血小板抗體檢測專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會輸血科醫(yī)師分會 中華醫(yī)學(xué)會臨床輸血學(xué)分會

2016年7月25日，經(jīng)國家標準化管理委員會批準，輸血醫(yī)學(xué)增設(shè)為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。輸血醫(yī)學(xué)的重要職能就是保障和指導(dǎo)臨床安全、科學(xué)、精準輸血，減少輸血不良反應(yīng)。

血小板具有復(fù)雜的抗原系統(tǒng)，包括與其它組織或細胞所共有的抗原，如ABO血型系統(tǒng)抗原和人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）；血小板特異性抗原（human platelet antigen，HPA）；與單核/巨噬細胞及有核紅細胞共有的GPⅣ/CD36抗原等。妊娠、輸血、器官移植等均可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生血小板抗體，包括HLA抗體、HPA抗體和CD36抗體等。這些抗體可以引起免疫性血小板輸注無效（platelet transfusion refractoriness，PTR）、胎兒和新生兒同種免疫性血小板減少癥（fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia，F(xiàn)NAIT）、非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（non-hemolytic transfusion reaction，F(xiàn)NHTR）、輸血后紫癜（post-transfusion purpura，PTP）等[1-4]。

紅細胞抗體已經(jīng)成為臨床輸血前免疫學(xué)檢測的常規(guī)項目，而輸血前血小板抗體檢測并未得到臨床充分重視。目前，血小板輸注的策略主要采用隨機輸注方式，反復(fù)輸血及多次妊娠者容易產(chǎn)生血小板抗體，引起PTR、FNAIT等疾病，以及FNHTR、PTP等輸血不良反應(yīng)。為保障臨床輸血安全和療效，預(yù)防PTR和輸血不良反應(yīng)，節(jié)約血液資源，診斷血小板抗體相關(guān)免疫性疾病，現(xiàn)形成血小板抗體檢測專家共識，內(nèi)容如下。

1 血小板抗體檢測的臨床意義

1.1 免疫性血小板輸注無效（PTR）診斷：血小板抗體是免疫性PTR的主要原因。一般患者輸注血小板后血小板抗體的陽性率為8.2%～60.0%[2-7]，腫瘤患者和干細胞移植患者血小板抗體陽性率為12.6%～66.0%[8-10]，這些抗體是導(dǎo)致免疫性PTR的主要因素。對患者進行血小板抗體篩查和鑒定，可以診斷免疫性PTR。對血小板抗體陽性患者輸注血小板交叉配合的血小板，可有效預(yù)防免疫性PTR。

1.2 HLA抗體導(dǎo)致FNHTR診斷：FNHTR在輸血反應(yīng)中占比最大，輸注紅細胞的FNHTR的發(fā)生率約為0.08%～6.0%[11，12]，輸注血小板FNHTR的發(fā)生率可高達20.3%～70.0%[13-15]。FNHTR主要由HLA抗體引起。HLA抗體引起的FNHTR約占總輸血反應(yīng)的14.6%，是引起血小板配血不合和PTR的主要原因[13-18]。輸血前對患者常規(guī)檢測血小板抗體篩查和鑒定，可以診斷HLA抗體引起的FNHTR。同時，為血小板抗體陽性患者提供HLA配型相合的血小板，輸注白細胞去除的紅細胞、血小板，不但可以預(yù)防PTR，而且可預(yù)防FNHTR。

1.3 胎兒和新生兒同種免疫性血小板減少癥（FNAIT）診斷：FNAIT是由于胎兒與其母體血小板抗原不相容，來自母體的IgG血小板抗體作用于胎兒血小板引起血小板破壞的同種免疫性疾病，其主要風(fēng)險是胎兒宮內(nèi)死亡或顱內(nèi)出血，是新生兒嚴重血小板減少癥的常見原因，發(fā)病率為0.05%-0.15%[19-21]，第1胎就可以發(fā)病[4，20，22-26]。患兒母親存在針對胎兒血小板抗原的抗體是FNAIT的實驗室診斷依據(jù)。通過孕晚期產(chǎn)前常規(guī)檢測母體血清或血漿中血小板抗體及效價，可診斷FNAIT并及時給出治療建議。

1.4 輸血后紫癜（PTP）診斷：PTP是一種少見的血小板輸注后不良反應(yīng)，在輸注血小板制品3～12天后，突然出現(xiàn)嚴重的血小板減少，臨床上可出現(xiàn)皮膚淤點、淤斑和粘膜出血等癥狀，主要發(fā)生于有輸血史或孕產(chǎn)史的患者，輸血患者的發(fā)生率是0.001%～0.002%[4，27，28]。血小板抗體篩查和鑒定可診斷PTP，通過血小板配型為患者輸注配合的血小板可預(yù)防和治療PTP。

1.5 其他與血小板抗體相關(guān)疾病的輔助診斷

1.5.1 原因不明性反復(fù)流產(chǎn)的輔助診斷：原因不明性反復(fù)流產(chǎn)患者中HLA抗體與活產(chǎn)率降低相關(guān)。孕婦中HLA抗體陽性率為3.7%～5.6%，經(jīng)產(chǎn)婦及有早期流產(chǎn)史者的HLA陽性率可達11.4%～25.0%[29，30]。HPA抗體也可致流產(chǎn)，孕婦IgG類HPA抗體進入HPA不相合胎兒體內(nèi)不僅可導(dǎo)致胎兒血小板加速破壞[31]，其中抗-GPIbα還可導(dǎo)致胎盤發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積，并嚴重損害胎盤功能和血液灌注，激活血小板，誘導(dǎo)磷脂酰絲氨酸表達，導(dǎo)致血栓形成，進而導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)[32]?？?β3整合素影響胎盤和胎兒血管生成，導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血[33]。因此，對于有反復(fù)流產(chǎn)史的婦女，進行HLA和HPA抗體篩查和鑒定，有助于查明流產(chǎn)原因和治療。

1.5.2 原發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜（ITP）的輔助診斷：原發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）的發(fā)病機制主要是血小板抗體介導(dǎo)了血小板破壞及血小板減少。51.7%～63.5%免疫性血小板減少性疾病患者血小板抗體為陽性，而普通患者血小板抗體陽性率僅為4.9%～15.2%[34-36]。檢測患者自身血小板抗體及效價，可輔助診斷ITP。

1.5.3 繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜（SITP）的輔助診斷：繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜（secondary immune thrombocytopenic purpura，SITP）是一類與免疫系統(tǒng)紊亂相關(guān)的自身免疫性疾病，可由于持續(xù)感染、淋巴組織增生、骨髓增生性疾病、妊娠、免疫缺陷和自身免疫性疾病引起；也可以是藥物誘導(dǎo)的自身免疫性疾病，目前已知有百余種藥物可免疫性介導(dǎo)血小板破壞，常見的藥物有：青霉素、頭孢菌素、紅霉素、萬古霉素、磺胺類、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑等藥物可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生藥物依賴性和非藥物依賴性血小板抗體，SITP是這些藥物治療的并發(fā)癥[4]。非藥物依賴性血小板抗體與其他血小板自身抗體在血清學(xué)上難以區(qū)分。藥物誘導(dǎo)的血小板抗體通常在停藥后很快消失。檢測血小板抗體可為SITP的診斷和治療提供依據(jù)。

2 血小板抗體檢測對象 為保障患者輸血療效與安全，輔助診斷血小板免疫性相關(guān)疾病，經(jīng)中國醫(yī)師協(xié)會輸血科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會臨床輸血學(xué)分會部分輸血專家團隊以及與相關(guān)臨床科室專家認真研討，一致認為應(yīng)對以下患者進行血小板抗體檢測：

2.1 血小板輸注患者；

2.2 FNHTR患者；

2.3 有輸血史、妊娠史、器官移植、血液病、自身免疫性疾病、腫瘤等需要輸血患者；

2.4 ITP、SITP、PTP患者；

2.5 不明原因性反復(fù)流產(chǎn)患者；

2.6 可疑FNAIT妊娠患者；

2.7 血小板計數(shù)降低原因不明患者；

2.8 其它輸血不良反應(yīng)（如輸血相關(guān)急性肺損傷等）的原因調(diào)查患者。

3 血小板抗體檢測內(nèi)容

3.1 HLA抗體：如果患者HLA抗體陽性，應(yīng)做血小板交叉配型，輸注交叉配型陰性血小板；有條件的應(yīng)做供、受者HLA分型，首選HLA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO同型的血小板輸注，次選HLA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO相容的血小板輸注。

3.2 HPA抗體：如果患者HPA抗體陽性時，應(yīng)做血小板交叉配型，輸注交叉配型陰性血小板；有條件者應(yīng)開展供、受者HPA分型，首選HPA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO同型的血小板輸注，次選HPA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO相容的血小板輸注。

3.3 HLA與HPA同時陽性：如果患者HLA與HPA抗體同時陽性，應(yīng)做血小板交叉配型，輸注交叉配型陰性血小板；有條件者應(yīng)對供、受者進行HLA與HPA分型，首選HLA與HPA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO同型的血小板輸注，次選HLA與HPA抗體相應(yīng)抗原陰性ABO相容的血小板輸注。

3.4 有條件可開展CD36及其他血小板抗體檢測，并為抗體陽性患者輸注CD36等相應(yīng)抗原陰性血小板。

3.5 有條件的單位可進一步對供者血小板抗體（donor platelet specific antibody，DPSA）進行檢測，預(yù)防輸血相關(guān)急性肺損傷，拒絕血小板抗體陽性供者血液成份輸注給患者。

4 血小板抗體檢測標本

4.1 標本要求：采集血清或枸鹽酸鈉、EDTA抗凝的血漿。無溶血、脂血和黃疸等。

4.2 標本量：全血5 mL左右。

5 血小板抗體檢測結(jié)果判定

5.1 陽性：被檢標本中含有HLA抗體和/或HPA抗體和/或CD36抗體。

臨床輸血意義：血小板需配型相合后才能輸注；紅細胞血液成分需要去白后相容性輸注。

5.2 陰性：被檢標本中未檢出血小板抗體。

臨床輸血意義：紅細胞交叉配血相合后輸注；血小板、血漿、冷沉淀ABO同型或相容即可輸注。

5.3 對照：按照試劑說明書要求設(shè)置陰陽性對照，一般應(yīng)陽性對照：陽性；陰性對照：陰性。

6 血小板抗體檢測推薦方法（具體檢測步驟應(yīng)以試劑說明書為準）

6.1 固相凝集法（solid-phase red cell adherence，SPRCA）：將供者含血小板的血漿加入微量板，使供者血小板固定在孔底，與患者被檢血清反應(yīng)，以抗IgG致敏的紅細胞指示反應(yīng)結(jié)果。如果患者血漿（血清）中無血小板抗體，則指示紅細胞聚集在反應(yīng)孔底部中央，形成細胞扣，為陰性結(jié)果；如果患者血漿（血清）中有血小板抗體，則指示紅細胞均勻分散黏附在反應(yīng)孔底部表面，無細胞扣形成，為陽性結(jié)果。

6.2 單克隆抗體特異性血小板抗原捕獲法（monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay，MAIPA）：將單克隆抗體特異性血小板抗原固定，然后用待檢血清與之反應(yīng)，以此來鑒定血小板特異性抗體，為臨床上鑒別免疫性與非免疫性血小板減少提供了特異性診斷方法，可以定量測定血小板抗體。此方法敏感度高、特異性強。

6.3 抗原捕獲酶聯(lián)免疫吸附試驗（modified antigen capture ELISA，MACE）：將患者致敏血小板與單克隆的HLA-I抗體和HPA的GPIIb/IIIa、GPIa/IIa、GPIb/IX、GPIV抗體反應(yīng)，然后加抗人IgG反應(yīng)、顯色，終止反應(yīng)后在特定波長下檢測吸光度值，結(jié)果等于或大于2倍陰性對照值的結(jié)果即為陽性。此方法特異性較高，可以檢測對HPA、HLA的IgG抗體，適用于確診實驗和區(qū)分血小板抗體類型。

6.4 流式細胞術(shù)（flow cytometry，F(xiàn)CM）：將待測血清或血小板和熒光標記的已知型別的血小板抗原或抗體孵育后，用流式細胞儀檢測結(jié)合抗體的熒光強度，以此確定血小板抗原、抗體的特異性，是一種快速、可靠的檢測血小板反應(yīng)性抗體的方法。

6.5 Luminex免疫磁珠法（luminex bead arrays）：將待檢血清與包被了特異性抗原的微珠加入到微孔板中，經(jīng)過孵育，若血清中存在血小板抗體則可與微珠上的抗原結(jié)合，洗滌除去沒有結(jié)合的抗體或其他雜質(zhì)，再加入PE標記的二抗染色，孵育后，通過Luminex平臺獲取血小板抗原抗體特異性結(jié)合微珠的熒光信號，再利用軟件分析得到特異性抗體類型。目前該技術(shù)主要應(yīng)用于科研。

6.6 免疫印跡法（immunoblotting test，IBT）：將已知抗原的血小板溶解后電泳分離，轉(zhuǎn)移到纖維素等膜上后與受檢血清雜交，然后加入標記的抗IgG抗體，檢測是否存在相應(yīng)的血小板抗體。

6.7 放射性同位素標記法（radioisotope labeling method，RILT）：使用放射性同位素標記的血小板膜蛋白，與受檢血清結(jié)合，電泳分離后采用自身顯影原理檢測是否存在血小板抗體。

6.8 微柱凝膠法（microcolumn gel immunoasay，MGI）：加入待檢血清、血小板和指示紅細胞至微柱凝膠中，指示紅細胞上包被有動物抗人血小板抗體，該抗體Fc段結(jié)合在指示紅細胞膜上，F(xiàn)ab段與血小板結(jié)合，如果待檢者血清中存在抗血小板抗體，該抗體Fab段也與血小板結(jié)合，相鄰的抗體Fc段通過抗人球蛋白搭橋連接成網(wǎng)絡(luò)狀凝集復(fù)合物，通過離心，指示紅細胞復(fù)合物浮于凝膠表面或位于膠中為陽性，紅細胞沉于微柱凝膠管底部為陰性。

6.9 其他有效的檢測方法。

7 血小板抗體檢測質(zhì)量控制

7.1 使用國家藥品監(jiān)督管理部門批準的試劑和相應(yīng)的質(zhì)控品。

7.2 有條件應(yīng)參加室間質(zhì)評。

7.3 每次檢測均應(yīng)按照試劑盒說明書設(shè)置陽性對照和陰性對照，陽性對照血清結(jié)果呈陽性，陰性對照血清呈陰性，實驗結(jié)果認定為有效。

本共識專家委員會由中國醫(yī)師協(xié)輸血科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會臨床輸血學(xué)分會牽頭，由全國各地輸血及臨床專家組成，專家名單如下（并列共識第一作者，以姓氏筆劃為序）：

馬現(xiàn)君（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、王文科（遼寧省人民醫(yī)院）、王秋實（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、王新華（北京航天醫(yī)院）、王勇軍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、王海燕（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、尹文（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、樂愛平（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、葉明亮（安徽合肥京東方醫(yī)院）、許紅（河北石家莊市第四醫(yī)院）、呂先萍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、石曉霞（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院）、劉鳳華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉啟發(fā)（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、劉志偉*（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、劉鐵梅（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、喬寵（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科）、喬姝（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、孫福廷（山東省濰坊市人民醫(yī)院）、張印則（深圳大學(xué)總醫(yī)院）、張養(yǎng)民（陜西省西安市中心醫(yī)院）、張翀（甘肅省婦幼保健院）、吳立翔（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、吳遠軍（廣東東莞市婦幼保健院）、陳云科（山西醫(yī)科大學(xué)附屬運城醫(yī)院、運城市中心醫(yī)院）、陳秉宇（浙江省人民醫(yī)院）、陳靜（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）、周華友（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、周明（湖南省人民醫(yī)院）、孟慶寶（廣東省深圳市人民醫(yī)院）、林文前（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、林園（中國人民解放軍第六醫(yī)學(xué)中心）、洪強（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、渾守永（山東省立醫(yī)院）、胡?。ê鲜D幼保健院）、饒美英（南昌大學(xué)附第二附屬醫(yī)院）、桂嶸（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）、顧松琴（青海省人民醫(yī)院）、夏榮（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、謝玨（浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、謝毓濱（長沙血液中心）、蔡丹（湖南省湘潭市中心醫(yī)院）、樊瑞軍（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院）、潘?。ㄖ袊茖W(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院）、魏亞明（華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院）。