多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)對胃腸道惡性腫瘤化療患者心理痛苦、焦慮及抑郁情緒的影響

周 同 胡 雁△ 彭 健 張曉菊 楊 瑒 汪 洋 顧文英

（1復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 上海 200032；2復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 上海 200032；3復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032；4復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 上海 200032）

胃腸道惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類健康和社會發(fā)展［1］，雖然隨著醫(yī)療護(hù)理水平發(fā)展，患者生存率不斷提高［2］，化療已成為胃腸道惡性腫瘤患者綜合治療的核心內(nèi)容，但是疾病及化療給患者帶來焦慮、抑郁等情緒，影響患者的生活質(zhì)量［3-7］。研究表明，焦慮、抑郁等情緒會降低機(jī)體免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的識別和殺傷能力，影響化療藥物的療效，并增加不良反應(yīng)發(fā)生率［8］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該密切關(guān)注腫瘤患者的負(fù)性情緒。Hoon 等［9］的系統(tǒng)評價表明，對胃腸道惡性腫瘤患者開展心理社會干預(yù)可以降低其焦慮和抑郁水平，提高患者的生活質(zhì)量。

目前的心理社會支持主要包括治療性溝通、運(yùn)動療法、認(rèn)知行為療法、心理教育、音樂療法、問題解決療法、放松訓(xùn)練等［10-11］，有助于改善癌癥患者的負(fù)性情緒。癌癥患者的心理社會支持是一項系統(tǒng)工程，受到多方面影響，需要各學(xué)科專家進(jìn)行協(xié)作。多學(xué)科合作團(tuán)隊干預(yù)是目前國際上公認(rèn)的疾病康復(fù)期有效的干預(yù)模式，它以多專業(yè)小組為基礎(chǔ)，通過各學(xué)科護(hù)理人員相互協(xié)作，為患者提供全面、規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)［12］，有助于改善患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量［13-15］。

我們的研究團(tuán)隊前期建立了針對胃腸惡性腫瘤患者的多學(xué)科協(xié)作的個體化心理痛苦標(biāo)準(zhǔn)化管理模式［16］，但該模式尚未進(jìn)行具體的實施和效果評價，目前也未見針對胃腸道腫瘤化療患者進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作心理社會干預(yù)的報道。本研究旨在構(gòu)建多學(xué)科合作的胃腸惡性腫瘤化療患者心理社會干預(yù)方案，并進(jìn)行臨床實施和評價，以期改善患者的心理痛苦及焦慮、抑郁情緒，尋求健康照護(hù)資源的最大化利用。

資料和方法

一般資料本研究在中國臨床試驗注冊中心的注冊號為ChiCTR1900021946。采用中央隨機(jī)分組方式，由不參與研究的團(tuán)隊其他成員將患者基線資料錄入臨床試驗公共管理平臺ResMan，獲得患者分組情況，達(dá)到隨機(jī)分組和分配隱藏。干預(yù)者通過向管理人員索取信息密碼的方式獲得患者最終的分組情況。干預(yù)10 周后及隨訪1 個月時的資料收集者不清楚患者的分組情況，以達(dá)到對資料收集者設(shè)盲的目的。因干預(yù)內(nèi)容限制，無法對干預(yù)者和受試者設(shè)盲。

根據(jù)公式N=2（Uα+Uβ）2Sc2/d2［17］，干預(yù)組的心理痛苦評分為M=2.49，SD=1.26，對照組的心理痛苦評分為M=3.44，SD=1.32，取雙側(cè)α=0.05，β=0.2，計算每組樣本量為29 例?？紤]到樣本流失率為10%，應(yīng)納入64 例患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，連續(xù)抽取2019 年3—4 月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診為胃腸道惡性腫瘤；（2）正在接受化療；（3）住院患者；（4）年齡≥18 歲；（5）預(yù)計生存時間＞12 個月；（6）患者具有良好的語言溝通和理解能力；（7）自愿參加本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神異?；蛘哒J(rèn)知障礙；（2）合并有其他腫瘤。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組后發(fā)現(xiàn)不符合研究方案者；（2）干預(yù)正式開始前停止化療者。符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象均簽署知情同意書。最終納入97 例患者，干預(yù)組52 例、對照組45 例。干預(yù)組5例、對照組4 例在正式干預(yù)開始前停止化療，最終參與研究的患者88 例。隨訪完成后，干預(yù)組3 例去世，2例病情嚴(yán)重，1 例拒絕隨訪；對照組2 例去世，2 例拒絕隨訪，1 例失聯(lián)，最終納入分析的干預(yù)組41 例，對照組36 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

干預(yù)方法對照組在為期10 周的干預(yù)期間和所有干預(yù)完成后的1 個月隨訪期間接受病房常規(guī)的心理社會支持，內(nèi)容包括耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理特點，運(yùn)用同理心與患者進(jìn)行溝通，予以疏導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊。護(hù)士給予患者最大的關(guān)懷和安慰，提供積極的信息，仔細(xì)解釋患者的疑惑，傾聽、包容患者的抱怨，耐心對待患者和家屬。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上接受胃腸惡性腫瘤化療患者多學(xué)科合作心理社會干預(yù)，具體如下。

表1 兩組胃腸道惡性腫瘤患者基線人口學(xué)特征比較Tab 1 Demographic characteristics in gastrointestinal cancer patients of the two groups at baseline ［ or n（%）］

表1 兩組胃腸道惡性腫瘤患者基線人口學(xué)特征比較Tab 1 Demographic characteristics in gastrointestinal cancer patients of the two groups at baseline ［ or n（%）］

（1）Z value；（2）t value；the rest are χ2 value.

成立多學(xué)科干預(yù)小組 多學(xué)科團(tuán)隊成員包括護(hù)理專業(yè)教授1 名、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科胃腸組醫(yī)師1 名、護(hù)士5 名、綜合治療科醫(yī)師2 名、社工部工作人員2 名、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理科醫(yī)師1 名、患者志愿者1 名、護(hù)理專業(yè)研究生2 名。其中護(hù)理專業(yè)教授和研究生在前期調(diào)查和構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)回顧形成干預(yù)方案，并構(gòu)建心理社會干預(yù)資源手冊，將干預(yù)資源結(jié)構(gòu)化、豐富內(nèi)涵。多學(xué)科團(tuán)隊成員通過專題討論確定干預(yù)方案內(nèi)容，并就干預(yù)過程中的注意事項進(jìn)行討論。多學(xué)科團(tuán)隊建立微信溝通平臺，同時制作團(tuán)隊成員通信錄。遇到問題時在微信群進(jìn)行協(xié)商，當(dāng)問題不能通過微信群得到及時解決時，電話溝通取得聯(lián)系。

干預(yù)內(nèi)容和形式 根據(jù)多學(xué)科干預(yù)小組的學(xué)科特色進(jìn)行分工，常規(guī)心理社會支持由科室護(hù)士實施，胃腸惡性腫瘤化療患者心理社會干預(yù)方案則由病房?？谱o(hù)士協(xié)調(diào)多學(xué)科合作團(tuán)隊組成的干預(yù)小組實施。腫瘤內(nèi)科醫(yī)師以集體授課的形式科普胃腸道惡性腫瘤疾病知識、治療方案的選擇，治療和康復(fù)過程中的誤區(qū)與隨訪知識。腫瘤內(nèi)科專科護(hù)士主要起到項目協(xié)調(diào)和專業(yè)咨詢角色的作用，以集體授課的形式科普化療不良反應(yīng)的預(yù)防、識別與處理，管道和檢查相關(guān)注意事項；以一對一咨詢的形式定期評估患者的心理社會狀態(tài)和問題，針對評估中的問題進(jìn)行針對性的咨詢、支持，必要時轉(zhuǎn)介到多學(xué)科合作團(tuán)隊進(jìn)行溝通交流。社會工作者以團(tuán)體活動和個體干預(yù)的形式指導(dǎo)患者開展有效溝通，應(yīng)對壓力，正確對待和處理家庭關(guān)系的變化，獲取支持資源。精神衛(wèi)生專業(yè)人員以團(tuán)體活動和個體干預(yù)的形式指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變態(tài)度看待客觀的事實，開展放松訓(xùn)練，認(rèn)識常見的思維誤區(qū)并進(jìn)行負(fù)性思維的轉(zhuǎn)換；以集體授課的形式幫助患者明白常見的應(yīng)激源，分享其他癌癥患者的應(yīng)對案例。姑息治療科醫(yī)務(wù)人員以集體授課的形式科普消化道腫瘤的篩查、識別、治療、癥狀處理、隨訪、飲食、心態(tài)調(diào)整等，晚期癌癥患者家庭關(guān)系的變化；以個體干預(yù)的形式幫助患者應(yīng)對軀體狀況和心理狀況?？祻?fù)患者志愿者以座談會的形式為分享在治療和康復(fù)過程中的經(jīng)驗；整個干預(yù)模式是每周1 次，每次2 h，持續(xù)10周。為了確保每名患者均能接收到多學(xué)科合作的心理社會干預(yù)，干預(yù)形式還包括微信推送以及紙質(zhì)版心理社會干預(yù)資源手冊干預(yù)。每次完成現(xiàn)場干預(yù)后，研究者整理講座和活動內(nèi)容進(jìn)行微信推送。研究者在干預(yù)開始前向患者發(fā)放“胃腸腫瘤化療科普手冊”。

評價方法基線資料由研究者進(jìn)行收集，干預(yù)組10 周的干預(yù)完成后、干預(yù)完成后1 個月隨訪時的資料由不了解分組情況的團(tuán)隊其他成員進(jìn)行收集。對照組資料收集時間點和資料收集者同干預(yù)組。心理痛苦溫度計（Distress Thermometer，DT）為單項條目的心理痛苦篩查工具，評估患者近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平［18］。評分為0～10 分，0 分為無痛苦，10 分為極度痛苦。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）根據(jù)不同國家的報道對最初的指南進(jìn)行了修改，將推薦的分界點修訂為4 分，即心理痛苦溫度計得分≥4 分的患者需要進(jìn)一步采用心理評估工具（例如SAS 焦慮自評量表、SDS 抑郁自評量表）進(jìn)行更深入的心理評估，一旦發(fā)現(xiàn)明確的負(fù)性情緒，需要轉(zhuǎn)診到專業(yè)的心理門診和精神科接受進(jìn)一步的評估和治療?；颊呓】祮柧恚≒atient Health Questionnaire，PHQ-9），對應(yīng)精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊診斷標(biāo)準(zhǔn)中的9 個診斷標(biāo)準(zhǔn)，每個條目選項采用4 級計分法，0 分表示從來沒有，1 分表示偶爾幾天有，2 分表示經(jīng)常有，3 分表示幾乎每天有。該量表總分范圍為0～27 分，0～4 分表示無抑郁，5～9 分表示有輕度抑郁，10～14 分表示有中度抑郁，15～19 分表示有中重度抑郁，20～27 分表示有重度抑郁。PHQ-9 中文版已被證明具有良好的信效度［19-20］。廣泛性焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）屬自評量表，用于廣泛性焦慮的篩查及其嚴(yán)重程度的評估，由7 個條目組成，采用0（完全不會）到3（幾乎每天）的4 級評分法，總分范圍為0～21 分、5 分、10 分和15分分別為輕度、中度和重度焦慮的分界值。該量表同樣在國內(nèi)具有良好的適用性［21］。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計量資料用表示。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，計量資料的組間比較根據(jù)正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，結(jié)果采用t檢驗及Mann-Whitney U 檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗。使用重復(fù)測量方差分析比較各指標(biāo)的縱向變化趨勢。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

兩組心理痛苦、焦慮、抑郁得分的比較重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的心理痛苦、抑郁得分趨勢與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。焦慮得分不隨時間變化而變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組之間焦慮得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；焦慮得分的時間×分組效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明時間和分組這兩個因素存在交互作用。對時間和分組對焦慮水平的作用進(jìn)行單獨效應(yīng)的檢驗，干預(yù)后兩組間的評分差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表3）。

干預(yù)后和隨訪時，兩組的心理痛苦陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，干預(yù)組的焦慮水平低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組的輕度、中重度抑郁水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表2 干預(yù)組和對照組心理痛苦和抑郁水平比較Tab 2 Comparison of psychological distress and depression score between intervention group and control group （）

表2 干預(yù)組和對照組心理痛苦和抑郁水平比較Tab 2 Comparison of psychological distress and depression score between intervention group and control group （）

表3 干預(yù)組和對照組焦慮水平比較Tab 3 Comparison of anxiety between intervention group and control group（）

表3 干預(yù)組和對照組焦慮水平比較Tab 3 Comparison of anxiety between intervention group and control group（）

討論

本研究納入人群多為晚期胃腸惡性腫瘤患者，化療作為該人群的主要治療措施，在一定程度上可以幫助患者控制疾病進(jìn)展，延長生存時間。但是，化療及其不良反應(yīng)會給患者帶來不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者的生活質(zhì)量［5，22］。本研究對胃腸惡性腫瘤化療患者進(jìn)行了多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)，干預(yù)后，干預(yù)組患者的焦慮水平顯著低于對照組。與徐惠麗等［23］的報道類似。多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)能夠降低胃腸惡性腫瘤患者的焦慮水平可能有兩點原因。首先，本研究提供的心理社會支持內(nèi)容包括系統(tǒng)化和結(jié)構(gòu)化的健康教育、錯誤認(rèn)知的識別和改變、壓力應(yīng)對技巧的學(xué)習(xí)、家庭關(guān)系的變化與維持以及患者志愿者的經(jīng)驗分享等多個維度，能夠全方位加強(qiáng)患者對疾病相關(guān)知識的了解，從而減少患者對疾病不確定感，提高其應(yīng)對疾病的認(rèn)知水平。其次，本研究成立多學(xué)科團(tuán)隊向患者提供心理社會支持，多學(xué)科健康人員共同參與的合作團(tuán)隊為患者提供心理社會支持和健康教育、管理與治療相關(guān)的不良反應(yīng)、協(xié)調(diào)診斷和治療、促進(jìn)外部支持、管理患者在癌癥網(wǎng)絡(luò)中的轉(zhuǎn)變，為團(tuán)隊和患者建立了良好的溝通途徑，有助于為患者提供全面、規(guī)范、系統(tǒng)的支持。在多學(xué)科團(tuán)隊成員的幫助下，患者能夠積極改變錯誤認(rèn)知，提高應(yīng)對能力，感知到家庭和社會的支持；同時，患者通過與患者志愿者交流，可以增強(qiáng)對抗疾病的信心，進(jìn)而減少焦慮情緒。這與Prades 等［24］的系統(tǒng)評價結(jié)果一致。因此，建議臨床工作人員整合醫(yī)療資源，開展基于多學(xué)科、全方位的心理社會支持，并將其轉(zhuǎn)化為日常工作流程，從而緩解胃腸惡性腫瘤患者的焦慮情緒，提高生活質(zhì)量。

表4 干預(yù)組和對照組心理痛苦、焦慮、抑郁程度比較Tab 4 Comparison of psychological distress，anxiety and depression score between intervention group and control group

多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)降低患者心理痛苦、抑郁水平的效果尚未得到驗證。本研究未發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)對降低患者心理痛苦水平有效果，但是干預(yù)組患者的心理痛苦陽性率下降趨勢大于對照組，這與陳陽陽等［25］和宋長愛等［26］的研究結(jié)果不同?？赡芤驗閰⑴c本研究的患者本身心理痛苦得分偏低，干預(yù)組和對照組患者的心理痛苦平均得分為（2.54±2.2）分和（2.50±2.10）分，故多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)對患者心理痛苦的效果未達(dá)到預(yù)期。今后在實施心理社會干預(yù)前，可加強(qiáng)對患者心理痛苦水平的篩查，對心理痛苦水平較高的患者進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到資源利用的最大化。本研究采用的心理痛苦溫度計為單一條目工具。有研究表明，盡管條目較少的量表可能因為其簡潔性而吸引研究者的注意，但它們提供的信息有限，可能限制其準(zhǔn)確性［27-28］。單一條目的篩查工具可能無法充分捕捉患者的負(fù)性情緒水平［29］和多維度的心理社會壓力［30］。本研究未發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)對降低患者抑郁水平的效果，但是發(fā)現(xiàn)干預(yù)組中輕度和中重度抑郁比例下降，而對照組比例上升。這與徐惠麗等［23］的研究結(jié)果不同?？赡茉蚴潜狙芯课醋鲞M(jìn)一步的隨訪。類似研究對患者功能狀態(tài)的評估發(fā)現(xiàn)，雖然功能狀態(tài)在12 周內(nèi)被重復(fù)測量了4 次，但研究者僅報告在第6 周和第12周有顯著改善［31］。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了隨訪評估時機(jī)的重要性，隨著患者實施自我管理策略，干預(yù)對一些結(jié)果的影響可能會在較長時間后發(fā)生。由于時間限制，本研究僅在干預(yù)完成時和干預(yù)完成后1 個月隨訪時測量患者的抑郁水平。今后可進(jìn)一步延長隨訪時間，來評估患者抑郁水平的變化。

研究表明，基于線上、線上+線下、手冊的心理社會干預(yù)有助于緩解患者的負(fù)性情緒，提高患者的心理社會適應(yīng)能力［32-35］。本研究采用線上加線下的方式向患者提供心理社會支持，同樣取得了一定的效果。這可能是因為健康教育和提供信息是心理社會干預(yù)的重要組成部分［9］。通過線下的集體心理社會干預(yù)，胃腸惡性腫瘤患者可以彼此學(xué)習(xí)交流疾病相關(guān)知識和壓力應(yīng)對技巧，減輕負(fù)性情緒，但是由于時間、地域等限制，許多患者及家屬不能全程參與線下干預(yù)，此時可以通過閱讀微信推送、紙質(zhì)版干預(yù)手冊的方式，患者及家屬既能接受到相關(guān)心理社會的支持，也可以在遇到無法解決的問題時借助電話、微信等方式主動尋求多學(xué)科成員的幫助，通過一對一的咨詢和輔導(dǎo)，最終解決實際問題。因此，建議采取多種途徑結(jié)合的方式對患者進(jìn)行心理社會干預(yù)。

綜上所述，本研究整合多學(xué)科的醫(yī)療資源，通過多種途徑結(jié)合的方式向胃腸惡性腫瘤化療患者提供心理社會干預(yù)，有效減輕了患者的焦慮情緒。建議臨床應(yīng)加強(qiáng)對胃腸惡性腫瘤化療患者的多學(xué)科心理社會支持，從而有效降低患者的焦慮情緒，促進(jìn)患者健康結(jié)局的改善。由于時間和研究人員的限制，本研究樣本量較小。今后將開展大樣本的研究，延長隨訪時間，并對胃腸惡性腫瘤化療患者進(jìn)行篩查，以探索多學(xué)科協(xié)作心理社會干預(yù)對改善患者心理痛苦、抑郁水平的效果。