食道引流型喉罩與可彎曲喉罩用于中耳炎手術患者氣道管理的有效性和安全性比較

徐 睿 劉衛(wèi)衛(wèi) 王圣鈺 莊 燕 吳 杰 賈繼娥 陸 藝

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031）

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）作為聲門上氣道工具在中耳炎手術中的應用益處良多，采用喉罩可以有效減少患者蘇醒期躁動嗆咳，避免血流動力學上的劇烈波動。食管引流型喉罩采用楔形雙套囊設計，腹側套囊較大，罩杯較深，比普通喉罩多一根引流管，允許較高的氣道壓，并將呼吸道和消化道隔離，在腹腔鏡手術中已有應用［1］。其優(yōu)點是可以增加密封壓，雙管中的引流管可引流胃液，有效防止反流和誤吸［2］?？蓮澢碚謩t是專門為頭頸部手術設計的一款通氣管加長且?guī)в袖摻z支架的喉罩［3］，通氣管可以任意彎曲，罩體體積相對較小，形狀扁圓，與咽部接觸面積少。

在中耳炎手術中應用可彎曲喉罩后，與頭頸正中位比較，頭頸側旋位后患者潮氣量明顯下降，但仍能滿足臨床通氣要求，套囊壓和漏氣壓在頭頸位置變化前后有輕微改變，但差異無統(tǒng)計學意義，因此可彎曲喉罩可以安全用于中耳炎手術患者［4］。國內外均有將喉罩用于頭頸部手術的報道。Chun等［5］將喉罩用于甲狀腺手術，較氣管插管可以明顯降低患者咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率。Gong 等［6］報道可彎曲喉罩應用于甲狀腺手術，通氣效果與氣管插管相當，且不增加氣道并發(fā)癥的發(fā)生率。Ozmete等［7］報道可彎曲喉罩安全用于兒童扁桃體手術。Ayala 等［8］對167 例中耳手術患者應用喉罩后觀察通氣效果，結果顯示應用喉罩不會增加氣道并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究擬觀察比較食道引流型喉罩與可彎曲喉罩應用于擇期中耳炎手術患者全身麻醉的安全性和有效性。

資料和方法

研究設計經(jīng)復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會批準［倫審字第（2014036）］，與患者或家屬簽署知情同意書。本研究是前瞻性隨機對照研究，選取自2019 年6 月1 日至12 月31 日期間在我院擇期全身麻醉下行中耳炎手術且符合納入標準的患者共130 例。納入標準：年齡18～65 歲，ASAⅠ～Ⅱ級，性別不限，采用喉罩通氣。排除標準：有面癱史，存在頜面部畸形，頭頸部放療史，胃食管反流病史，交流障礙，精神疾病史，術前和術后24 h 內呼吸道感染，咽喉炎，頸部活動受限，或有胃部手術史。采用電腦隨機數(shù)字表法，將130 例患者隨機分為食道引流型喉罩組（P 組，n=65）和可彎曲喉罩組（F 組，n=65）。

麻醉方法術前所有患者嚴格禁食10 h，禁水6 h，術前均未用藥。入手術室后，開放手術側對側上肢外周靜脈，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫和PET CO2，面罩給氧（6 L/min）。術前行氣道評估，記錄Mallampati 分級以及患者基本信息。靜脈誘導用藥予舒芬太尼0.2 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，待下頜充分松弛后置入喉罩，根據(jù)患者體重選擇喉罩型號：30～40 kg 選擇3 號喉罩，50～60 kg 選4 號喉罩，70～90 kg選5 號喉罩。

抽盡套囊內氣體，以標準執(zhí)筆式置入喉罩，由操作經(jīng)驗豐富的本院麻醉科醫(yī)師來完成。套囊充氣方法；采用20 mL 空針將套囊完全放氣，并與大氣平衡；置入喉罩后充氣20 mL 并待其自然回彈（最小套囊壓法）。若存在正壓輔助通氣則胸廓起伏不明顯、呼吸音不對稱清晰或PET CO2不規(guī)整則判為喉罩置入失敗，需重新置入。若第1 次置入失敗，拔出喉罩，脫面罩吸氧2 min 后，嘗試第2 次置入喉罩，如果失敗，則改為其他通氣方式。麻醉維持采用瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1，根據(jù)血流動力學變化維持七氟醚1～1.3 mac，新鮮氣流量1.5 L/min。術中均不使用肌松藥。通氣方式：兩組均采用壓力控制通氣控制呼吸，所有患者最初設置通氣壓力為15 cmH2O，記錄此時潮氣量，然后改為自主呼吸模式，測量漏氣壓，方法參考文獻［9］，關閉通氣環(huán)路的呼氣活瓣，氧氣流量調至3 L/min，氣道壓力升高至平臺時的壓力記為漏氣壓。當漏氣壓＞30 cmH2O，停止測量并按30 cmH2O 計。纖支鏡下觀察咽部解剖結構的暴露情況，觀察喉罩柵欄、會厭和聲門的位置關系。按Cambell 標準分為5 級：1 級，會厭不遮蓋，聲門完全可見；2 級，會厭遮蓋聲門的1%～25%；3 級，會厭遮蓋聲門的26%～50%；4 級，會厭遮蓋聲門的51%～75%；5 級，會厭遮蓋聲門的76%～100%?；颊咦儎宇^位至側頭位后再次記錄潮氣量、漏氣壓和纖支鏡定位下解剖結構的暴露情況。術中維持潮氣量6～8 mL/kg，頻率12 次/min，保持PET CO235～45 mmHg，于手術結束前5 min 停用瑞芬太尼，結束時停吸入麻醉藥，結束前30 min 給予帕瑞昔布鈉1 mg/kg 和阿扎司瓊10 mg，用于術后鎮(zhèn)痛止吐。

麻醉蘇醒手術結束后給肌松拮抗劑新斯的明2 mg 及阿托品1 mg。僅用語言指令要求患者呼吸及睜眼，避免其他刺激，待自主呼吸恢復后，潮氣量＞6 mL/kg，呼吸頻率10～20 次/min，PET CO2＜45 mmHg，吞咽反射恢復，握手有力，呼之有張口反應時拔除喉罩。

觀察指標記錄患者一般情況：年齡、性別、ASA、BMI、手術時間。主要結局指標：記錄喉罩放置情況，包括放置時間（從停止面罩通氣開始到放置完成連接控制呼吸為止）、首次放置成功率以及總體成功率；記錄喉罩通氣情況，包括患者頭部正中位和側頭位時壓力控制通氣15 cmH2O 時的潮氣量、漏氣壓和纖支鏡定位分級；記錄誘導后術中由于體位變動或其他原因而需要調整喉罩位置的發(fā)生率；蘇醒后觀察拔除喉罩后并發(fā)癥，有無咽痛、聲嘶、嗆咳、喉痙攣、胃脹氣、惡心嘔吐、軟組織損傷、罩體有無血跡、反流誤吸，記錄蘇醒時間。

統(tǒng)計學分析應用Graph Pad Prism V5.01 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用表示。計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

患者一般情況比較兩組患者一般情況，包括年齡、性別、ASA、BMI、手術時間、Mallampati 分級等，差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者術前和術中臨床資料的比較Tab 1 Comparison of preoperative and intraoperative data between the two groups（ or n）

表1 兩組患者術前和術中臨床資料的比較Tab 1 Comparison of preoperative and intraoperative data between the two groups（ or n）

（1）t test；（2）χ2 test.

喉罩放置情況記錄喉罩放置時間、首次放置成功率以及總體成功率（表2）。結果顯示食道引流型喉罩放置時間顯著短于可彎曲喉罩（P=0.010 2），而兩種喉罩的首次放置成功率和總體放置成功率差異均無統(tǒng)計學意義。值得注意的是，F(xiàn) 組有1 例患者在改變頭位后始終無法滿足通氣，最后改為食道引流型喉罩成功完成通氣。手術過程中，P 組沒有患者因體位變動或其他原因需要調整喉罩位置，F(xiàn) 組有2 例患者術中需要微調喉罩位置來改善通氣，但兩組差異無統(tǒng)計學意義。

喉罩通氣情況比較在喉罩成功放置后，記錄喉罩機械通氣情況，包括患者頭部正中位和側頭位壓力控制通氣15 cmH2O 時的潮氣量、漏氣壓和纖支鏡定位分級。分別進行組內比較（同一組不同體位）和組間比較（不同組同一體位）。結果發(fā)現(xiàn)（表3）：F 組側頭位潮氣量顯著低于正頭位（P=0.020 7），且顯著低于P 組側頭位（P=0.013 4）。無論正側位，P 組漏氣壓都顯著高于F 組（正側位P均＜0.000 1），而F 組由正頭位改為側頭位后漏氣壓顯著下降（P=0.012 8）。纖支鏡定位分級結果顯示各組間差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組喉罩放置時間和成功率的比較Tab 2 Comparison of the time and success rate of LMA placement between the two groups［ or n（%）］

表2 兩組喉罩放置時間和成功率的比較Tab 2 Comparison of the time and success rate of LMA placement between the two groups［ or n（%）］

（1）t test；（2）χ2 test.

表3 兩組通氣情況和纖支鏡定位分級評分的比較Tab 3 Comparison of the ventilation and scale of fiberoptic bronchoscopy between the two groups（）

表3 兩組通氣情況和纖支鏡定位分級評分的比較Tab 3 Comparison of the ventilation and scale of fiberoptic bronchoscopy between the two groups（）

The measurement data were analyzed by t test.

蘇醒期并發(fā)癥情況比較F 組患者蘇醒后有5例咽痛，還有4 例主訴輕度胃脹氣，均顯著多于P組，其余并發(fā)癥兩組間差異無統(tǒng)計學意義（表4）。但P 組有1 例患者發(fā)生了舌部軟組織損傷，術后6 h發(fā)現(xiàn)健側舌部直徑約5 mm 的水皰，細針穿刺后擠出液體，術后24 h 即不影響進食。

討論

慢性化膿性中耳炎病變累及中耳鼓膜、黏膜甚至深達骨質。對于保守治療無效的患者，推薦手術治療［10］。中耳炎手術由于手術涉及顳骨，累及周圍正常神經(jīng)和血管，操作不當會導致面癱等并發(fā)癥，因此操作需精細，術中對頭位擺放要求較高，頭部偏向健側旋轉約60～80 度。研究中發(fā)現(xiàn)食道引流型喉罩在改變頭位后潮氣量改變較可彎曲喉罩變化小，兩組的纖支鏡定位評分無顯著差異，這表明食道引流型喉罩可能更有利于滿足患者頭位變化時的通氣。食道引流型喉罩氣道密閉性更好［11］，在置入位置正確的情況下，能夠將消化道和呼吸道有效分隔開，無論正側位，食道引流型喉罩的漏氣壓都顯著高于可彎曲喉罩。

表4 兩組患者蘇醒并發(fā)癥情況Tab 4 Complication of anesthesia recovery between the two groups［，n（%）］

表4 兩組患者蘇醒并發(fā)癥情況Tab 4 Complication of anesthesia recovery between the two groups［，n（%）］

（1）t test；（2）χ2 test.

咽痛是聲門上氣道最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達70%，影響因素包括喉罩種類、性別等［12］?？蓮澢碚种萌牒笱释吹陌l(fā)生率高于食道引流型喉罩?？赡苄枰倪M選擇喉罩型號的方法，如根據(jù)甲狀軟骨角之間的距離等選擇喉罩型號，權衡各種因素選擇與患者咽喉部解剖結構接近的喉罩［13］。

我們發(fā)現(xiàn)食道引流型喉罩置入后胃脹氣的發(fā)生率明顯低于可彎曲喉罩，推測其通氣和引流管的雙管設計能有效引流。置入引流管可以在術中減輕麻醉誘導導致的胃進氣程度，隔離呼吸道和消化道，防止胃脹氣，防止反流和誤吸［14-15］。舌體出現(xiàn)水皰可能與患者舌體較大，頭位擺放后舌部輕度受壓有關，并且食道引流型喉罩的罩體較大，罩杯較深，容易擠壓軟組織，對于舌體較大的患者仍需注意潛在的軟組織損傷風險，提示在置入食道引流型喉罩后，若患者舌體突出，應予以紗條軟墊保護舌體。

喉罩的并發(fā)癥中最嚴重的是誤吸，食道引流型喉罩較可彎曲喉罩安全性高，對于肥胖、有胃腸道手術史、合并食管返流疾病等反流誤吸風險高的患者來說是較優(yōu)的選擇［16-17］。對于常規(guī)禁食的患者，誤吸帶來的并發(fā)癥極其罕見，返流誤吸常與麻醉管理不當有關。

本研究的不足之處在于：屬于單中心臨床試驗，樣本量較小，對返流誤吸的發(fā)生率仍然需要大樣本量的臨床試驗來進一步驗證；未進行肌松監(jiān)測，僅根據(jù)主觀判斷下頜充分松弛后置入喉罩；未觀察喉罩相關顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，不能全面反映并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上所述，食道引流型喉罩與可彎曲喉罩均可應用于全身麻醉下中耳炎手術的氣道管理，兩者在頭頸正中位和側頭位時均可提供良好的通氣效果；食道引流型喉罩較可彎曲喉罩的密封效果更好，且在變化頭位時，潮氣量不容易受到影響，胃脹氣發(fā)生率較低，但存在軟組織損傷的風險。