預(yù)開窗+原位開窗治療分支起源異常的B 型主動脈夾層1 例

張 華， 黃壇壇， 王 波， 李有金

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院心臟大血管外科，銀川 750002）

1 病歷資料

患者，女性，68 歲，主因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛4 d”就診。4 d 前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛，持續(xù)不緩解，無頭暈、頭疼，無惡心、嘔吐，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予補液、止痛對癥處理效果不佳，完善腹部CT 示：腹主動脈夾層，假腔內(nèi)血栓可能形成。建議上級醫(yī)院就診，故送至我院急診科完善胸、腹主動脈CTA 示：主動脈夾層（Stanford B 型），迷走右鎖骨下動脈并受累。既往史：既往有高血壓病史10 余年，最高血壓200/130 mmHg，未規(guī)律口服藥物治療及監(jiān)測血壓，否認糖尿病、冠心病病史，否認食物藥物過敏史，否認手術(shù)、外傷輸血史。入院后完善心臟彩超未見明顯異常，心電圖正常，實驗室檢查未見明顯異常。積極給予降壓、止痛對癥處理，積極術(shù)前準備，病情穩(wěn)定后擬行手術(shù)治療。

手術(shù)過程：患者取仰臥位，全麻成功，氣管插管滿意后，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)鋪單，分別于右側(cè)股動脈（置入血管縫合器備用）、右側(cè)肱動脈穿刺置入動脈鞘、左側(cè)肱動脈切開置入脈鞘，經(jīng)左側(cè)肱動脈用帶導(dǎo)絲黃金標(biāo)記導(dǎo)管送至升主動脈造影，見主動脈弓降部外側(cè)有一破口，造影劑明顯外溢。血腫累及左側(cè)鎖骨下動脈，胸降主動脈真腔細小，結(jié)合術(shù)前CT 考慮合并迷走右側(cè)鎖骨下動脈，故決定行“胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕（兩段式）+左側(cè)鎖骨下動脈原位開窗平行支架植入+迷走右鎖骨下動脈體外開窗平行支架植入術(shù)”。測量完畢后，選擇上海有研記憶合金血管支架（型號：TNS-X2-32-22-120-12）經(jīng)右側(cè)股動脈，沿加硬導(dǎo)絲送至胸降主動脈，定位以腹腔干開口以上為覆膜支架的下緣釋放支架，透視見支架位置、形態(tài)良好，再次選擇Medtronic 覆膜支架（型號：VAMF3434C200TE），根據(jù)測量結(jié)果于體外開窗（迷走右鎖骨下動脈開口），沿加硬導(dǎo)絲順利送至主動脈弓降部，定位以左側(cè)頸總動脈后緣為帶膜支架覆膜前緣，釋放支架見位置、形態(tài)良好；經(jīng)右側(cè)肱動脈送入帶導(dǎo)絲導(dǎo)管，至主體支架開窗處，更換加硬導(dǎo)絲，選擇GORE VIAVAHN 支架（型號：VBC111002）沿加硬導(dǎo)絲送至迷走鎖骨下動脈開口釋放支架，見支架位置、形態(tài)良好；經(jīng)左側(cè)肱動脈送入帶導(dǎo)絲體內(nèi)開窗穿刺器，于左側(cè)鎖骨下動脈體內(nèi)原位開窗，更換加硬導(dǎo)絲，選擇GORE VIAVAHN 支架（型號：VBH100202W）送至左側(cè)鎖骨下動脈開口處釋放支架，見支架位置、形態(tài)良好；再次于升主動脈造影，見主動脈破口隔絕良好，左側(cè)鎖骨下動脈、迷走右鎖骨下動脈顯影良好。故撤出右側(cè)股動脈、雙側(cè)肱動脈鞘管及導(dǎo)管。清點對數(shù)，縫合器縫合股動脈血管，縫合左側(cè)肱動脈及皮下、皮膚并加壓包扎。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護、吸氧、補液抗炎對癥治療。注意生命體征變化及右下肢、雙上肢末梢血運。術(shù)后復(fù)查CTA 結(jié)果良好。近期效果滿意，中遠期效果仍需隨訪觀察。見圖1～2。

2 討論

主動脈弓上分支血管的變異是常見的現(xiàn)象，變異的發(fā)生來自于胚胎時期原始主動脈弓血管網(wǎng)絡(luò)不同位置退化和融合的異常，具體何種機制影響了變異的發(fā)生尚不明確。雖然多數(shù)變異并沒有明顯的臨床癥狀，但變異增加了外科手術(shù)以及血管內(nèi)治療的難度和風(fēng)險[1]。特別是主動脈弓分支畸形合并主動脈夾層是臨床上治療較困難的疾病之一。

自1994 年，Dake 實施了世界上首例胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、死亡率低等優(yōu)點，已逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為胸主動脈瘤和胸主動脈夾層的首選治療方案，然而目前TEVAR 處理主動脈弓病變?nèi)蕴幱谔剿麟A段，遠沒有達到實際臨床需求，特別是應(yīng)用完全腔內(nèi)重建弓部分支血管的技術(shù)，主要包括開窗技術(shù)、分支技術(shù)、平行支架技術(shù)等[2-3]。

對于該患者夾層病變累及胸降主動脈，而且遠端真腔細小，近端錨定區(qū)直徑明顯大于遠端真腔直徑，如果單一置入一枚直筒式支架，主動脈夾層遠端錨定區(qū)血管壁承受更大的徑向支撐力，很容易導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，發(fā)生支架遠端并發(fā)癥，故需行“兩段式覆膜支架植入”[4]，且近端錨定區(qū)不足，有封閉左側(cè)鎖骨下動脈可能，為避免術(shù)后腦供血不足或者腦梗塞發(fā)生及圍術(shù)期截癱風(fēng)險[5]，保留右側(cè)鎖骨下動脈顯的尤為重要。通過對比開窗技術(shù)、分支技術(shù)、平行支架技術(shù)及結(jié)合支架特性[6]，最終選擇“預(yù)開窗+原位開窗”技術(shù)行腔內(nèi)修復(fù)治療，術(shù)后結(jié)果令人滿意。

開窗技術(shù)擴展了主動脈弓部疾病TEVAR 治療的適應(yīng)證，具有較好的近、中期治療結(jié)果。但基于現(xiàn)有器材的超適應(yīng)癥使用問題始終不能避免，技術(shù)的規(guī)范與普及也存在很大困難。因此，必須發(fā)展腔內(nèi)重建主動脈弓的新器材才能解決上述問題。