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    卵巢性索間質腫瘤的臨床及超聲表現(xiàn)分析

    2020-12-13 05:54:00陸蓓蕾黃備建漆玖玲樊韻玲王文平
    復旦學報(醫(yī)學版) 2020年6期

    陸蓓蕾 黃備建,2 漆玖玲△ 樊韻玲 王文平,2

    (1復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032;2上海市影像醫(yī)學研究所 上海 200032)

    卵巢性索間質腫瘤是卵巢腫瘤中較為少見的類型,占所有卵巢腫瘤的5%~10%,卵泡膜纖維瘤、卵泡膜細胞瘤、纖維瘤同屬于卵巢纖維-卵泡膜瘤組(ovarian thecoma-fibroma groups,OTFG),OTFG 是最常見的性索間質細胞瘤,其次是成人顆粒細胞瘤(adult granular cell tumor,AGCT)[1-2]。卵巢性索間質腫瘤起源于卵巢性索間質,因其不同組織學類型而表現(xiàn)多樣,部分類型之間影像學表現(xiàn)可能會相互重疊,與其他來源性腫瘤較易混淆。卵巢性索間質腫瘤中只有小部分患者糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)升高[3],臨床缺乏特異性腫瘤標記物,影像學檢查是主要診斷方法。經(jīng)陰道超聲是附件區(qū)腫塊首選的檢查方法,可用于判斷腫塊來源及性質,既往文獻顯示OTFG 表現(xiàn)為附件區(qū)實質性腫塊伴有后方回聲衰減,AGCT 表現(xiàn)多樣,尚無統(tǒng)一的診斷標準。本研究通過分析不同種類性索間質腫瘤的臨床表現(xiàn)及超聲特征,不同大小腫瘤對于囊性成分、盆腔積液和CA125 的影響,探索此種類型腫瘤診斷與鑒別診斷的思路,以增加術前診斷的準確性。

    資料和方法

    一般資料回顧性分析2010 年至2019 年復旦大學附屬中山醫(yī)院行陰道及/或經(jīng)腹檢查并經(jīng)手術病理證實的71 例卵巢性索間質腫瘤患者,其中卵泡膜纖維瘤患者35 例,卵泡膜細胞瘤21 例,纖維瘤8例,顆粒細胞瘤7 例。術前收集患者一般資料、CA125、CA199、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)及人附睪蛋白4(human epididymisprotein4,HE4)等腫瘤標志物檢測,正常參考值范圍分別為<35 U/mL、<37 U/mL、<20 ng/mL 及<150 pmol/L。

    儀器和方法使用GE E10、Philips IU22 和Aloka 4000 等超聲診斷儀,所有患者均經(jīng)陰道超聲檢查,使用陰道探頭(頻率5~9 MHz)及/或經(jīng)腹探頭(頻率2~5 MHz)觀察子宮、雙附件及盆腔,測量腫塊大小、回聲、形狀、邊界、后方回聲、彩色多普勒超聲及積液等情況。依據(jù)國際卵巢腫瘤分析組織(International Ovarian Tumor Analysis,IOTA)彩色多普勒成像(color Doppler flow imaging,CDFI)分級標準[4],將腫塊分為4 級:1 級,無彩色血流信號;2級,少量彩色血流信號;3 級,中等程度彩色血流信號;4 級,豐富彩色血流信號。依據(jù)聲像圖特征,將腫塊回聲分為4 類:1 類,完全實性(圖1~2);2 類,實性伴囊性區(qū)(實性成分>2/3,圖3A);3 類,囊實混合性腫塊(實性成分1/3~2/3,圖3B、3C);4 類,囊性為主(實性成分<1/3,圖4)[5]。當患者同時有多枚腫塊時,取最大的一枚作為觀察目標。

    統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析,符合正態(tài)分布的計量資料用表示。計數(shù)資料采用百分比表示,采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行兩組或多組比較,檢驗水準為α=0.05。

    結果

    患者一般情況及臨床表現(xiàn)OTFG 及AGCT均好發(fā)于老年女性,平均年齡分別為(64.1±4.7)歲和(50.1±11.8)歲,48 例OTFG 患者均是絕經(jīng)后女性(絕經(jīng)2~35 年),4 例AGCT 是絕經(jīng)后女性(絕經(jīng)1~20 年)。13 例OTFG 患者CA125 升高(42.70~277.30 U/mL),3 例AGCT 患者CA125 升高(129.70~280.40 U/mL);2 例OTFG 患者HE4 升高(185.8~464.1)pmol/L,1 例AGCT 患者HE4 升高(157.2 pmol/L);CA199 升高1 例(227.2 U/mL),見于卵泡膜纖維瘤中。在有癥狀的患者中,腹痛最常見(29.6%,21/71),然后依次是腹部包塊(25.3%,18/71)、泌尿道癥狀(11.3%,8/71)及陰道不規(guī)則出血(8.5%,6/71)。

    圖3 卵泡膜細胞瘤超聲表現(xiàn)Fig 3 Sonographic features of ovarian thecal cell tumor

    圖4 AGCT 超聲表現(xiàn)Fig 4 Sonographic features of AGCT

    不同種類性索-間質細胞腫瘤超聲特點比較OTFG 多表現(xiàn)為縱橫比<1(橫橢圓形)(89.1%),AGCT 多表現(xiàn)為不規(guī)則形或分葉狀(100%),所有病灶邊界清晰。OTFG 常伴有后方回聲衰減(68.8%),多表現(xiàn)為柵欄狀或整體回聲衰減,AGCT后方回聲無衰減。卵泡膜纖維瘤、卵泡膜細胞瘤及纖維瘤均以實質低回聲為主(73.4%),其中以不均質低回聲伴顆粒狀或條索狀高回聲多見(70.2%),三者CDFI 多表現(xiàn)為無或少量彩色血流信號,血流信號以周邊多見(60.9%),卵泡膜細胞瘤較其余兩者中等程度彩色血流信號更多見(30%)。AGCT全部表現(xiàn)為囊實混合性或囊性為主性,CDFI 血流信號較其他三者更為豐富,以3 級及4 級彩色血流多見(表2)。

    表1 患者的一般情況及臨床表現(xiàn)Tab 1 Clinical demographics of patients[ or n(%)]

    表1 患者的一般情況及臨床表現(xiàn)Tab 1 Clinical demographics of patients[ or n(%)]

    腫瘤大小與患者臨床表現(xiàn)的關系不同大小OTFG 腫塊之間囊性成分、盆腔積液及CA125 升高差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.407、16.080 和21.540,P=0.025、<0.001和<0.001)(表3)。

    表2 不同種類性索間質腫瘤超聲表現(xiàn)分析Tab 2 Ultrasound manifestations of different types of sex cord stromal tumors

    表3 腫瘤大小與囊性成分、盆腔積液及CA125 的關系Tab 3 Relationship between tumor size and cystic components,ascites and CA125[n(%)]

    超聲成像誤診分析71 例進行超聲檢查的患者中,實性及實性為主型腫瘤最易誤診為子宮漿膜下及闊韌帶肌瘤(10.9%),含有囊性成分或囊性為主的類型最易誤診為囊腺瘤/癌(25%),且其診斷符合率低于實性及實性為主類型(表4)。

    討論

    卵巢性索間質腫瘤任何年齡均可發(fā)病,但以中老年女性更多見,常為單側,與本研究一致[1-2]。本研究顯示多數(shù)患者以體檢發(fā)現(xiàn)附件區(qū)占位就診,當腫瘤較大時可觸及腹部包塊,部分患者因異常陰道流血就診,可能與腫瘤細胞刺激雌激素分泌有關,當絕經(jīng)婦女陰道出血伴附件區(qū)腫塊時應警惕此病。值得注意的是,合并同側或對側卵巢不同來源病變并不少見,當合并囊性或囊實性卵巢病變時應考慮不同類型病變的可能,如合并囊腺瘤/癌、囊腫及子宮內膜異位囊腫等。

    纖維瘤由嵌入在膠原間質中的梭形細胞束螺旋狀排列構成,無卵泡膜細胞及上皮成分。卵泡膜細胞瘤體內主要成分是富含脂質成分的圓形或橢圓形細胞,類似于卵泡膜細胞,可能具有激活雌激素的能力,可出現(xiàn)陰道流血,子宮內膜增厚及子宮內膜癌[6]。卵泡膜纖維瘤介于這兩種類型之間,表現(xiàn)為類似于卵泡膜細胞出現(xiàn)于片狀或巢狀排列的梭形細胞背景之下,這種巢狀排列的梭形細胞可能與腫瘤后方回聲衰減有關[7]。以上3 種腫瘤為實性腫塊,占卵巢腫瘤的4%~6%,大多數(shù)為良性,惡性發(fā)生率<1%。本研究顯示卵泡膜纖維瘤、卵泡膜細胞瘤及纖維瘤以無或少量彩色血流信號為主,彩色血流分布于腫塊周邊較為常見,卵泡膜細胞瘤的3 級血流信號比例高于纖維瘤及卵泡膜纖維瘤,可能與卵泡膜細胞瘤中相對豐富的血管有關,而AGCT 的血流信號較豐富,多為3、4 級,與既往研究相一致[8-9]。雖然卵泡膜纖維瘤、卵泡膜瘤及纖維瘤以均勻或不均勻實性腫塊為主,本研究顯示隨著腫塊的增大,出現(xiàn)囊性病變,出血的可能性隨之增大,所有病灶中未觀察到鈣化。實質性回聲多為低回聲伴顆粒狀或條索狀高回聲,其次是均勻低回聲,可能與腫塊內部呈巢狀排列的細胞有關。Oh 等[10]研究發(fā)現(xiàn)46%的纖維瘤可以顯示完整或殘余的卵巢結構。本研究發(fā)現(xiàn),6 例性索間質腫瘤外生于卵巢之外,通過蒂游離于卵巢或位于卵巢表面,此時可以觀察到正常卵巢形狀,鑒別診斷有一定難度。

    顆粒細胞瘤是較少見的卵巢性索間質腫瘤,由圍繞在卵泡周圍的生殖細胞組成,占卵巢腫瘤的2%~3%,占卵巢惡性腫瘤的5%,顆粒細胞瘤被視為低度惡性腫瘤,是最常見的惡性性索間質腫瘤,分為成人型和幼年型,成人型占95%[11]。腫瘤細胞促雌激素作用,從而出現(xiàn)月經(jīng)增多、子宮內膜增生、子宮內膜癌及經(jīng)后出血,本研究顯示2 例患者有絕經(jīng)后陰道流血,1 例伴有子宮內膜癌。AGCT 可發(fā)生于任何年齡,峰值發(fā)病年齡為50~55 歲,發(fā)現(xiàn)時往往較大(文獻報道平均直徑12 cm),通常表現(xiàn)為囊實性,偶見實性或完全囊性[8]。本研究顯示所有AGCT 均表現(xiàn)為囊實性病變,且血流豐富,可能與本組病例數(shù)納入數(shù)目較少有關。

    本研究顯示,不同大小OTFG 腫瘤之間有無盆腔積液及CA125 升高差異具有統(tǒng)計學意義,腫塊越大,腫塊內部囊性變的比例越高,盆腔積液及CA125 升高的概率越大,與既往研究相一致。腹水的形成可能與腫瘤表面的滲出超過腹膜的吸收能力有關,腫瘤表面積越大,形成腹水的可能性越大[2]。性索間質腫瘤CA125 與上皮性腫瘤相比,大多數(shù)僅輕度增高,可能與腫瘤刺激腹膜促使CA125增高有關[12]。HE4 是預測卵巢癌較為靈敏的指標,多項研究表明HE4 與卵巢癌、子宮內膜癌、肺癌、膀胱癌等有關,且診斷卵巢癌的敏感性與特異性均優(yōu)于CA125,可用于卵巢腫塊的鑒別診斷、早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌、監(jiān)測對化療的反應性以及評估卵巢癌的預后[13],腎功能不全的患者也可能引起HE4 升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)2 例OTFG 及1 例AGCT 患者HE4 升高,均為輕度升高,這3 例患者均不伴有腎功能不全,其中AGCT 同時合并子宮內膜癌,引起OTFG患者HE4 升高的原因有待于進一步大樣本量的研究。

    本研究發(fā)現(xiàn)實性病灶超聲誤診為子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤最為多見,其次是腹膜后腫瘤。OTFG 大多發(fā)生于絕經(jīng)期婦女,卵巢萎縮不易顯示,實質性腫瘤灰階圖像與漿膜下或闊韌帶肌瘤相似,兩者均表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則或稍不規(guī)則的實質占位,血流信號可不豐富。檢查者缺乏經(jīng)驗、對此類疾病聲像圖特點認識不夠、未仔細觀察彩色多普勒血流信號是否來源于子宮等原因可造成誤判。囊實性病灶最易誤診為卵巢囊腺癌,其次是卵巢囊腺瘤、卵巢單純囊腫及肉瘤。囊實性病灶的誤診率明顯高于實質性病灶,主要原因可能是各類卵巢腫瘤均可表現(xiàn)為附件區(qū)囊實性腫塊。本研究中的卵巢囊實性腫塊體積相對較大,形態(tài)規(guī)則或呈分葉狀,邊界清晰,彩色多普勒血流表現(xiàn)差異大,可觀察到1~4 級血流,部分合并不同程度的盆腔積液或腹水,部分CA125 升高,但這些表現(xiàn)都缺乏特異性。早期卵巢上皮性腫瘤、交界性卵巢腫瘤、轉移性卵巢腫瘤與囊實性卵巢性索間質腫瘤在灰階聲像圖、彩色多普勒血流及CA125 腫瘤指標等方面有重疊和交叉,鑒別診斷困難。對于誤診率較高的囊實性性索間質腫瘤,有望通過超聲新技術,如超聲造影、三維能量多普勒技術等,探索更多的聲像圖特征,從而減少誤判,增加術前診斷的準確性。

    本研究的不足之處在于,部分腫瘤性索間質腫瘤例數(shù)較少,有待于進一步擴大樣本量綜合分析;缺少其他卵巢實性及混合性腫塊的對比研究,有待于進一步對比分析,找出更多更具特征性的表現(xiàn)。

    附件區(qū)橢圓形實質性腫塊伴后方衰減,邊界清晰,CDFI 示無或少量彩色血流信號,血供與子宮無關等提示OTFG 的診斷;AGCT 超聲可表現(xiàn)為不規(guī)則形或分葉狀囊實性腫塊,邊界清,具有中等或較豐富彩色血流信號。OTFG 與AGCT 在超聲表現(xiàn)上具有一定差異性,可通過聲像圖特征對兩組疾病鑒別診斷。

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