2019版《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》解讀

韓 旭，郭亞慧，時(shí)曉冬，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050035)

自2013年第1版《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)》[1](以下簡稱《舊指南》)發(fā)布以來，此后國內(nèi)外對腸道準(zhǔn)備的研究日益增多，為更好的指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備，我國在借鑒國外研究成果，結(jié)合我國實(shí)際情況，在《舊指南》基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新。2019版《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》[2](以下簡稱《新指南》)主要從腸道準(zhǔn)備的八大方面進(jìn)行了更新，供臨床醫(yī)師參考，以期患者最大程度獲益。

1 腸道準(zhǔn)備的目的和要求

結(jié)腸鏡是篩查、診療結(jié)腸病變的重要手段，充分的腸道準(zhǔn)備可提高結(jié)腸鏡檢查的有效性和安全性。為了提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，《新指南》強(qiáng)烈推薦內(nèi)鏡醫(yī)師在結(jié)腸鏡檢查時(shí)對患者的腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行評估，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期監(jiān)測腸道準(zhǔn)備合格情況。目前國際上采用的腸道準(zhǔn)備評估表有2種，波士頓量表和渥太華量表[3-4]。與《舊指南》一致，《新指南》依然采用波士頓量表或渥太華量表對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評估，評分標(biāo)準(zhǔn)較前一致，波士頓量表≥6分、渥太華量表≤7分均提示腸道準(zhǔn)備合格。

2 患者告知及宣教

有效宣教對實(shí)現(xiàn)充分腸道準(zhǔn)備具有重要意義，可顯著提高腺瘤檢出率，降低患者不適感。與《舊指南》相比，《新指南》將患者告知及宣教內(nèi)容置于前列，突出強(qiáng)調(diào)依從性的重要性。為了贏得患者配合，《新指南》建議由專業(yè)人員向患者提供口頭聯(lián)合書面的詳細(xì)指導(dǎo)，內(nèi)容應(yīng)全面標(biāo)準(zhǔn)，語言應(yīng)通俗易懂，方式應(yīng)便捷有效。有研究顯示傳統(tǒng)指導(dǎo)聯(lián)合微信平臺(tái)可顯著改善腸道質(zhì)量評分、提高腺瘤檢出率[5]。《新指南》建議有條件的單位可聯(lián)合基于電話、短信以及微信等輔助方式指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，讓患者主動(dòng)參與其中，從而提高依從性和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

3 飲食限制

飲食限制是提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不可忽略的內(nèi)容，是通過減少腸道中食物殘?jiān)岣吣c道準(zhǔn)備的清潔度，從而達(dá)到增加結(jié)腸病變檢出率的目的。與《舊指南》一致，《新指南》建議術(shù)前1天低渣飲食/低纖維飲食，亦可在術(shù)前1天清流質(zhì)飲食。但多項(xiàng)研究顯示，進(jìn)食低渣/低纖維的患者對腸道準(zhǔn)備的耐受能力和再次進(jìn)行類似腸道準(zhǔn)備的意愿均比進(jìn)食流質(zhì)飲食高，且腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和不良反應(yīng)率均無明顯差異[6-7]。與患者自行準(zhǔn)備低渣飲食相比，我國使用標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)包裝低渣飲食可顯著提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量及患者對腸道準(zhǔn)備的依從性和滿意度?！缎轮改稀肥状瓮扑]術(shù)前1天采用標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)包裝低渣/低纖維飲食。

4 常用腸道清潔劑的選擇和用法

目前臨床上腸道清潔劑有多種，選擇腸道清潔劑時(shí)應(yīng)充分考慮患者的整體健康狀況、病史、服藥史、既往腸道準(zhǔn)備情況、安全性等因素。與《舊指南》相比，《新指南》更加強(qiáng)調(diào)選擇腸道清潔方案個(gè)體化。①3L聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)電解質(zhì)散分次劑量方案仍是中國人群首選腸道清潔方案。在此基礎(chǔ)上，《新指南》增加對腸道準(zhǔn)備不充分低風(fēng)險(xiǎn)人群的方案，可采用2L PEG 的單次劑量方案。由于PEG不影響腸黏膜的組織學(xué)表現(xiàn)，不會(huì)改變炎癥性腸病患者內(nèi)鏡及組織學(xué)特征，《新指南》明確指出可以用于炎癥性腸病患者的腸道準(zhǔn)備。PEG常見不良反應(yīng)是腹脹、惡心和嘔吐, 罕見過敏性反應(yīng)如蕁麻疹。對存在電解質(zhì)紊亂的患者、孕婦和嬰幼兒等特殊患者，PEG電解質(zhì)散可作為腸道準(zhǔn)備的首選用藥，具有較高的安全性。針對用法，《新指南》做了重點(diǎn)解釋，且指出有嚴(yán)重腹脹或不適，可放慢服用速度或暫停服用，如排便性狀達(dá)不到要求，可加服PEG溶液或者清水，但總量一般不超過4 L。②硫酸鎂因有引起腎功能損傷及腸黏膜炎癥、潰瘍、造成黏膜形態(tài)改變的可能性，《新指南》強(qiáng)調(diào)腎功能異常以及炎癥性腸病患者應(yīng)避免使用。③磷酸鈉為高滲性溶液，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，《新指南》推薦僅用于有特定需求無法被其他制劑替代者，口服前應(yīng)先評估腎功能。④復(fù)方匹可硫酸鈉(包含匹可硫酸鈉、氧化鎂和枸櫞酸)作為國內(nèi)新上市的腸道清潔劑，研究較多。在《舊指南》的基礎(chǔ)上，《新指南》詳細(xì)介紹了復(fù)方匹可硫酸鈉的優(yōu)勢、不良反應(yīng)及具體用法。研究顯示與應(yīng)用PEG患者相比，復(fù)方匹可硫酸鈉組的腸道清潔評分及耐受性顯著提高，《新指南》推薦復(fù)方匹可硫酸鈉可作為結(jié)腸鏡檢查前的腸道清潔方案，且耐受性好，其最常見不良反應(yīng)包括腹痛、惡心、頭痛和嘔吐，還可以誘發(fā)腸道黏膜炎癥性改變。在血容量偏低、正在使用大劑量利尿劑、充血性心力衰竭、晚期肝硬化及慢性腎臟疾病患者中應(yīng)慎用。⑤甘露醇在腸內(nèi)被細(xì)菌酵解可產(chǎn)生爆炸性氣體(如甲烷和氫氣)，不建議治療性結(jié)腸鏡使用甘露醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。⑥中草藥制劑用于腸道準(zhǔn)備是我國的臨床特色，有很多證據(jù)表明番瀉葉聯(lián)合其他瀉劑用于腸道準(zhǔn)備滿意度高，且不良反應(yīng)少。因此，《新指南》明確推薦中草藥制劑應(yīng)與其他腸道清潔劑聯(lián)合使用以減少不良反應(yīng)。

5 祛泡劑

在內(nèi)鏡檢查過程中，內(nèi)鏡醫(yī)師有32%～57%機(jī)率會(huì)遇到泡沫，影響對消化道黏膜及病灶的觀察。國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，在口服復(fù)方聚乙二醇的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用西甲硅油可以顯著提高祛泡效果、腸道準(zhǔn)備的效率和腺瘤檢出率，且患者的耐受程度不受影響[8-9]。與《舊指南》一致，《新指南》仍推薦在腸道準(zhǔn)備過程中常規(guī)應(yīng)用祛泡劑。目前常用于腸道準(zhǔn)備的祛泡劑推薦西甲硅油(二甲基硅油、二氧化硅組成)，安全性高。

6 口服腸道清潔劑的禁忌證

明確腸道清潔劑選擇及用法的同時(shí)，了解口服腸道清潔劑的禁忌證對保障醫(yī)療安全是十分必要的。與《舊指南》相比，《新指南》內(nèi)容更加具體、描述更加全面。

6.1絕對禁忌證 《新指南》在“消化道梗阻或穿孔、中毒性巨結(jié)腸；意識(shí)障礙；對其中的藥物成分過敏；無法自主吞咽(這種情況下鼻飼胃管可能有用)；回腸造口術(shù)后”基礎(chǔ)上增加了腸梗阻或胃潴留、重度活動(dòng)期炎癥性腸病。

6.2相對禁忌證 ①慢性腎臟疾?。骸杜f指南》認(rèn)為對于腎衰竭的患者建議使用PEG，在此基礎(chǔ)上，《新指南》強(qiáng)調(diào)PEG 是“唯一”推薦，且更加細(xì)化不同分期患者可使用腸道清潔劑的方案。早期慢性腎臟疾病(1～3期)患者，可以應(yīng)用PEG、鎂鹽制劑、匹可硫酸鈉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。4 期慢性腎臟疾病、不接受透析治療的5 期慢性腎臟疾病的患者，建議只使用PEG 制劑。②血液透析：《舊指南》認(rèn)為血液透析患者使用PEG或鎂鹽進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，在此基礎(chǔ)上，《新指南》強(qiáng)調(diào)“先評估后選擇”，即患者先入院與腎內(nèi)科專家共同評估后再選擇口服腸道清潔劑的種類(PEG 或鎂鹽)，配合進(jìn)行血液透析的時(shí)機(jī)。③腹膜透析：與《舊指南》一致，建議選擇PEG 制劑，但在口服腸道清潔劑之前，《新指南》強(qiáng)調(diào)應(yīng)排出腹腔內(nèi)的透析液。④腎移植受者：新、舊指南無差異，均強(qiáng)調(diào)不應(yīng)選擇磷酸鈉制劑，除非其他所有的藥物均有禁忌。⑤充血性心力衰竭：新、舊指南均強(qiáng)調(diào)PEG 制劑是首選，嚴(yán)禁使用磷酸鈉鹽制劑。⑥《新指南》新增了對于肝硬化合并或者不合并腹水患者首選PEG。⑦服用某些特定藥物：《新指南》在“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、NSAIDs”的基礎(chǔ)上增加了誘導(dǎo)抗利尿激素分泌異常的藥物，主要包括三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、抗精神病藥物和卡馬西平，這些藥物有水潴留和(或)電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，雖然這些藥物可以繼續(xù)使用，但是在口服腸道清潔劑之前應(yīng)當(dāng)檢查血清肌酐、尿素及電解質(zhì)水平。對于降糖藥，《新指南》強(qiáng)調(diào)結(jié)腸鏡檢查前1天應(yīng)根據(jù)飲食情況調(diào)整胰島素、口服降糖藥的使用，以避免發(fā)生低血糖；檢查當(dāng)天，應(yīng)在檢查完畢且恢復(fù)飲食后再使用胰島素、口服降血糖藥。⑧其他特殊疾病：新、舊指南一致，嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎患者、有腸道狹窄或便秘等腸內(nèi)容物潴留的患者、冠心病、陳舊性心肌梗死或腎功能障礙的患者慎用腸道清潔劑。

7 特殊患者的腸道準(zhǔn)備

為了保證腸鏡檢查的安全性，同時(shí)提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，《新指南》增加了對各類特殊患者的腸道準(zhǔn)備方法和具體注意事項(xiàng)。

(1)具有腸道準(zhǔn)備不充分危險(xiǎn)因素的患者，《新指南》推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備方案的同時(shí)采取額外腸道準(zhǔn)備措施。結(jié)合我國多項(xiàng)研究總結(jié)腸道準(zhǔn)備不充分的危險(xiǎn)因素包括慢性便秘、未嚴(yán)格按照要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備(如術(shù)前高纖維飲食、PEG 服用量不足)、體重指數(shù)>25 kg/m2、年齡>70歲、結(jié)腸外科手術(shù)史、伴有其他疾病(如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓損傷病史等)、應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥物或麻醉劑等。具備這些危險(xiǎn)因素的患者，適當(dāng)采用4L PEG方案、內(nèi)鏡診療前3天進(jìn)食低渣飲食、使用促胃腸動(dòng)力藥物等措施，對優(yōu)化腸道準(zhǔn)備效果具有重要意義。

(2)若內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者腸道準(zhǔn)備不充分，應(yīng)積極評估，并采取補(bǔ)救措施或改期行內(nèi)鏡檢查。①直腸乙狀結(jié)腸準(zhǔn)備不充分患者，可采用口服2L PEG 方案、PEG補(bǔ)救性灌腸或灌洗泵行內(nèi)鏡下灌洗；②回盲部腸道準(zhǔn)備不充分，應(yīng)在1 年內(nèi)重復(fù)檢查，再次行腸鏡檢查時(shí)可采用更為積極的腸道準(zhǔn)備方案；③若腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腫物但腸道準(zhǔn)備不充分時(shí)，再次行內(nèi)鏡進(jìn)行復(fù)查的間隔應(yīng)短于1 年；④患者在內(nèi)鏡檢查的當(dāng)天按照規(guī)定方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后仍排出棕色糞水，該類患者可嘗試采取進(jìn)一步的措施以提高腸道清潔度。

(3)對于患有或疑似炎癥性腸病的患者，磷酸鹽類的腸道清潔劑可能導(dǎo)致患者的腸黏膜出現(xiàn)類似炎癥性腸病早期的病變，而PEG不會(huì)損傷腸道粘膜，且研究發(fā)現(xiàn)小劑量的PEG方案與高劑量PEG方案清潔效果一致。《新指南》建議應(yīng)避免使用磷酸鹽類清潔劑，盡量使用小劑量PEG方案。

(4)對于活動(dòng)性下消化道出血的患者，口服PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備較口服甘露醇或水灌腸等措施，診斷明確率、盲腸到達(dá)率、接受腸鏡下治療率等均要高，因此，《新指南》推薦活動(dòng)性下消化道出血的患者，應(yīng)采用PEG 進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

(5)老年患者基礎(chǔ)疾病多，耐受力差，國外研究發(fā)現(xiàn)分次劑量方案更有優(yōu)勢[10]。《新指南》推薦高齡患者腸道準(zhǔn)備應(yīng)采取分次劑量方案，并可適當(dāng)采取輔助措施如靜脈輸液維持水、電解質(zhì)平衡。

(6)對于兒童患者，由于耐受力和依從性差，尚無標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備方案，《新指南》推薦兒童患者行腸道準(zhǔn)備時(shí)需根據(jù)其個(gè)體情況選擇個(gè)體化的方案。

(7)對于妊娠期婦女腸道準(zhǔn)備過程中的安全性和有效性的研究較少，《新指南》推薦妊娠期婦女應(yīng)盡量避免內(nèi)鏡檢查，若有內(nèi)鏡檢查的強(qiáng)適應(yīng)證，可采用PEG 方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

8 小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡的腸道準(zhǔn)備

小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備要求與結(jié)腸鏡相似，但因其特殊性而有不同要求，由于關(guān)于小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的腸道準(zhǔn)備研究尚少，《舊指南》未提出腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)?！缎轮改稀方Y(jié)合近年來的研究成果，對小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備要求更加細(xì)化?！缎轮改稀方ㄗh經(jīng)口小腸鏡檢查前，禁食8～12小時(shí)，同時(shí)禁水4～6小時(shí)，經(jīng)肛小腸鏡的腸道準(zhǔn)備要求與結(jié)腸鏡相同。小腸膠囊內(nèi)鏡檢查前，應(yīng)采取飲食限制，可采用2L PEG方案，并常規(guī)應(yīng)用祛泡劑(西甲硅油)；小腸膠囊內(nèi)鏡檢查前，亦可采用4 L清流質(zhì)方案。

總之，《新指南》在國內(nèi)最新研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，詳細(xì)介紹了內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的事項(xiàng)及注意要點(diǎn)，但最佳的腸道準(zhǔn)備方案仍需要根據(jù)醫(yī)療單位的實(shí)際條件、使用習(xí)慣和患者的個(gè)性化原則來共同制定。