔ)，運(yùn)用宮商角徵羽五種不同音調(diào)音律以及組成的調(diào)式音樂來調(diào)理情志、改善五臟、緩解人們身體與精神不適的療法。目前，使用五音療法治療睡眠障礙或失眠癥的研究已有一定的數(shù)量，本研究通過Meta 分析來評價(jià)增加有中醫(yī)五音療法的治療方案對比單純西醫(yī)或中醫(yī)常規(guī)治療失眠癥或睡眠障礙患者的臨床療效與匹茨堡睡眠指數(shù)（PQSI）的差異，以期為該臨床問題提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 研究方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

所選研究為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT），實(shí)驗(yàn)前治療組與對照組在各項(xiàng)指標(biāo)上無顯著差異。

1.1.2 研究對象

所選研究對象符合《中國成人失眠診斷與治療指南2017 版》中制定的慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）≥7 分，且沒有精神異常與嚴(yán)重感知覺障礙。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組處以失眠癥或睡眠障礙的中醫(yī)或西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上施加中醫(yī)五音療法或單獨(dú)使用五音療法。

1.1.4 截取指標(biāo)

選取能反應(yīng)患者睡眠質(zhì)量的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表進(jìn)行效果評價(jià)以及參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》結(jié)合治療后PSQI 評分減分率進(jìn)行的療效評定。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①剔除重復(fù)文獻(xiàn)；②剔除綜述與系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)；③剔除五行音樂療法與其他非對照療法相結(jié)合作為干預(yù)措施的研究；③結(jié)局指標(biāo)不明確與不相符的文獻(xiàn)；④非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

以中文關(guān)鍵詞檢索“中醫(yī)五音、五行音樂、五音、失眠、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、不寐”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、sinomed；以英文關(guān)鍵詞檢索“Wuyin therapy、five lines of music、five elements music of traditionl Chinese medicine、insomnia、sleep depression、sleep quality”檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫。所有檢索均從2015-01-01 至2020-04-29。

1.3 資料提取與評價(jià)

本研究經(jīng)1 人檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn)后，由2 名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評價(jià)，當(dāng)2 人結(jié)果出現(xiàn)不一致時(shí)，請第三人對結(jié)果進(jìn)行最后仲裁。

本次資料提取，最終納入Meta 分析文獻(xiàn)共17 篇，其基本特征見表1。對篩選納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，具體內(nèi)容包括：作者及發(fā)表年份、樣本量、研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。對納入的17 篇文獻(xiàn)采用改良Jadad 評分量表進(jìn)行方法學(xué)評價(jià)（如表3 所示）。改良Jadad 計(jì)分法（表2所示）按文獻(xiàn)隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法及有否描述研究參與者撤出或退出詳情等評分?？偡?-7 分為高質(zhì)量研究，1-3 分為低質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata16.0 軟件與Revman5.3 軟件分別進(jìn)行連續(xù)變量和有序變量統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）和95%置信區(qū)間（95%CI）為效應(yīng)尺度進(jìn)行合并效應(yīng)量。合并Meta 分析前，先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用Homogeneity test（Q 檢驗(yàn)）（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.1），P<0.1，表明研究間存在異質(zhì)性；反之，則認(rèn)為各研究間是無異質(zhì)的。再結(jié)合I2 定量分析異質(zhì)性的大小，I2 ≥50%提示有異質(zhì)，I2 值越大，則各研究間異質(zhì)性越大。當(dāng)研究文獻(xiàn)無異質(zhì)性，應(yīng)選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng)各研究間異質(zhì)性明顯時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。當(dāng)文獻(xiàn)存在有異質(zhì)性，課進(jìn)一步選擇亞組分析、Meta 回歸、敏感性分析來查找原因，為了檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性進(jìn)行敏感性分析，最后采用Egger 法檢驗(yàn)各研究間發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表2 改良Jadad 量表

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的結(jié)果

從各數(shù)據(jù)庫中共檢索到251 篇文獻(xiàn)，運(yùn)用NoteExpress 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)143 篇，通過閱讀題名、摘要，剔除綜述與系統(tǒng)評價(jià)3 篇，再通過閱讀全文，排除不符合要求的文獻(xiàn)，最終本次Meta 分析納入符合要求的17 篇文獻(xiàn)。圖1 為文獻(xiàn)篩選流程圖，詳細(xì)地描述了選擇過程和排除的具體原因。

2.2 納入文獻(xiàn)的研究特征和質(zhì)量評價(jià)

表1 顯示了這項(xiàng)Meta 分析中每個(gè)合格研究的基線特征。在17 篇符合條件的文章中，9 篇文章的結(jié)局指標(biāo)含有臨床痊愈率、顯效率、有效率以及無效率[1-9]，而17 篇文章均涉及到了PSQI 量表的結(jié)局指標(biāo)[1-17]。

為了對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行客觀的評價(jià)，筆者采用了改良Jadad 評分量表（見表2），最終形成了納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)表（見表3）。經(jīng)質(zhì)量評價(jià)，17 個(gè)研究的總體質(zhì)量水平較好；除文獻(xiàn)[5][13][14]沒有明確說明隨機(jī)分組的方法外，其他14 篇文獻(xiàn)詳細(xì)地描述了隨機(jī)分組的方法。因所有研究均讓患者簽署了知情同意書，所以并沒有實(shí)現(xiàn)盲法的要求。其中文獻(xiàn)[1][7][16]因在分配時(shí)采用的是根據(jù)就診順序隨機(jī)分配對照組與實(shí)驗(yàn)組的分配方案，沒有做到充足的分配隱藏，其文獻(xiàn)質(zhì)量相對較差。

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析

2.3.1 PSQI 評分

匹茲保睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）是Bussy 等編制的睡眠質(zhì)量自評量表，是用于睡眠障礙臨床評定與實(shí)驗(yàn)研究的常用量表，其操作簡單易行，且信度和效度均較高，并且與多導(dǎo)睡眠腦電圖測試結(jié)果有較高的相關(guān)性。PSQI失眠量表評分的分值越高，說明失眠程度越重。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

在PSQI 總分的Meta 分析中，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=91%，因此需采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果 顯 示MD=-1.92，95%CI：（-2.11，-1.74），P<0.001，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合數(shù)據(jù)分析可知，增加有中醫(yī)五音療法的治療方案在改善PSQI總分方面優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)常規(guī)治療方案（見表4）。

2.3.2 五行音樂干預(yù)失眠癥患者的臨床療效

本次研究中有9 篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)涉及到臨床痊愈率、顯效率、有效率以及無效率，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%<50%，且Q 檢驗(yàn)的P=0.469>0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta 分析。

表3 納入文獻(xiàn)的偏移風(fēng)險(xiǎn)

表4 增加有中醫(yī)五音療法的治療方案對比單純西醫(yī)或中醫(yī)常規(guī)治療方案PSQI 評分異質(zhì)性表

圖2 五音療法治療失眠癥患者臨床療效固定效應(yīng)的Meta 分析森林圖

9 個(gè)研究匯總的OR 值為2.421，95%置信區(qū)間為1.849～3.170，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=6.43（P<0.05），提示對于治療失眠癥或改善睡眠質(zhì)量，增加有中醫(yī)五音療法方案的療效是顯著優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)的療效。具體情況見森林圖（圖2）。

最后通過繪制漏斗圖來對此本次研究是否存在發(fā)表偏倚進(jìn)行考察，當(dāng)漏斗圖對稱時(shí)意味著相關(guān)文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。本次研究的漏斗圖見圖3，基于圖3 的begg 偏倚檢驗(yàn)，得出P=1.000 >0.05，意味著本次研究選擇的9 篇以臨床療效為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

自2015 年來，隨著生活質(zhì)量的提高與人們自主意識的提升，人們對自我生理與精神的關(guān)注度日益提高，失眠癥或睡眠質(zhì)量問題逐漸成為亞健康人群最為重視的問題之一。關(guān)于五音療法治療失眠癥或其他疾病伴隨有睡眠障礙的患者的臨床研究逐年增多，本篇Meta 分析以涉及1246 名患有失眠癥或者伴隨有睡眠障礙的受試對象的17 篇文章為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)顯示，不管是在臨床療效方面還是在匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表方面，增加有中醫(yī)五音療法的治療方案都優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)常規(guī)療法，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

圖3 五音療法治療失眠癥患者臨床療效偏倚檢驗(yàn)漏斗圖

音由心生，音樂是人們心理活動的產(chǎn)物，不僅具有欣賞的價(jià)值，還有一定的治療作用。音樂療法是一種結(jié)合音樂、醫(yī)學(xué)與心理學(xué)為一體的交叉療法。我國古代就有著豐富的音樂理論和中醫(yī)理論，在《樂記》《漢書·藝文志》《養(yǎng)生論》等著述中可以看到很多內(nèi)容是關(guān)于音樂與健康的關(guān)系或者音樂對健康的影響。中醫(yī)五行音樂療法本質(zhì)是音樂療法，特別的是其理論主要來自于陰陽五行學(xué)說，五音中的宮、商、角、徵、羽分別與五行的木、火、土、金、水相對應(yīng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中寫到：“天有五音，人有五臟”，選擇不同的調(diào)式音樂舒緩情緒，調(diào)理身心，改善睡眠，從而達(dá)到“動蕩血脈，流通精神和正心也”的功效，五音療疾應(yīng)運(yùn)而生。

通過本研究可以看出，五音療法在臨床治療中可以通過調(diào)節(jié)情志達(dá)到調(diào)理五臟、放松精神、改善睡眠的作用。相關(guān)研究肯定了五音療法的臨床療效，但目前仍然存在以下問題：①雖然近年來大家開始嘗試使用五音療法進(jìn)行臨床治療，但是大部分醫(yī)院缺乏專業(yè)的五音療法科室以及專業(yè)設(shè)備，也還沒形成完善的管理系統(tǒng)，使得在臨床操作過程中增多了不可控因素，從而導(dǎo)致五音療法效果的可信度降低；②納入的文獻(xiàn)均沒有采用盲法，因此可能會導(dǎo)致測量偏倚，需要高質(zhì)量的大樣本雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)對相關(guān)結(jié)論進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證；③因?yàn)槲逡舣煼ㄖ委熓甙Y涉及的內(nèi)容較為本土化，國外研究較少，故而本次納入的文獻(xiàn)中缺少英文文獻(xiàn)，這可能對結(jié)果的外推造成影響；④納入的文章選用的PSQI 評分表評價(jià)睡眠的改善情況，對于結(jié)果的產(chǎn)生會產(chǎn)生不可避免的主觀性。

本研究的結(jié)果表明，對于失眠癥患者或其他疾病伴隨有睡眠障礙的患者，增加有中醫(yī)五音療法的治療方案，其臨床療效及安全性都優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)常規(guī)療法，適合臨床推廣使用。