基底動脈狹窄的支架成形術(shù)治療

任 森 張 廣 田 楊 孔繁毅 史懷璋

約25%的缺血性腦卒中發(fā)生在椎-基底動脈系統(tǒng)，椎-基底動脈狹窄是顱內(nèi)后循環(huán)缺血性卒中的重要原因之一[1]。嚴(yán)重的基底動脈狹窄的致命或致殘風(fēng)險非常高，盡管有藥物治療，每年仍有8.5%～22.8%的卒中和病死率[2]。目前，基底動脈狹窄的治療方法有藥物治療和介入治療兩種形式，介入治療因創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢而逐漸成為常用治療手段。2016～2018 年行支架成形術(shù)治療基底動脈狹窄73例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 支架置入的指征：①有明顯的腦缺血癥狀或反復(fù)的短暫性腦缺血發(fā)作；②有腦梗死病史但恢復(fù)良好；③狹窄程度大于50%，狹窄長度小于2.0 cm，兩端血管直徑大于2.0 mm，而且病變血管與癥狀相符；④前后側(cè)支循環(huán)差，一旦發(fā)生血管栓塞后果往往較為嚴(yán)重[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：狹窄范圍內(nèi)1個月內(nèi)顱內(nèi)出血、并發(fā)顱內(nèi)其他疾?。[瘤、動脈瘤或動靜脈畸形）、抗血小板治療禁忌癥。

1.2 研究對象 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的基底動脈狹窄73例，其中男50 例，女23 例；年齡44～89 歲，平均（61±9.6.）歲。術(shù)前有后循環(huán)缺血癥狀61 例；無后循環(huán)缺血癥狀12 例，但既往有腦梗死病史，均恢復(fù)良好。單純基底動脈狹窄25例，合并顱內(nèi)其他血管狹窄48例（同時干預(yù)其他血管37 例，未干預(yù)其他血管11例）。48 例為基底節(jié)段中段狹窄，25 例為下段狹窄。47 例應(yīng)用Wingspan 支架，26 例應(yīng)用Enterprise支架。

1.3 圍手術(shù)期藥物治療 術(shù)前3～5 d 口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1 次/d。術(shù)后復(fù)查CT，如果沒有顱內(nèi)出血，則皮下注射低分子肝素（4 000～6 000 U/12 h），持續(xù)3 d。而且服用拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d 共3 個月，3 個月后長期單獨服用拜阿司匹林。

1.4 介入治療 全麻下經(jīng)股動脈穿刺，行全腦血管造影，明確病變血管的結(jié)構(gòu)以及側(cè)支循環(huán)的狀況。運用合適的支架系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)皮管腔內(nèi)血管成形術(shù)，支架放置后重新造影觀察觀察支架的貼壁情況及殘余狹窄率、前后血流情況、是否有血管痙攣的發(fā)生。觀察10 min無異常情況撤出保護(hù)傘及與放置支架相關(guān)的器械，留置動脈鞘，術(shù)后6 h 拔出動脈鞘后彈力繃帶加壓包扎。

1.5 術(shù)后隨訪及評價 所有病人均在支架置入術(shù)后進(jìn)行隨訪，無論是否卒中或死亡。對所有病人手術(shù)過程進(jìn)行評估，記錄與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)查的影像學(xué)資料、術(shù)后新發(fā)癥狀等。出院后6個月，對病人進(jìn)行臨床評估。術(shù)后隨訪6～12個月；然后每年一次。復(fù)查DSA 評估術(shù)后血管情況、支架內(nèi)有無再狹窄及急性血栓形成，復(fù)查頭顱CT或彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）評估術(shù)后有無出血、新發(fā)梗死等。

2 結(jié)果

73 例支架置入術(shù)后即刻造影顯示狹窄均消失，支架成形滿意。術(shù)后1周內(nèi)，4例（5.5%）出現(xiàn)言語功能障礙，DWI均顯示急性期橋腦梗死；2例（2.7%）出現(xiàn)頭痛，復(fù)查CT均發(fā)現(xiàn)小灶出血（1例出現(xiàn)在腦干，1例出現(xiàn)在小腦）；1（1.4%）例出現(xiàn)嗜睡、言語功能障礙，復(fù)查DSA 顯示基底動脈急性閉塞，急性血栓形成，遂急診行溶栓治療，術(shù)后即刻造影顯示基底動脈顯影良好，支架內(nèi)血流通暢。上述7 例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，未遺留后遺癥。術(shù)后6～12個月復(fù)查DSA發(fā)現(xiàn)63例（86.3%）術(shù)后支架良好；4例（5.5%）支架內(nèi)再狹窄，但無后循環(huán)癥狀。

3 討論

基底動脈狹窄支架置入術(shù)圍手術(shù)期缺血性卒中的發(fā)生有一定的原因。一個可能的原因是椎-基底動脈的解剖特點，因其分支多、管徑窄、路徑長、彈性差，使其在支架置入時更容易發(fā)生血管痙攣、分支動脈的閉塞等風(fēng)險。其次，狹窄的長度、程度和位置對圍手術(shù)期的卒中率也有顯著的影響，長的、嚴(yán)重的、基底動脈中段的狹窄發(fā)生卒中事件較多，其中狹窄的長度和程度反映了疾病的嚴(yán)重程度[5]?；讋用}中段狹窄有較高的卒中率可能是該段有豐富的穿支血管所致。術(shù)后再狹窄與斑塊累及范圍密切相關(guān)[6]，術(shù)后內(nèi)膜進(jìn)一步增厚（粥樣硬化）是術(shù)后管腔內(nèi)再狹窄的主要原因[7]。因此，術(shù)前對疾病嚴(yán)重程度的評估至關(guān)重要。目前，術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查有CT/CTA、MRI/MRA、DWI、CTP、DSA。DSA一直是評價動脈管腔狹窄情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以在較大范圍內(nèi)顯示動脈管腔狹窄的部位、程度，然而，手術(shù)的成功與否和長期療效不僅取決于術(shù)前動脈管腔狹窄程度，還與斑塊的性質(zhì)和部位關(guān)系密切[8]。由于基底動脈有較強的擴張性重塑能力，斑塊負(fù)荷更大，重塑比率更高，當(dāng)斑塊負(fù)荷達(dá)55.3%時，后循環(huán)管腔才出現(xiàn)狹窄[9]。由于DSA 對于斑塊累及范圍只能間接通過管腔狹窄長度進(jìn)行判斷，因此往往會低估斑塊的存在或范圍[10]。另外，斑塊多累及穿支動脈開口處，這使得術(shù)前對斑塊位置的評估非常重要。然而，高分辨磁共振成像（high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI）能夠很好地評估基底動脈的重塑能力、斑塊的性質(zhì)、斑塊的部位及對管壁的累及范圍[11]。所以，術(shù)前常規(guī)行HR-MRI 對基底動脈支架術(shù)中、術(shù)后的安全性至關(guān)重要。

本文隨訪結(jié)果所示，圍手術(shù)期出現(xiàn)血管不良事件發(fā)生率為9.6%，略高于Fiorella等[12]報道的發(fā)生率（5.8%）；術(shù)后1年支架再狹窄率為5.5%，明顯低于其他報道[13]。由此可見，基底動脈支架的有效性及安全性高。本文4例術(shù)后新發(fā)急性梗死與斑塊脫落穿支堵塞相關(guān)，可能與支架內(nèi)較大的球囊有關(guān)，更大的預(yù)擴張可能會增加動脈內(nèi)膜的損傷和斑塊的脫落，因此當(dāng)術(shù)前對斑塊和管壁有更好的了解的情況下，使用較小的氣囊進(jìn)行次優(yōu)預(yù)擴張可能是更好的選擇。本文1例急性血栓形成與支架貼壁不良及斑塊脫落有關(guān)，4 例再狹窄可能與斑塊累及范圍評估不足、支架覆蓋不全及術(shù)后殘余狹窄密切相關(guān)[4]，因此，術(shù)前HR-MRI 對選擇合適長度的支架，充分的支架擴張，避免支架貼壁不良，避免支架覆蓋不全具有非常重要的意義。本文2 例術(shù)后出血，可能與支架術(shù)后過灌注有關(guān)，因此支架術(shù)后要嚴(yán)格控制血壓。最后，經(jīng)驗是導(dǎo)致圍手術(shù)期缺血性事件發(fā)生率較低的原因之一，一個有經(jīng)驗的支架操作者也能增加支架術(shù)中、術(shù)后的安全性。