己亥年白術(shù)厚樸湯在慢性腎臟病中的臨床應(yīng)用

原松竹 高霞 司廷林

250014 濟南，山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(原松竹);山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院(高霞);250001濟南，山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(司廷林)

本研究基于五運六氣理論，研究己亥年(2019)運氣特點及慢性腎臟病患者的發(fā)病特點，將己亥年運氣方白術(shù)厚樸湯應(yīng)用于慢性腎臟病患者的治療中，收到了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

一、己亥年的運氣特點及疾病流行特點

2019年為己亥之年，《素問·天元紀大論》曰：“甲己之年，土運統(tǒng)之”，甲己為土運，己為陰年，故年運為土運不及。歲土不及，風(fēng)木司天，風(fēng)木之氣克濕土之運，氣盛運衰，為天刑之年?！柏赎幩咎熘瑲饣\行后天”(《素問·六元正紀大論》)，故運氣呈現(xiàn)應(yīng)至而不至，或至而太過之特點[1]。歲土不及，土不克水，寒水無畏，肝木乘脾，脾虛肝旺，人體則會出現(xiàn)腹脹、“飧泄”“體重腹痛”等癥狀；土氣衰弱，燥金復(fù)之，肝膽為病，故而可見“胸脅暴痛，下引小腹，善太息”等癥；土不及，脾土自病，則見“身重倦怠，筋骨動搖，肌肉跳動”之癥；土氣不及，腎水反侮，水盛火衰，故見“咸病寒中”，出現(xiàn)“浮腫”“腰膝酸軟”等癥。故今年脾胃病、腎臟病呈加重趨勢，并且疾病多伴有胃腸道癥狀，成為運用五運六氣辨證的著眼點之一。

二、己亥年慢性腎臟病患者的發(fā)病特點

“慢性腎臟病”是由各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損傷>3個月)的一種慢性進展性疾病[2]，屬中醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”、“癃閉”等范疇。《素問·水熱穴論》言“其本在腎，其標(biāo)在肺，皆積水也”,明確指出了肺、腎為主要病位，又明確了“水”為主要病理因素；又《素問·至真要大論》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出了本病的發(fā)生發(fā)展與脾也有非常密切的關(guān)系[3]。從臟腑辨證理論可知慢性腎臟病患者多因外感六淫、素體虛弱、飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等多種因素，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，肺失宣降，脾失健運，腎失開合，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，從而形成水腫。其中肺脾腎三臟中尤以脾腎虛損為本。而導(dǎo)師司廷林基于五運六氣理論分析，己亥年土氣不足，影響到脾胃運化功能不足，風(fēng)氣流行，影響到肝木相對過強,臨床就可能出現(xiàn)脾胃功能失司引起的腹脹、納差、噯氣、腹瀉的癥狀及肝風(fēng)內(nèi)動的筋骨動搖、肌肉顫動酸痛、善怒的癥狀。具體到腎系疾病中，則會因土氣不足寒水無畏，腎病加重，水侮脾土，腎病患者多會出現(xiàn)寒泄腹中滿，食欲不振，口咸等脾胃癥狀。綜上可知，己亥年脾土不足，肝木大勝；脾土不足，腎水反侮，對于慢性腎臟病患者而言本就脾腎虛損，則表現(xiàn)更為明顯，更易出現(xiàn)水腫，口咸，食欲不振，腹脹、腹瀉，身重，肢顫肉瞤，舌苔脈象多表現(xiàn)為舌淡紅苔白黏膩，舌體胖大，邊有齒痕，舌下靜脈多迂曲，脈多沉弦。根據(jù)己亥年的運氣特點，在當(dāng)年的腎病患者如出現(xiàn)土氣不足，肝木大盛的病機特點，運用柔肝健脾的治療原則，多可取得較好的治療效果。

三、己亥年運氣方白術(shù)厚樸湯

白術(shù)厚樸湯出自《三因極一病證方論》卷五[4]，其原方用藥組成為：白術(shù)3兩，厚樸(姜炒)3兩，半夏(湯洗)3兩，桂心3兩，廣藿香3兩，青皮3兩，干姜(炮)半兩，甘草(炙)半兩，主治己亥年歲土不及，風(fēng)木大勝，脾虛肝旺所致腹脹，腹痛，霍亂，吐瀉，體重倦怠，筋骨動搖，肌肉跳動，易怒，善太息等癥。方中以白術(shù)為君，味苦甘而性溫，可補中焦，燥濕溫中；佐以苦溫之厚樸，“稟春天之氣，入足厥陰肝經(jīng)”，理氣平胃，兩者相合行補臟通腑之功；桂心辛甘溫通以泄肝氣，青皮苦酸破氣除滿，辛酸相合以化肝；再加廣藿香芳化脾胃，炮姜苦辛以行脾經(jīng)，半夏辛散以宣脾氣，加甘草甘溫以緩肝急，兼防破泄之品，稍加姜、棗以調(diào)和脾胃。根據(jù)此方的病機特點，在己亥年腎病患者脾虛肝旺型的治療中取得較佳的臨床效果。

四、案例分析

案例1:楊某，女，42歲，2019年3月4日初診,主訴：雙下肢浮腫、尿中泡沫增多2年余，加重1月余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿中泡沫增多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，血清白蛋白29.8 g/L，隨即行腎臟穿刺術(shù)，病理結(jié)果示：局灶節(jié)段性腎小球硬化，經(jīng)多次住院及口服激素治療，病情尚平穩(wěn)。1月余前患者勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫加重，下午浮腫甚，尿中泡沫增多，尿量減少，腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，口干、口渴，咽干，無口苦，汗出、怕風(fēng)，納眠可，大便干，舌淡紅苔白，脈沉弦滑數(shù)。處方：生白術(shù)30 g、炒白術(shù)30 g、厚樸12 g、桂枝15 g、藿香6 g、清半夏15 g、炮姜6 g、枳殼12 g、茯苓30 g、黨參30 g、柴胡15 g、炒白芍30 g、甘草9 g、五味子9 g、砂仁6 g、仙靈脾6 g，7劑，水煎服，日一劑，早晚分服，并囑其注意休息，避免勞累。

2019年3月11日二診,服藥7劑后，病情好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫較前明顯減輕，尿中泡沫較前減少，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，仍有口干、口渴感，飲水較多，無口苦，無惡寒、發(fā)熱，納眠可，大便稀不成形，舌淡苔薄白，脈沉弦。上方減生白術(shù)，繼服7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2019年3月18日三診,病情平穩(wěn)，上述癥狀好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉弦。上方繼服7劑鞏固療效，水煎服，日一劑，早晚分服。

2019年3月18日三診：繼服7劑后，患者上述癥狀明顯減輕，復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白(++)，囑患者暢情志，避風(fēng)寒，調(diào)飲食，定期復(fù)查，不適及時就診。

按：本案為局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，自訴曾多次住院及激素治療，可知其因應(yīng)用大量激素治療后體內(nèi)寒濕較重，水濕聚停于體內(nèi)，濕為陰邪，最易困脾，中焦氣機紊亂，此次因勞累后病情復(fù)發(fā)，加之己亥年歲土不及，脾失健運，體內(nèi)水飲之邪偏盛，厥陰風(fēng)木大勝，肝旺乘脾，可加重病情，腹脹、腹痛明顯，因而方選白術(shù)厚樸湯健脾祛濕，疏肝理氣；患者口干明顯，此為少陽證，“有是證用是藥”，合用小柴胡湯以和解少陽，加用五味子、砂仁化濕開胃，溫脾理氣，仙靈脾祛風(fēng)除濕，故諸癥好轉(zhuǎn)。二診患者訴大便稀，故減生白術(shù)，繼服7劑以鞏固療效。

案例2:謝某，男，48歲，2019年2月15日初診,主訴：雙下肢浮腫、乏力14年余，加重伴頭暈、頭痛3 d?；颊?4年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴頭暈、腹脹、惡心、嘔吐，測血壓180/110 mmHg，尿中有泡沫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)，尿隱血(+++)，紅細胞73.8個/μl，后行腎穿刺活檢術(shù)，病理示：糖尿病腎小球硬化癥伴乙肝相關(guān)腎小球腎炎，經(jīng)治療效果不佳，于2007年6月至今行血液透析治療，病情尚平穩(wěn)。3天前受涼后出現(xiàn)頭暈、頭痛，陣發(fā)性胸悶、心悸，無心前區(qū)疼痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，怕冷，無發(fā)熱，咳嗽、咳白痰，伴腹脹，反酸，惡心，無嘔吐，納眠差，大便干，無尿，舌暗紅，苔白膩，脈沉弦細。處方：炒白術(shù)30 g 、生白術(shù)30 g、厚樸15 g、枳殼12 g、桂枝9 g、半夏15 g、藿香6 g、炮姜5 g、連翹15 g、柴胡12 g、白芍15 g、炒萊菔子12 g、瓜蔞30 g、甘草9 g、黃連6 g、大黃9 g，7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2019年2月22日二診,患者自訴昨日外出再次受涼，感惡寒、發(fā)熱，熱峰38.5 ℃，伴咽痛，無咳嗽、咳痰，全身乏力，惡心，無嘔吐，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。上方桂枝改為15 g，加石膏30 g，丹參30 g，3劑，水煎服，日一劑。

2019年2月25日三診,服藥3劑后，患者訴頭暈、頭痛較前減輕，無咳嗽、咳痰，無腹脹、反酸，納眠差，大便易解，效不更方，按上方再服7劑，并囑患者注意飲食，避免勞累，繼續(xù)行規(guī)律血液透析濾過治療。

按：患者為慢性腎臟病5期，糖尿病腎病V期并乙肝相關(guān)腎小球腎炎，屬中醫(yī)學(xué)“慢性腎衰病”范疇，大多醫(yī)者認為可將其歸屬于中醫(yī)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等疾病范疇，當(dāng)代各中醫(yī)普遍認為慢性腎臟病的重要病理病機是脾腎虛損，恰如《金匱要略·虛勞病篇》云：“五臟虛損，尤重脾腎”[5]。此患者發(fā)病年齡較早，慢性腎臟病病史較長，可知其素體脾腎虧虛，先后天之本皆虛，在外邪入侵下，水濕濁毒互結(jié)內(nèi)停于三焦，加之己亥年歲土不及，肝木乘之，脾失健運，臟腑氣化功能進一步衰退，正虛邪盛，腹脹、反酸明顯，方選六己方白術(shù)厚樸湯加減，主在健脾祛濕，以補后天之本；在此方基礎(chǔ)上加用連翹、柴胡、白芍祛邪解表，萊菔子降氣化痰、健脾和胃；患者大便秘結(jié)，故予大黃、黃連內(nèi)瀉熱結(jié)，通腑泄熱。二診時，患者惡寒發(fā)熱明顯，故加大桂枝用量，加用石膏、丹參以助清熱解肌透熱，繼服3劑后發(fā)熱惡寒癥狀減輕，腹脹、反酸亦減輕，繼服7劑后癥狀基本緩解，隨診未再復(fù)發(fā)。

案例3:朱某，男，50歲，2019年2月15日初診,主訴：多飲、泡沫尿17年，加重伴乏力1周?；颊?7年前無明顯誘因開始出現(xiàn)口干、多飲等癥狀，伴有體重下降，尿中有泡沫，未系統(tǒng)診治。8年前自感乏力，尿中泡沫增多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血糖明顯高于正常，尿蛋白+，診斷為“2型糖尿病,糖尿病腎病”，現(xiàn)口服“諾和龍、格華止、亞莫利、安達唐”藥物聯(lián)合降糖，血糖控制在8～10 mmol/L之間。1周前感乏力，納呆，晨起困倦，腰部酸脹痛，腹脹，無惡心、嘔吐，口干、口渴，口咸，皮膚偶有蟻行感，大便干，小便有泡沫，舌淡紅，有齒痕，苔黃膩，脈弦細數(shù)滑。處方：炒白術(shù)30 g、厚樸15 g、枳殼12 g、藿香9 g、肉桂6 g、黃連9 g、半夏15 g、青皮12 g、干姜9 g、甘草9 g、柴胡15 g、茯苓30 g、連翹12 g、炒山楂12 g,7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2019年2月22日二診,服藥后，感上述癥狀減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，乏力倦怠感較前減輕，腹脹、腹痛較前減輕，無惡心、嘔吐，口干、口渴稍緩解，口中仍有咸味，大便秘結(jié)，舌淡苔薄黃，脈弦細。上方加生白術(shù)30 g，大黃6 g，繼服7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2019年3月1日三診,病情平穩(wěn)，無明顯乏力、腹脹、腹痛，大便易解，尿中泡沫減少，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。上方有效，繼服7劑，隨診。

按：患者為糖尿病腎病IV期，糖尿病腎病的病機為脾腎氣血虧虛為本，濁邪內(nèi)蘊，日久形成微型癥瘕為標(biāo)，脾氣運化失職，清濁不分，升降失權(quán)，上不奉心肝則燥熱，下不滋肝腎則陰虛，陰虛燥熱，復(fù)損于脾，病久及腎則水液運化失常[6]。加之己亥年(2019年)土運不足，順從風(fēng)木的布化之氣而受其克制，土氣生化功能不足，則更易患身體沉重、倦怠乏力、納呆、口敗五味等疾病，處方白術(shù)厚樸湯以補中焦，燥濕溫中，助后天之氣，再加柴胡疏肝解郁，茯苓利水滲濕，炒山楂健脾和胃。二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，仍感大便秘結(jié)，故知其通腑瀉熱力量欠佳，故加用生白術(shù)、大黃增強攻下之力。三診患者病情大為好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，繼服7劑，以鞏固療效。諸藥相合，健脾利濕，疏肝解郁，收到良好的治療效果。

綜上所述，基于五運六氣理論，研究該年運氣特點，順應(yīng)天時，抓準疾病的動態(tài)變化，及時靈活調(diào)整用藥，為臨床治療慢性腎臟病提供了新的治療思路和方法。