顱腦槍彈傷致第三腦室金屬異物1例

李 傲 高 陽 許世輝 張吉云 杜安東 李 敏 李永財

1 病例資料

27 歲男性，因氣槍鋼珠彈傷及左眼伴頭痛、嘔吐6 h 入院，無肢體無力及感覺障礙。入院體格檢查：神志嗜睡，GCS評分14分；左眼瞼腫脹明顯，左眼球損毀，無法觀察瞳孔；右側瞳孔直徑約3.0 mm，直接光反射靈敏；四肢肌力5級，肌張力正常。頭顱CT示：第三腦室見類圓形致密金屬影，自左眼眶至第三腦室有穿通道形成，穿通道內(nèi)有出血，左眼球破裂出血。請眼科會診后不建議眼球摘除。給予頭孢曲松鈉（2 g/次，2 次/d）+奧硝唑（100 ml/次，2 次/d）靜脈滴注預防感染，苯巴比妥（0.1 g/次，2次/d）肌肉注射預防癲癇。入院第2天，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.2 ℃，無呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)陽性體征，頸部無抵抗，Kerning征陰性，考慮與眼部創(chuàng)傷有關，請眼科會診后建議左氧氟沙星滴眼液+妥布霉素地塞米松滴眼液治療。第3天，體溫開始下降至正常，再無發(fā)熱。出院前再次復查頭顱CT 示彈道出血較前明顯吸收。出院時，無發(fā)熱、頭痛、嘔吐等，無四肢抽搐、意識喪失等，無耳鼻流液等。出院后3個月，門診復查，無顱內(nèi)感染、癲癇、腦脊液漏，復查顱腦CT未見明顯遲發(fā)性出血，金屬異物位置較前無明顯變化。

2 討論

顱腦槍彈傷在和平時期較少發(fā)生，合并第三腦室金屬異物更少見。本文病例有腦室損傷征象，但未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，考慮與子彈射入路徑及治療有效有關。在生命體征允許的情況下，所有顱腦槍彈傷均應立即行無增強CT成像，不推薦MRI，比較耗時，并且磁場環(huán)境可導致金屬異物移位。頭頸部CTA雖然是無創(chuàng)操作，但顱內(nèi)異物或碎骨片可能導致血管顯影效果欠佳。腦血管造影在排除創(chuàng)傷性動脈瘤方面有幫助。

顱腦槍彈傷死亡高峰發(fā)生在現(xiàn)場或傷后3 h 內(nèi)，故顱腦槍彈傷的急救至關重要。在急診處置顱腦槍彈傷時，首先要建立靜脈通路，使血壓維持穩(wěn)定；對于病情危重的病人，應盡早行氣管插管，保持呼吸道通暢。結合影像學資料，評估是否需要手術及手術方式。不是所有顱腦槍彈傷均需手術治療，選擇非手術治療也是非常罕見的決定。

顱腦槍彈傷的并發(fā)癥主要有：創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、繼發(fā)性癲癇等。本文病例未出現(xiàn)腦脊液漏，考慮與創(chuàng)口較小及臥床有關。感染是穿透性腦損傷最常見的并發(fā)癥，無論是否有顱內(nèi)感染的直接證據(jù)，預防感染對于改善預后都是至關重要的。對繼發(fā)性癲癇，建議外傷后第一周使用抗驚厥藥物預防早期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作。本文病例入院后立即給予苯巴比妥預防癲癇治療，效果良好。

顱腦槍彈傷致第三腦室異物除常見顱腦槍彈傷臨床表現(xiàn)外，還有有其獨特的臨床表現(xiàn)：①出血，如損傷大腦內(nèi)靜脈及周邊血管可導致出血；②顱內(nèi)壓增高，如異物堵塞中腦導水管可導致腦積水，并有惡心嘔吐、頭痛、視乳頭水腫等高顱內(nèi)壓癥狀；③認知障礙，如穹隆、乳頭體損傷可導致認知功能障礙；④視力障礙，如異物損傷到視交叉或視神經(jīng)，可導致視力、視野受損；⑤意識障礙，如丘腦受損或腦疝可導致意識障礙；⑥代謝紊亂，如下丘腦受損可導致水代謝、體溫調(diào)節(jié)、糖代謝、脂肪代謝紊亂；⑦肢體運動障礙，如損傷中腦可影響錐體束的傳導，導致肢體運動無力。

針對顱內(nèi)異物的處理，目前仍未達成共識。有學者認為，早期徹底清創(chuàng)和移除碎片是必須的，以預防潛在的致命的感染。強行取出位置較深的異物，可能造成致命后果。近些年，神經(jīng)內(nèi)鏡技術發(fā)展迅速，在第三腦室腫瘤切除、第三腦室底造瘺術治療腦積水等得到廣泛應用。本文病例異物為光滑金屬彈丸，可能造成術中抓取困難，征求病人家屬及外院專家意見后保守治療。

總之，顱腦槍彈傷并第三腦室金屬異物極為少見，治療方案的制定要個體化，顱腦損傷不嚴重，合并體積小、位置深的顱內(nèi)金屬異物，保守治療亦可取得良好療效。