1例間質(zhì)性肺炎合并甲型流感及氣胸病人的護(hù)理

李紅艷，邱 菲

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院精神科，湖北 武漢 430022）

急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia，AIP)是需機(jī)械通氣的間質(zhì)性肺病，以肺部肺部彌漫性浸潤(rùn)并迅速發(fā)展為呼吸衰竭為特征，其病理特點(diǎn)是彌漫性肺泡損傷，常并發(fā)急性呼吸衰竭而死亡[1]。我科于2018年1月12日收治一位急性間質(zhì)性肺炎患者，激素沖擊過(guò)程中抵抗力下降感染甲流，后雙側(cè)出現(xiàn)氣胸，給予胸腔閉式引流，經(jīng)搶救及護(hù)理后兩肺相繼復(fù)張，拔除胸腔置管，但由于住院時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)、預(yù)后不佳，癥狀稍緩解后患者及家屬要求出院。本文通過(guò)對(duì)本例患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，探討間質(zhì)性肺炎合并甲型流感及氣胸病人的護(hù)理要點(diǎn)。

1 臨床資料

患者，男，46歲，因“咳嗽伴活動(dòng)后氣促8月余”入院，患者7月前外院診斷為：特發(fā)性肺間質(zhì)性疾病，長(zhǎng)期口服激素維持，既往有乙肝病史20余年，糖尿病史1年，縱隔氣腫、雙側(cè)氣胸史5月，經(jīng)治療后較前吸收。患者入院后給予激素及抗感染治療，癥狀無(wú)明顯改善；1月19日，患者咽痛伴發(fā)熱，甲型流感核酸（+），加強(qiáng)抗感染治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)。2月2日急查肺部CT示：右側(cè)大量氣胸，給予胸腔閉式引流術(shù)；2月10日床邊胸片示：右側(cè)胸腔積氣較前稍減少，左側(cè)胸腔積氣可能性大，家屬拒絕復(fù)查胸部影像學(xué)并要求拔出胸腔引流管。2月12日拔出胸腔引流管后患者出現(xiàn)呼吸急促、意識(shí)喪失，給予經(jīng)鼻高流量吸氧、甲強(qiáng)龍靜滴、洛貝林、尼可剎米靜推，再次行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，后患者意識(shí)恢復(fù)。2月21日復(fù)查甲型流感核酸（-），2月22日拔除胸腔引流管，患者癥狀好轉(zhuǎn)，于3月2號(hào)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 病情觀察

急性間質(zhì)性肺炎作為一種具有潛在逆轉(zhuǎn)可能的急性肺損傷性疾病，具有起病突然，進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，并能在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭，因此需要密切觀察病情變化[2]。那么，對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)臨床護(hù)理的過(guò)程中我們應(yīng)該將以下幾個(gè)方面列為重點(diǎn)觀察對(duì)象：

2.1.1 生命體征的觀察 患者2月12日拔除胸腔引流管后出現(xiàn)呼吸急促、意識(shí)喪失，得益于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，搶救及時(shí)。后患者經(jīng)鼻高流量吸氧下，血氧飽和度維持在78%～95%之間，稍活動(dòng)后即呼吸急促、喘氣明顯，血氧飽和度下降，另患者及家屬拒絕使用心電監(jiān)護(hù)，因此需要加強(qiáng)巡視。

2.1.2 癥狀的觀察 觀察患者的口唇、顏面、甲床顏色及末梢循環(huán)變化等[2]，根據(jù)患者的血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)氧流量；關(guān)注患者有無(wú)喘息、胸悶、憋氣等癥狀，遵醫(yī)囑及時(shí)給予對(duì)癥治療，例如調(diào)高氧流量、使用化痰平喘藥物。

2.1.3 體溫的監(jiān)測(cè) 觀察患者體溫Q4 h，發(fā)熱時(shí)指導(dǎo)患者多飲水及物理降溫，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用退燒藥物，觀察藥物的療效及副作用。

2.1.4 血糖的監(jiān)測(cè) 患者長(zhǎng)期使用激素治療，糖尿病史一年，入院后血糖控制不佳，飲食不規(guī)律，故需加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者的血糖情況給予長(zhǎng)效、短效胰島素治療，及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素量。

2.1.5 出入量的觀察 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，保持24小時(shí)出入量基本平衡，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止水鈉潴留。

2.2 氣道護(hù)理

指導(dǎo)患者取半坐臥位或端坐位，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，根據(jù)患者血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡{(diào)節(jié)氧流量，確保氧管通暢，及時(shí)更換濕化裝置；保持呼吸道通暢，向患者講解腹式呼吸和有效咳嗽的方法，指導(dǎo)患者按時(shí)翻身叩背，促進(jìn)痰液的排出；床邊備吸引器，必要時(shí)吸痰。

2.3 心理護(hù)理

由于間質(zhì)性肺炎目前尚無(wú)特效的治療方法，只能用激素療法和免疫制劑控制緩解癥狀，多數(shù)患者存在較多的心理壓力[3]，再加上患者感染甲型流感、出現(xiàn)氣胸，稍活動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難癥狀，日常生活幾乎不能自理，患者病情反復(fù)，日漸焦慮、恐懼，漸漸對(duì)治療喪失信心。住院期間患者不配合治療護(hù)理，拒絕使用防護(hù)措施如佩戴口罩，拒絕使用心電監(jiān)護(hù)，拒絕配合呼吸功能鍛煉，拒絕配合翻身等，更是加大了治療和護(hù)理的難度。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早地對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理，傾聽(tīng)患者的主訴，在不違背醫(yī)療原則的前提下盡量滿足患者的需求。向家屬詳細(xì)講解疾病的病因、病程及預(yù)后，讓家屬做好心理準(zhǔn)備[2]。同時(shí)，我們應(yīng)該鼓勵(lì)家屬參與到患者的治療和護(hù)理中，多關(guān)心患者，讓患者感受到強(qiáng)而有力的社會(huì)支持，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

2.4 飲食護(hù)理

患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素、血糖控制不佳，因此飲食指導(dǎo)至關(guān)重要。指導(dǎo)患者以清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，多吃蔬菜，多飲水，少量多餐，保持大便通暢，避免大便干結(jié)造成用力排便加重呼吸困難。后期患者給予經(jīng)鼻高流量吸氧，喘息癥狀明顯，進(jìn)食時(shí)偶有嗆咳，但患者拒絕留置胃管，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)抬高床頭，緩慢進(jìn)食。

2.5 皮膚的護(hù)理

患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素，輕微活動(dòng)即感憋氣，Norton評(píng)分9分，給予建立翻身卡，每2小時(shí)按時(shí)翻身，但是患者及家屬拒絕翻身及拒絕護(hù)理人員查看其皮膚，雖多次向患者及家屬交待皮膚護(hù)理的重要性，但患者及家屬未能引起重視，患者3月1日患者骶尾部發(fā)現(xiàn)一處Ⅱ期壓瘡。對(duì)于此類(lèi)長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)盡早宣教，必要時(shí)提供壓瘡圖片供患者及家屬觀看，提高其警惕性。

2.6 胸腔引流管的護(hù)理

2.6.1 保持引流管通暢 每日交接班時(shí)重點(diǎn)檢查胸腔引流管是否通暢，引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落，告知患者引流管脫出的應(yīng)急處理[4]。

2.6.2 引流瓶的護(hù)理 每日更換胸瓶，隔日行傷口換藥，傷口敷料如有滲血滲液應(yīng)及時(shí)更換，在更換胸瓶時(shí)，使用止血鉗雙向夾閉胸管，在更換的過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難癥狀，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)記錄。

2.6.3 妥善放置胸腔引流瓶 引流瓶應(yīng)放在低于病人胸部且不易踢到的地方，防止瓶?jī)?nèi)的液體反流進(jìn)入胸腔。需妥善固定引流管于床旁，留出適宜的長(zhǎng)度[5]。

2.6.4 拔管護(hù)理：待患者癥狀改善，觀察引流瓶中無(wú)氣體溢出1～2天后，再夾管24 h，期間患者無(wú)胸悶、呼吸困難等癥狀，透視或X線胸片證實(shí)肺復(fù)張良好即可拔管[5]，拔管后密切觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、皮下氣腫及出血等，如果發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3 小 結(jié)

急性間質(zhì)性肺炎起病急，病情進(jìn)展迅速，死亡率高，本例患者為急性間質(zhì)性肺炎合并甲流及氣胸，大劑量激素的應(yīng)用，患者肺功能極差，反復(fù)發(fā)生氣胸，肺部感染重，致使預(yù)后極差，隨時(shí)有呼吸心跳驟停、危及生命等風(fēng)險(xiǎn)?；颊卟∏槲Ｖ厍曳磸?fù)，采取積極有效的護(hù)理措施可以在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦。