新型冠狀病毒肺炎高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)出血性卒中的治療對策

潘 力 溫健鵬 黃 河 秦 杰 趙曰圓 沈春發(fā) 閆林海 石 紀(jì) 向偉楚 楊 銘 馬廉亭

新型冠狀病毒肺炎（Coronal Virus Disease 2019，COVID-19）是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的傳染病，SARS-CoV-2 是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株[1，2]。普通型COVID-19 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、氣促等,重型COVID-19可導(dǎo)致嚴(yán)重急性呼吸綜合征、腎衰竭，多臟器功能衰竭甚至死亡。如何在COVID-19高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)做好出血性卒中病人的救治，是神經(jīng)外科面臨的嚴(yán)峻問題。本文回顧性分析我院在疫情期間處理出血性腦卒中所采取的應(yīng)對措施和治療方法，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020 年1 月22 日～2020 年3 月31 日，我院神經(jīng)外科共收治病人100例，頭部CT 掃描并診斷為出血性腦卒中51 例，其中男32 例，女19 例；年齡18～85歲；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血20例，高血壓性腦出血31例。

20例蛛網(wǎng)膜下腔出血中，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤16例（動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈4例、后交通動(dòng)脈5例、大腦中動(dòng)脈5 例、基底動(dòng)脈1 例、小腦后下動(dòng)脈1 例），顱后窩硬腦膜動(dòng)靜脈瘺1 例，出血型煙霧病3 例。31例高血壓性腦出血中，基底節(jié)區(qū)出血13 例，丘腦出血6例，腦干出血2例，小腦出血2例，額顳頂枕葉出血8例。

51 例入院均行血常規(guī)、生化、胸部透視及心電圖等檢查，以及肺部CT、SARS-CoV-2核酸檢測。

1.2 治療方法 按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程專家委員會(huì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)防控新型冠狀病毒感染專家共識(shí)（第一版）的要求[3]，入院前均認(rèn)定為COVID-19高危疑似病人，從急診接診開始采取三級防護(hù)，完善COVID-19 臨床癥狀排查及病毒核酸檢測后收治入科。由于執(zhí)行嚴(yán)格防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和病毒排查要求，科室收治床位緊張，直接導(dǎo)致出血性卒中病人等床入科時(shí)間、入院后等待手術(shù)時(shí)間明顯延長，其中等待1 d有20例，2 d有12例，3 d有5例，4 d有3例，5 d有8例，≥6 d有3例；平均2～5 d。

入院后，每例病人至少行病毒核酸檢測2～4次；其中49 例病毒檢測陰性，2 例陽性（1 例為85 歲男性，左側(cè)丘腦出血破入腦室，高血壓病3級；另1例為49 歲男性，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，高血壓病3 級；分別轉(zhuǎn)入我院感染內(nèi)科和定點(diǎn)?？漆t(yī)院隔離治療）。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療12 例，術(shù)后即刻Raymond分級1 級11 例，2 級1 例；夾閉術(shù)治療4 例，1 例后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，1 例前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，2 例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。3 例煙霧病進(jìn)行對癥治療。1 例顱后窩動(dòng)靜脈瘺行OYNX和GRUB膠介入栓塞治療。31例腦出血中，22例行開顱血腫清除術(shù)及立體定向血腫穿刺引流術(shù)；9例血腫較小行保守治療。

2 結(jié)果

出院時(shí)改良Rankin 量表評分0 分13 例，1 分6例，2 分5 例，3 分18 例，4 分5 例，5 分3 例；6 分（死亡）1 例（蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，等待手術(shù)期間再次出血，導(dǎo)致枕骨大孔疝，心跳呼吸停止，經(jīng)復(fù)蘇后持續(xù)昏迷，DSA診斷為顱后窩硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，積極介入栓塞后，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后3 d因腦干功能衰竭死亡）。

3 討論

COVID-19 是一種傳染性很強(qiáng)的疾病。醫(yī)院是診治病人的前沿陣地，如何加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)理人員的防護(hù)，避免病人及醫(yī)務(wù)人員發(fā)生院內(nèi)交叉?zhèn)魅撅@得尤為重要，也是亟待解決的問題。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)防控新型冠狀病毒感染專家共識(shí)（第一版）的要求，神經(jīng)外科腦卒中綠色通道及急診防控管理要求：①COVID-19 高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，神經(jīng)科綠色通道和神經(jīng)科急診醫(yī)護(hù)人員防護(hù)裝備應(yīng)為三級防護(hù)[4，5]；②神經(jīng)科綠色通道及神經(jīng)科急診通道（包括診室、CT/MRI 室、介入手術(shù)室等）與急診、發(fā)熱門診嚴(yán)格分開，確保與發(fā)熱病人無任何交叉；③病人避免進(jìn)入NICU，須在單間或負(fù)壓病房進(jìn)行治療。我科根據(jù)醫(yī)院感控科的要求，在疫情初期立即進(jìn)行了嚴(yán)格的住院病人分類：①確診病人，按第6版新冠肺炎診療指南規(guī)定確診（含臨床診斷）；②低危病人，指既往14 d 內(nèi)無與確診和疑似COVID-19 密切接觸史，而且無發(fā)熱、呼吸道癥狀以及CT 表現(xiàn)；③高危疑似病人，指除去以上兩類人員外的其余科內(nèi)住院病人。所有新入病人都按高危疑似病人處理，二次核酸檢測陰性、無任何疑似病毒接觸史和COVID-19臨床癥狀的病人，才歸入低危病人，降低防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。另外，嚴(yán)格執(zhí)行“三區(qū)二通道”區(qū)域的劃分及病人的分級防控；重點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室的管理，對于高危病人及高危疑似病人的手術(shù)都安排負(fù)壓ICU單元及負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行。

出血性卒中病人都為急重癥，盡早明確診斷和規(guī)范化治療可以明顯降低病死率和致殘率[6]，但是在疫情爆發(fā)期間，由于防護(hù)等級的要求，負(fù)壓病房和負(fù)壓手術(shù)室有限，許多出血性卒中病人不能及時(shí)收治入院，一部分病人需在急診科等待1～3 d，入院后又需接受兩次咽拭子核酸檢測及血清學(xué)檢查，等待檢測結(jié)果和常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)較疫情之前平均又延遲1～3 d。因此，出血性卒中入院平均延后2～5 d，特別是對于蛛網(wǎng)膜下腔出血，動(dòng)脈瘤或血管畸形再次破裂出血率增加，栓塞或夾閉時(shí)腦血管痙攣發(fā)生率增高，明顯增加介入及夾閉術(shù)難度，增加并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及致殘率。本文1 例蛛網(wǎng)膜下腔出血在入院第三天，等待核酸檢測結(jié)果期間再次出血，并出現(xiàn)腦疝形成，后雖經(jīng)緊急錐顱引流術(shù)治療，血管造影明確診斷為顱后窩硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，并致密栓塞動(dòng)靜脈瘺，積極行去骨瓣減壓術(shù)，最終因腦干功能衰竭死亡。另有4 例蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)時(shí)間在出血7 d 后，腦血管造影均顯示嚴(yán)重腦血管痙攣，其中1 例出現(xiàn)與痙攣相關(guān)的術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，雖經(jīng)積極處理后仍遺留一側(cè)肢體偏癱，另外3 例術(shù)后腦血管痙攣加重，出現(xiàn)劇烈頭痛，短暫神經(jīng)功能缺失。因此，嚴(yán)格病毒檢測隔離和出血性卒中診斷治療在時(shí)效序列中會(huì)有一定的沖突。如何努力在保證防護(hù)安全條件下盡可能加快出血性卒中的診治是非常重要的。我們的建議是：①科室應(yīng)盡可能地增加ICU 負(fù)壓病房和負(fù)壓手術(shù)間；②提高病毒核酸檢測的速度，優(yōu)化門急診，緩沖隔離病房收治流程，避免重復(fù)檢查和拖延檢查時(shí)間；③強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)“時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命”卒中綠色通道意識(shí)。在嚴(yán)格遵守治療規(guī)范和專家共識(shí)的條件下，病毒檢測和手術(shù)治療并舉，讓病人在疫情爆發(fā)期間也能夠得到最快速的診斷和治療，減少術(shù)前再次出血率，提高救治成功率和手術(shù)療效。

綜上所述，COVID-19高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)神經(jīng)外科嚴(yán)格的三級防護(hù)和術(shù)前準(zhǔn)備可以很好控制病毒交叉感染，但由于收治入院流程復(fù)雜，負(fù)壓病房和負(fù)壓手術(shù)間的不足等原因使病人入院困難及待手術(shù)時(shí)間延長，增加了術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂率和術(shù)中腦血管痙攣的發(fā)生率，導(dǎo)致病人并發(fā)癥率增高。嚴(yán)密隔離防護(hù)下簡化流程可以讓出血性卒中診治更精準(zhǔn)有效。