基于治未病思想探討新型冠狀病毒肺炎的防治策略

張浩文，何菲妤，蔡云，2，涂玥，2，黃瑩，2，劉華東，2，顧一煌，2，陳滌平，2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，江蘇 南京 210023;2.世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)治未病專委會，江蘇 南京 210023)

新型冠狀病毒肺炎簡稱“新冠肺炎”，自2019年12月爆發(fā)以來除中國外，已有109個(gè)國家出現(xiàn)疫情，成為當(dāng)前影響最大的流行性疾病。目前臨床尚無針對新冠肺炎的特效藥物，也無可用疫苗，主要以對癥和支持治療為主。中醫(yī)藥在新冠肺炎的防治上具有獨(dú)特的優(yōu)勢，國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)行的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(以下簡稱《方案》)自第三版開始增加了中醫(yī)藥防治的相關(guān)內(nèi)容，并不斷更新與完善，同時(shí)《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》(以下簡稱《建議》)也相繼發(fā)布。中醫(yī)治未病思想是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，其核心內(nèi)涵為“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”，適用于傳染病防治的各個(gè)階段。治未病與目前提倡的“疾病關(guān)口前移，以預(yù)防為主，防治結(jié)合”的醫(yī)療發(fā)展方向及傳染病防治提倡的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”的防治理念均相契合[1]。為此本文結(jié)合新冠肺炎的中醫(yī)病因病機(jī)及證素演變規(guī)律，從中醫(yī)治未病核心內(nèi)涵出發(fā)，對新冠肺炎的防治進(jìn)行探討，希望為中醫(yī)藥防治該病提供思路，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 未病先防——顧護(hù)肺腎養(yǎng)正氣，芳香辟穢防邪氣

1.1 顧護(hù)肺腎養(yǎng)正氣

正氣是人體一身之氣的統(tǒng)稱，包括元?dú)?、宗氣、精氣、營氣、衛(wèi)氣等，能夠維持人體正常的生理功能，抵御病邪侵襲?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”[2]，這八個(gè)字可以看作是對中醫(yī)治未病思想中“未病先防”原則的高度凝練。新冠肺炎屬于中醫(yī)疫病范疇，發(fā)病基礎(chǔ)為正氣不足，從而感受疫戾邪氣。本次疫邪多從口鼻而入，首犯肺衛(wèi),衛(wèi)氣作為正氣的重要組成部分，是人體的第一道防線，其生成輸布與肺腎密切相關(guān)。腎陽是一身陽氣之本，乃人體正氣的重要組成部分，因此，我們可以通過養(yǎng)護(hù)肺腎二臟來提升正氣，從而在未病階段防御疫氣。

人們可以選擇以下方法進(jìn)行預(yù)防：①養(yǎng)生功法。五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等皆有補(bǔ)肺益氣，強(qiáng)腎培本之功效，且簡便易行。如五禽戲中“鳥戲”動(dòng)作均勻，配合深而慢的腹式呼吸，一吸一呼正好與動(dòng)作一開一合相配，通過鳥伸、鳥飛的動(dòng)作，打開胸腔，增加呼吸深度，減少呼吸頻率，增大肺容積，鍛煉肺臟功能，增強(qiáng)肺衛(wèi)之氣[3]；“鹿戲”模仿鹿的形象，練習(xí)鹿抵時(shí)腰部左右扭動(dòng)，尾閭運(yùn)轉(zhuǎn)，鹿奔時(shí)胸向內(nèi)含，脊柱向后凸，形成豎弓，通過脊柱與腰部的運(yùn)動(dòng)使命門開合，強(qiáng)壯元陽[4]。八段錦中“左右開弓似射雕”式能夠刺激手三陰、三陽，調(diào)節(jié)手太陰肺經(jīng)，促進(jìn)肺氣宣發(fā)以固護(hù)衛(wèi)氣；“兩手攀足固腎腰”式，通過脊柱前屈后伸，對脊柱、腰背產(chǎn)生刺激，活動(dòng)筋骨，強(qiáng)壯腰腎，固本培元[5]。②艾灸。艾灸通過直接或間接對體表的穴位進(jìn)行燒灼、溫熨，借助火的溫?zé)崃α考八幬锏淖饔?，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，固護(hù)肺衛(wèi)，增強(qiáng)人體免疫功能[6-7]。《醫(yī)學(xué)入門》言：“虛者灸之使火氣以助元陽也；……寒者灸之使其氣復(fù)溫也”[8]，強(qiáng)調(diào)了艾灸溫固元陽的功效。對于氣虛、陽虛等易感人群，建議選取關(guān)元、神闕、腎俞、肺俞等穴進(jìn)行艾灸。③飲食?？梢允秤密住俸?、銀耳、杏仁、山藥、大棗、核桃、黃芪等藥食同源之品養(yǎng)肺益衛(wèi)固表，芫荽、韭菜、蝦、牡蠣、海參、枸杞等溫腎陽、益腎精。

1.2 芳香辟穢防邪氣

本次疫邪主要通過口鼻侵入人體，古人在“避其毒氣”以防止疫病的傳染和流行方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。最早記載可追溯到《山海經(jīng)》中，薰草“佩之可以已癘”[9]，《本草綱目》也多處記載，凡疫氣流傳，可于房內(nèi)用蒼術(shù)、艾葉、白芷、丁香、硫磺等藥焚燒以辟穢，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰：“夫疫為穢濁之氣，古人所以飲芳香、采蘭草，以襲芬芳之氣也，重滌穢也”[10]。中醫(yī)認(rèn)為香氣通過口、鼻、皮毛等孔竅進(jìn)入體內(nèi)，可以影響五臟的功能，平衡氣血，調(diào)和臟腑，祛病強(qiáng)身。

本次疫情爆發(fā)以來，芳香類藥物如艾葉、藿香、薄荷、山奈、白芷、石菖蒲、甘松等被廣泛應(yīng)用于人們的日常預(yù)防。大量藥理研究也表明，這類中草藥有著良好的抑菌、抗病毒作用[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，芳香類藥物的香味能刺激人體呼吸道黏膜產(chǎn)生分泌型免疫球蛋白，對病毒和細(xì)菌有較強(qiáng)的滅殺作用，使有害微生物在上呼吸道黏膜不能存活，調(diào)整人體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫能力[12]。并且有的中藥能在小范圍內(nèi)凈化空氣，改變口腔、鼻腔黏膜的酸堿環(huán)境，在鼻黏膜上形成不利于疫毒傳入的環(huán)境，能在一定程度上遏制病毒的入侵[13]，可選用藿香、蒼術(shù)、白芷、草果、菖蒲、艾葉、冰片等制成香囊，佩掛胸前[14]。此外，芳香類藥物還具有祛除濕邪、醒悅脾胃的功效。《和劑局方》記載，仙術(shù)湯(蒼術(shù)、干姜、棗、杏仁、甘草)能“辟瘟疫，除寒濕，溫脾胃，進(jìn)飲食”[15]。因此，同時(shí)具備芳香辟穢和醒脾化濕功效的中藥，在此次疫情中能夠發(fā)揮重要作用。

2 既病防變——防止病邪化熱、成瘀致閉脫

既病防變的思想在新冠肺炎確診患者的治療中尤為重要?！斗桨浮返诹鎸⒋_診患者分為四型，分別為輕型(寒濕郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺證)、普通型(濕毒郁肺證和寒濕阻肺證)、重型(疫毒閉肺證和氣營兩燔證)、危重型(內(nèi)閉外脫證)[16]。依據(jù)上述分型，既病防變的目的就是要確保輕型或普通型患者不向重型、危重型轉(zhuǎn)化，同時(shí)還要防止肺部病變加重以及對其他臟器產(chǎn)生影響。孫宏源等[17]對88例新冠肺炎患者不同時(shí)期的中醫(yī)證候分布研究發(fā)現(xiàn)，早期以上焦肺系病證為主，進(jìn)展期多以中焦脾胃表現(xiàn)為主，重癥期多以痰熱壅肺為主，后期又多見氣陰兩虛、氣虛痰濁、氣虛血瘀等證。王傳池等[18]綜合國內(nèi)26個(gè)地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)藥診治方案，按照早期、進(jìn)展期、危重期對新冠肺炎中醫(yī)診治的專家共識意見進(jìn)行研究分析，認(rèn)為新冠肺炎早期階段以寒濕郁肺證和濕毒郁肺證為主，進(jìn)展期多見熱毒郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺證，危重期主要表現(xiàn)為內(nèi)閉外脫證和熱毒閉肺證。根據(jù)上述研究我們將本次新冠肺炎確診患者的病機(jī)證素分為早期以寒、濕、毒為主要特點(diǎn)，病位主要在肺，進(jìn)展及危重期以濕、熱、毒、瘀、閉、脫為主要病機(jī)證素特點(diǎn)，病位除肺外，連及脾、胃，甚及心、腎。由此可見濕毒不僅是重要的病理因素，又作為核心證素貫穿疾病始終。因此在辨證論治時(shí)，要積極抓住濕毒這個(gè)證素特點(diǎn)，防其演變形成更為復(fù)雜的證型，真正做到既病防變。

縱觀經(jīng)典論著及現(xiàn)代臨床醫(yī)家對新冠肺炎的研究，我們認(rèn)為濕毒的病機(jī)演變主要有：①化熱。新冠肺炎初期濕邪閉肺困脾，氣郁不宣則化火生熱，如《溫疫論》云：“疫癘毒邪張溢，營衛(wèi)運(yùn)行之機(jī)乃為之阻，人身陽氣因而屈曲則發(fā)熱”[19]。②成瘀。濕性黏滯，易阻礙氣機(jī)，血行失暢，則滯而為瘀。另外，日久氣虛無力行血，亦可致瘀。③閉脫。濕毒可逆犯心包，閉阻氣機(jī)，邪熱內(nèi)閉，熱深厥深，表現(xiàn)為手足逆冷、牙關(guān)緊閉等象。若因循失治，體內(nèi)濕邪不能及時(shí)去除，一旦臨床出現(xiàn)厥、寒、神昏等癥，則為外脫之象。

綜上，在新冠肺炎初期應(yīng)以驅(qū)除濕毒這一病理因素為重點(diǎn)，建議盡早使用化濕解穢、宣透疏利之法，代表方如三仁湯、藿樸夏苓湯、達(dá)原飲等，使?jié)穸局胺窒呱?，才能有效防止其進(jìn)一步發(fā)展為更復(fù)雜的危重癥候。在疾病中期及進(jìn)展期應(yīng)在原有治療基礎(chǔ)上根據(jù)濕毒的演變方向及時(shí)預(yù)判，辨證用藥。若肺有伏熱者，應(yīng)佐以清透里熱之品如金銀花、連翹等防止?jié)穸救肜锘療?。若濕毒入里化熱，可使用清解之劑如甘露消毒丹、小柴胡湯，同時(shí)酌情選擇大青葉、丹皮、丹參、澤蘭、桃仁等藥防熱入營血，煉血為瘀。隨著病情發(fā)展，為防止?jié)穸?、瘀熱蒙蔽心竅而出現(xiàn)閉證、脫證，應(yīng)及時(shí)采用通腑泄熱之法，如加用大黃等藥，既清熱解毒、活血消瘀，又瀉熱攻積，使毒從下泄。

3 瘥后防復(fù)——培土生金，形神共復(fù)

隨著治愈人數(shù)的不斷增加，瘥后防復(fù)就是通過及時(shí)有效的養(yǎng)護(hù)指導(dǎo)，促進(jìn)正氣恢復(fù)，清除未凈之余邪，防止新冠肺炎核酸檢測復(fù)陽。有研究發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期新冠肺炎患者肺脾氣虛證居首位，肺臟損傷最重，脾臟受損次之[18]。又脾為肺之母，母病及子，脾氣不足則會致肺氣更虛，病后纏綿難復(fù)。新冠肺炎患者恢復(fù)期比較明顯的癥狀是乏力、疲倦、痿軟，活動(dòng)后氣短等，可遵《素問》“治痿獨(dú)取陽明”的思路進(jìn)行防復(fù)，在補(bǔ)肺的同時(shí)重視益脾，脾氣充足，氣血生化有源，則肺氣自然充足，衛(wèi)氣強(qiáng)而正氣復(fù)，病邪無所犯。

在瘥后防復(fù)過程中，我們不僅要看到患者生理上的問題，還要高度關(guān)注心理創(chuàng)傷?！熬駜?nèi)守，病安從來”[2]，新冠肺炎恢復(fù)期邪去正虛，元?dú)馕磸?fù)，加之疫情造成的情緒起伏，特別是驚、恐的情志刺激，影響臟腑功能而出現(xiàn)失眠、心悸、胸悶、頭痛、乏力、顫抖、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，呈現(xiàn)以植物神經(jīng)功能紊亂為主的表現(xiàn)[20]。所以這個(gè)階段當(dāng)注重形神共復(fù)，使恢復(fù)期患者重回形與神俱的狀態(tài)。

綜上，我們基于“培土生金，形神共復(fù)”的防復(fù)原則，針對恢復(fù)期人群提出以下建議。①飲食。太饑傷脾，太飽傷氣。脾胃喜暖而惡寒，因此恢復(fù)期飲食以溫、熟、軟為宜，用餐時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，飲食有節(jié)，定時(shí)定量，早多而晚少，忌暴飲久饑。盡量選擇有藥食同源特性的食物，如山藥、薏苡仁、茯苓、小麥、百合、棗仁、龍眼肉等健脾益肺、養(yǎng)心安神。但切記不可單獨(dú)選擇一種或一類食物大量攝入，以免矯枉過正。②養(yǎng)生功法。中醫(yī)養(yǎng)生功法作為一種集調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息為一體的康復(fù)保健運(yùn)動(dòng)，非常適合恢復(fù)期患者，在各地抗疫一線也得到了廣泛應(yīng)用。如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、放松功、內(nèi)養(yǎng)功等中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法，不僅能使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血流通，增強(qiáng)機(jī)體的抗邪能力和康復(fù)能力，還能調(diào)節(jié)情緒，改善睡眠，部分功法已被納入《建議》推廣。對于肺脾兩虛的恢復(fù)期人群，可以根據(jù)足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的循行時(shí)間，選擇上述功法進(jìn)行練習(xí)，以舒適為度，不可過勞。③音樂?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》很早就有五音療疾的思想。所謂五音即為宮、商、角、徵、羽，與五行相配、五臟相應(yīng)，可以調(diào)理對應(yīng)的臟腑，如宮音屬土，通于脾，可助益飲食，對肺脾兩虛、多思善悲的恢復(fù)期患者尤為適宜。④經(jīng)穴推拿。穴位按摩、經(jīng)絡(luò)推拿有助于改善氣虛，促進(jìn)疾病康復(fù)。太淵、列缺、中府皆為肺經(jīng)腧穴，可調(diào)補(bǔ)肺氣，清瀉肺之余熱。同時(shí)中府穴與足太陰脾經(jīng)交會，配合中脘、足三里，可健脾益氣。膻中乃任脈之上氣海，可寬胸理氣，配合肺俞、腎俞、大腸俞調(diào)補(bǔ)諸臟之氣。⑤藥物。對肺脾氣虛的恢復(fù)期患者可選用參苓白術(shù)散、六君子湯等培土生金，同時(shí)可在此方上添加一些養(yǎng)心安神、疏肝理氣之品。總之應(yīng)辨證施藥，隨癥加減，具體可參考《方案》最新版。

4 總結(jié)

中醫(yī)治未病思想在新冠肺炎各階段的防控中有著重要的意義。未病階段以養(yǎng)正防邪為要義，從而達(dá)到先防的目的；既病階段需重視早期治療，把濕毒的演變特點(diǎn)作為辨證論治的依據(jù)，防止病情進(jìn)一步發(fā)展為重癥、危癥；瘥后階段，可以健脾強(qiáng)肺、形神共復(fù)為防復(fù)策略，從而促進(jìn)患者康復(fù)，截?cái)鄰?fù)發(fā)源頭。隨著新冠肺炎中醫(yī)藥臨床循證研究的推進(jìn)，其預(yù)防、診療及康復(fù)的指南及方案也會逐漸完善，新冠肺炎的防控必將取得勝利。