卵圓孔未閉介入封堵預(yù)防隱源性腦卒中復(fù)發(fā)

張 航, 馬 杰, 馬千里, 安景輝, 李璐瑜, 張潔瓊, 石鳳梧

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心臟外科，河北 石家莊 050000)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)是由于原發(fā)隔與繼發(fā)隔沒能形成自然粘連、融合，而導(dǎo)致的遺留在房間隔中部的一個(gè)裂隙樣缺損，從而引起心房右向左分流的一種常見的心臟結(jié)構(gòu)異常的先天性心臟病。成年P(guān)FO的發(fā)生率約為25%[1-2]，可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、一側(cè)肢體麻木乏力等癥狀。目前介入封堵廣泛用于治療PFO，但PFO封堵術(shù)的安全性、療效性仍存在較大爭議，遂本研究通過觀察PFO封堵治療的安全性、有效性，同時(shí)通過經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影、顱腦CT對(duì)封堵術(shù)后患者進(jìn)行復(fù)查隨訪，來進(jìn)一步討論介入封堵治療PFO的臨床意義。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年1-7月我院行PFO介入封堵治療的患者90例，男58例，女32例, 平均年齡(41±5)歲，平均體重(67±12) kg，所有患者均患有隱源性腦卒中且合并頑固性頭痛，其中27例同時(shí)伴有一側(cè)肢體麻木乏力的癥狀，8例伴有惡心、嘔吐的癥狀?；颊咝g(shù)前均行經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影(cTTE)明確顯示右心聲學(xué)造影陽性，其中少量右向左分流(RLS)(1～10個(gè)微泡/幀)3例；中量RLS(10～30個(gè)微泡/幀)7例；大量RLS(>30個(gè)微泡/幀)80例。90例患者術(shù)前均行經(jīng)食道超聲，根據(jù)測量PFO大小結(jié)果顯示:大PFO(≥4.0 mm)13例，中PFO(2.0～3.9 mm)50例，小PFO(≤1.9 mm)27例，PFO大小范圍為1.0～7.2 mm。

1.2診斷方法 本研究90例患者，在排除了重癥紫紺、重度肺動(dòng)脈高壓、栓塞病史、重度肺氣腫、嚴(yán)重肺纖維化、嚴(yán)重心功能不全、酸中毒、尿毒癥等cTTE、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)的相關(guān)禁忌證后，均行cTTE及TEE。此外仍行術(shù)前常規(guī)檢查、床旁心電圖、顱腦CT等檢查。

1.2.1cTTE陽性標(biāo)準(zhǔn) 按靜止的單幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量將RLS分級(jí)，0級(jí)：左心腔內(nèi)沒有微泡，無RLS；Ⅰ級(jí)：左心腔內(nèi)1～10個(gè)微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級(jí)：左心腔內(nèi)10～30個(gè)微泡/幀，為中量 RLS；Ⅲ級(jí)：左心腔內(nèi)可見>30個(gè)微泡/幀，或左心腔幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS。根據(jù)左心腔微泡顯影的時(shí)間，判斷RLS來源于心臟內(nèi)或肺動(dòng)靜脈畸形通道。顯影時(shí)間在3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，RLS多來源于 PFO，超過5個(gè)心動(dòng)周期多考慮為肺動(dòng)靜脈畸形通道[3]。

1.2.2TEE TEE是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn) ”和首選方法[4]。根據(jù)測量結(jié)果，將PFO分為大PFO(≥4.0 mm)、中 PFO(2.0～3.9 mm)和小PFO(≤1.9 mm)3種類型。與cTTE一樣，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影(contrast-transesophageal encocardiography, cTEE) 亦可用于判斷 RLS 的多少。但經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖為半創(chuàng)傷性檢查，操作過程中患者比較痛苦，難以配合Valsalva 動(dòng)作，會(huì)影響檢測 RLS 的敏感性，其 PFO-RLS 檢出率低于 cTTE[5]。

1.3手術(shù)

1.3.1手術(shù)器械及材料 ①封堵器：本次研究中的患者均選用華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的PFO封堵器，包括：18/18 mm對(duì)稱性雙盤；18/25 mm；25/25 mm對(duì)稱性雙盤 ；25/35 mm; 30/30 mm對(duì)稱性雙盤。②輸送鞘管：6F輸送鞘管。③推送桿：與輸送鞘管配套供應(yīng)。④加硬導(dǎo)絲：長度200 cm; 直徑0.035英寸。⑤其他材料：造影劑，穿刺針，動(dòng)脈鞘管，導(dǎo)管0.035英寸，150 cm長導(dǎo)絲等。入選病例中PFO直徑<4 mm 選用18/25 mm或25/25 mm對(duì)稱性雙盤，PFO直徑≥4 mm選30/30 mm對(duì)稱性雙盤。目前不主張房間隔穿刺通過卵圓孔[6-7]。

1.3.2手術(shù)方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單，局麻成功后，穿刺右側(cè)股靜脈，肝素化，送入端孔導(dǎo)管，經(jīng)房間隔進(jìn)入左房至左上肺靜脈后，置入超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸送鞘管道至左上肺靜脈，撤出導(dǎo)絲及內(nèi)套管，術(shù)中超聲示卵圓孔大小，選取合適大小封堵器，推送至左房，以左前斜45度角透視下釋放封堵器左房側(cè)，回拉貼合后，固定傳送桿回撤輸送鞘管，釋放封堵器右房側(cè)，閉合卵圓孔，反復(fù)拉動(dòng)傳送桿，確認(rèn)封堵器形態(tài)、位置，行經(jīng)胸壁超聲判斷封堵器位置及是否影響心臟瓣膜功能，釋放封堵器，撤出傳送桿及鞘管，穿刺肢體加壓包扎。回病房后再次后通過超聲心動(dòng)圖觀察封堵器形態(tài)、位置及有無分流情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 90例患者成功植入90枚PFO 封堵器，選用18/25 mm對(duì)稱性雙盤47枚；選用25/25 mm對(duì)稱性雙盤30枚，選用30/30 mm對(duì)稱性雙盤13枚。即刻經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖證實(shí)封堵器位置正常，二尖瓣及三尖瓣活動(dòng)良好，無心包積液, 未見殘余分流。90例患者術(shù)后1日均順利出院。術(shù)后均口服阿司匹林100 mg/d, 6個(gè)月及氯吡格雷75 mg/d, 3個(gè)月。

2.2隨訪結(jié)果 封堵術(shù)后隨訪3個(gè)月，58.9%患者頭痛癥狀完全消失，34.4%患者頭痛癥狀明顯改善，發(fā)作頻率較前明顯減少，總的有效率為93.3%。其中術(shù)前27例一側(cè)肢體麻木乏力患者中19例術(shù)后肢體麻木乏力癥狀完全消失，8例肢體麻木乏力癥狀雖未完全消失但較前不同程度緩解；術(shù)前8例惡心嘔吐患者，術(shù)后癥狀完全消失。本研究結(jié)果提示PFO封堵治療可明顯緩解患者臨床癥狀，解除患者痛苦。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查cTTE，提示陽性率為5.6%(5/90)。5例術(shù)后陽性患者術(shù)前發(fā)泡實(shí)驗(yàn)微泡結(jié)果分別為：>50個(gè)、35個(gè)、>50個(gè)、>50個(gè)、>30個(gè)；術(shù)后發(fā)泡實(shí)驗(yàn)微泡結(jié)果分別為：28個(gè)、10個(gè)、10個(gè)、25個(gè)、10個(gè)。雖部分患者在封堵術(shù)后存在殘余分流現(xiàn)象，但行封堵術(shù)術(shù)后分流量較術(shù)前明顯減少，患者臨床癥狀明顯改善。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顱腦CT，提示本研究中90例患者均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶，再發(fā)腦卒中發(fā)生率為0%。

2.3并發(fā)癥 90例PFO介入封堵術(shù)術(shù)后患者均未出現(xiàn)感染、出血、心房穿孔、封堵器脫落、移位、血栓形成、血栓栓塞、惡性心律失常、心包填塞等并發(fā)癥，且患者出院后也未出現(xiàn)不適感。

3 討 論

卵圓孔是特殊類型的房間隔交通， 在胎兒期，是維持血液循環(huán)的重要生理性通道，出生后，左心房壓力增高壓迫卵圓孔瓣貼合繼發(fā)隔使卵圓孔閉合。一般情況下出生后第 1 年卵圓孔即閉合，此時(shí)多為功能性閉合，隨著年齡的增長，卵圓孔瓣和繼發(fā)隔之間粘連、纖維組織增生，使孔道真正閉合，如果3歲以上仍未閉合則稱為PFO。由于PFO通常只是一個(gè)很小的孔隙，一般情況下不會(huì)引起右向左分流，因此大多數(shù)患者并沒有臨床癥狀，也很少能聽到雜音。一旦出現(xiàn)右向左分流，則會(huì)出現(xiàn)一系列臨床癥狀[8]。

腦卒中又稱“中風(fēng)”、“腦血管意外”是城鄉(xiāng)居民死亡的第一大原因，也是中國成年人致殘的首要原因。腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，約占腦卒中總數(shù)的60%～70%。其中25%～39% 的缺血性腦卒中患者雖經(jīng)過全面檢查，但仍無法找到明確病因，稱之為隱源性腦卒中[9]。

PFO可引起反常栓塞，導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)作，是隱源性腦卒中的一個(gè)重要原因[10]。一般而言，靜脈系統(tǒng)的小栓子會(huì)受到肺循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)的濾過作用而無法進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，但是PFO 可增加血凝塊(例如來自于下肢深靜脈的栓子 )從右心系統(tǒng)進(jìn)入到左心系統(tǒng)，從而進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)而造成體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。若腦動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生栓塞，則表現(xiàn)為腦卒中或 TIA。這種血栓或化學(xué)物質(zhì)通過特殊通道，從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)導(dǎo)致體循環(huán)栓塞的現(xiàn)象，稱為反常栓塞[11]。下列栓子可進(jìn)入左心系統(tǒng)引起相應(yīng)的臨床癥狀:①下肢深靜脈或盆腔靜脈的血栓形成;②手術(shù)或外傷后形成的脂肪栓子;③潛水病或減壓病所致的空氣栓子。這些栓子可通過未閉合的卵圓孔進(jìn)入腦部引起相應(yīng)的癥狀，即腦栓塞、頭暈、黑曚、頑固性頭疼、暈厥等[12-13]。同時(shí)卵圓孔的大小與腦血管栓塞發(fā)生存在一定相關(guān)性，一般卵圓孔裂隙越寬，尤其是入口處裂隙越寬，栓子越容易通過裂隙，矛盾栓塞發(fā)生率則越高。研究發(fā)現(xiàn)，心臟 PFO 直徑≥ 2 mm時(shí)缺血性腦卒中發(fā)生率更高[14]。我國專家共識(shí)也指出PFO 的解剖學(xué)特征若合并以下幾點(diǎn)，則屬“高危”PFO：PFO 合并房間隔瘤、PFO 較大、PFO 有靜息 RLS 或大量 RLS、長隧道 PFO、PFO 合并下腔靜脈瓣 >10 mm或希阿里氏網(wǎng)[6]。

PFO的檢查手段主要包括TTE和cTTE、TEE和cTCD。由于成人受肥胖、肺氣過多等各種因素的影響，使得PFO通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的檢出率較低，難以準(zhǔn)確測量 PFO 的大小，從而使經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在PFO的診療過程中存在一定的缺陷。經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影是通過在靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作后注射激活生理鹽水，觀察顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的多少判斷 RLS。cTCD的優(yōu)勢在于敏感性較高，但因這一檢查方法無法對(duì)PFO的直徑進(jìn)行監(jiān)測，從而不能為PFO患者的二級(jí)預(yù)防提供可靠依據(jù)，因此cTCD被應(yīng)用于PFO早期篩查及術(shù)后隨訪。大量臨床研究表明，聯(lián)合使用cTTE與TEE將能提高 PFO 診斷的準(zhǔn)確率與特異度，cTTE可作為常規(guī)篩查項(xiàng)目，檢查結(jié)果為陽性的患者行 TEE 檢查，以明確PFO的大小，從而可進(jìn)一步?jīng)Q定PFO患者的二級(jí)預(yù)防的策略。

PFO的治療方式主要包括藥物治療和外科治療。藥物治療主要以對(duì)癥治療及抗凝治療為主。盡管藥物治療無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床所采用的藥物治療效果并不理想，患者癥狀反復(fù)發(fā)作，病情得不到根治，同時(shí)還具有較高的致殘率[15]。有研究表明，對(duì)于PFO合并房間隔瘤者，即使有效的抗血小板治療，其腦卒中的復(fù)發(fā)率仍較高[16]。外科治療PFO的方法包括傳統(tǒng)開刀手術(shù)及介入封堵治療。由于傳統(tǒng)開刀創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，近年來已很少采用。而PFO介入封堵治療具有手術(shù)方法簡單，手術(shù)時(shí)間短(可在局部麻醉下半小時(shí)內(nèi)完成)，術(shù)后恢復(fù)快(術(shù)后患者可于1～2天內(nèi)出院)，且PFO封堵術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較為罕見，創(chuàng)傷小、封堵效果高等優(yōu)點(diǎn)，故介入封堵治療成為當(dāng)前治療PFO的主要手段。我國專家共識(shí)建議有如下指征時(shí)應(yīng)積極行PFO封堵術(shù)：①隱源性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作合并PFO，有1個(gè)或多個(gè)PFO 的解剖學(xué)高危因素的患者；②隱源性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作合并 PFO，有中～大量RLS，合并1個(gè)或多個(gè)臨床高危因素的患者；③PFO相關(guān)腦梗死或短暫腦缺血發(fā)作，有明確下肢深靜脈神血栓形成或肺栓塞，不適宜抗凝治療者；④PFO相關(guān)腦梗死或短暫腦缺血發(fā)作，使用抗血小板或抗凝治療仍有復(fù)發(fā)的患者；⑤隱源性腦梗死或外周栓塞合并 PFO，有右心或植入器械表面血栓的患者；⑥年齡 >16 歲(有明確反常栓塞證據(jù)者，年齡可適當(dāng)放寬)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)PFO患者封堵術(shù)后3個(gè)月，58.9%患者頭痛癥狀完全消失，34.4%患者頭痛癥狀明顯改善，發(fā)作頻率較前明顯減少，總有效性為93.3%。值得注意的是本研究中有3例患者雖術(shù)前發(fā)泡實(shí)驗(yàn)提示少量RLS，但行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖后提示3例患者均為大PFO，屬解剖學(xué)高危因素，同時(shí)考慮到患者頭痛癥狀明顯，患者及家屬自身手術(shù)愿望強(qiáng)烈，遂予以介入封堵治療，術(shù)后3例患者頭痛癥狀均完全消失，生活質(zhì)量大大提高。術(shù)前27例一側(cè)肢體麻木乏力患者中19例術(shù)后肢體麻木乏力癥狀完全消失，8例肢體麻木乏力癥狀雖未完全消失但較前不同程度緩解；術(shù)前8例惡心嘔吐患者，術(shù)后癥狀完全消失。本研究結(jié)果提示PFO封堵治療可明顯緩解患者臨床癥狀，解除患者痛苦。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查cTTE，提示陽性率為5.6%，雖部分患者在封堵術(shù)后存在殘余分流現(xiàn)象，但行封堵術(shù)術(shù)后分流量較術(shù)前明顯減少，患者臨床癥狀明顯改善，從而進(jìn)一步明確了封堵治療PFO的安全性及有效性。5例PFO術(shù)后存在殘余分流考慮為封堵器內(nèi)皮化不完全所致, 分別于術(shù)后6個(gè)月、1年后再次復(fù)查發(fā)泡實(shí)驗(yàn)。目前對(duì)于介入封堵治療PFO預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的臨床效果，國內(nèi)外專家學(xué)者的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。既往臨床研究顯示，PFO封堵治療并未顯示出其在預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)方面的有效作用。但經(jīng)2017年發(fā)布的3項(xiàng)大規(guī)模研究的臨床試驗(yàn)顯示，PFO封堵治療可顯著降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。本研究中所有患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱電子 CT均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死病灶，進(jìn)一步明確了介入封堵治療對(duì)于降低患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的臨床意義。

綜上所述，通過介入封堵治療PFO，是一種安全、有效的治療方法[20]，對(duì)PFO的治療具有指導(dǎo)意義，相信隨著科技不斷發(fā)展，介入封堵治療PFO會(huì)有更廣闊的空間，外科治療PFO定會(huì)朝著更微創(chuàng)的方向去發(fā)展，為PFO患者帶來更多的福音。