從《寒濕論治》淺析新型冠狀病毒肺炎的病因病機

曹 慧，王建挺，丘余良，阮詩瑋

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

新型冠狀病毒肺炎（下稱新冠肺炎）是人感染新型冠狀病毒后所引發(fā)的急性傳染性肺炎。 目前流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)患者具有明確接觸史，且所有人群普遍易感。 阮詩瑋教授編著的《寒濕論治》［1］一書，詳細論述了寒濕的病因、病機、辨證論治和理法方藥，該書以三焦和正邪辨證為綱，綜合運用六經(jīng)、臟腑、衛(wèi)氣營血辨證等辨證方法，明確了寒濕的病變部位，探討病理變化，分析病勢傳變，認識病性轉(zhuǎn)變，預(yù)測病證預(yù)后。 該書歸納了寒濕病的病候表現(xiàn)與證候特點，析其理，陳其法，選其方，示其案，用以指導(dǎo)寒濕病的臨證辨治，是我國第一部中醫(yī)治療寒濕病的專著。 我們通過對新冠肺炎的中醫(yī)臨床特點分析，認為該病的病因病機與中醫(yī)寒濕病高度契合，可以將《寒濕論治》作為本病中醫(yī)辨證論治的參考，試簡述如下。

1 寒濕疫毒是病因

從新冠肺炎的流行特點、五運六氣、病證特點、病理損害來看，本病的中醫(yī)病因當屬寒濕疫毒為主。

1.1 流行特點 從現(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查來看，大多數(shù)新冠肺炎患者均可追溯到傳染源，且呈聚集發(fā)病，人群普遍易感，存在人傳人現(xiàn)象，呼吸道飛沫、接觸傳播是主要傳播途徑，感染者潛伏期也具有明顯的傳染性。 本病流行正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·刺法論》［2］所述：“黃帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”；亦如明·吳有性《瘟疫論·原病》［3］所述：“疫者感天地之癘氣，在歲有多寡，在方隅有厚薄，在四時有盛衰，此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”。 由此可見，疫毒之邪為新冠肺炎的主要病因之一。

1.2 五運六氣 盡管疫毒之邪存于自然界，但是能否侵襲人體，與六淫之邪也是密不可分的。 新冠肺炎新發(fā)于己亥年之末、庚子年之初。 該時之主運為太金，少陽相火司天，陽明燥金在泉，主氣為厥陰風(fēng)木，客氣為太陽寒水。 《素問·氣交變大論》［2］指出：“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪。 民病兩脅下少腹痛，目赤痛眥瘍……甚則喘咳逆氣，肩背痛”；《素問·六元正紀大論》曰：“凡此少陰司天之政，氣化運行先天，地氣肅，天氣明，寒交暑，熱加燥……水火寒熱持于氣交而為病始也。 熱病生于上，清病生于下，寒熱凌犯而爭于中，民病咳喘”。 因此，新冠肺炎發(fā)病時的氣運特點為太陽寒水，易傷及肺脾，發(fā)為咳喘。

1.3 氣候特點 阮詩瑋教授認為中醫(yī)診療必須要做到“六看”：一看天、二看地、三看時、四看人、五看病、六看癥。 這六看同樣可以用于分析新冠肺炎患者病因特點。 目前新冠肺炎患者的體質(zhì)特點我們尚未見報道，但是該病發(fā)病時氣候正是以寒濕為主。從湖北氣象局官方網(wǎng)站收集到的天氣預(yù)報資料顯示：以武漢為首的鄂東地區(qū)自2019 年11 月中下旬出現(xiàn)1 次強冷空氣和2 次寒潮，下旬則出現(xiàn)輕中度陰雨；而12 月下旬至1 月間陰雨不斷；2020 年1 月湖北省出現(xiàn)3 次較大范圍雨雪過程，相對濕度較往年平均相對濕度增大8%，排歷史同期第一位，出現(xiàn)了明顯的寒濕氣候。 由此可見，寒濕氣候是新冠肺炎發(fā)病的重要因素。 從目前全球的新冠肺炎流行病學(xué)分析來看，處于氣溫較高的東南亞和南亞地區(qū)以及正處夏季的南半球，發(fā)病率明顯低于高緯度的北半球地區(qū)，可見氣候因素對于新冠肺炎的發(fā)病起著重要作用。 這一發(fā)病規(guī)律在2003 年發(fā)生的嚴重急性呼吸綜合征（SARS）相類似，該病也是起于冬春，止于夏。但是新冠肺炎疫情將來如何發(fā)展，尚需要進一步觀察。 由此可見，疫毒之邪本來在秋冬季節(jié)最為活躍，加之寒濕之氣損傷人體正氣，寒濕與疫毒合而為患，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生于與流行。

1.4 中醫(yī)證候特點 從新冠肺炎患者的中醫(yī)證候特點與疾病進程來看，本病病因主要以寒濕疫毒為主，在臨床上也符合《寒濕論治》中提出的寒濕病病程特點。 寒濕病的進展多侵犯上、中、下三焦或者衛(wèi)、氣、營、血。 新冠肺炎病之初起，寒濕疫邪犯肺衛(wèi)，患者出現(xiàn)發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽，舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。 病之中期，寒濕疫毒閉肺，郁而化熱，表現(xiàn)為發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；若寒濕疫毒不解，熱邪入里，氣營兩燔，則患者喘憋氣促，譫語神昏，或發(fā)斑疹吐衄，或四肢抽搐，舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)。 病之后期，內(nèi)閉外脫，呼吸困難，動則氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根［4］。寒濕與疫毒合而為邪，侵襲人體，初則在衛(wèi)表，繼而在氣分，甚而侵營入血，逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)內(nèi)閉外脫之危候。

1.5 病理損害特點 新冠肺炎臨床可以表現(xiàn)為無癥狀感染，也可以表現(xiàn)為僅有咳嗽、乏力、咽痛、肢體酸痛、食欲下降等輕證，重型和危重型患者可以有呼吸、心血管、腎臟等多臟器多系統(tǒng)的損害。但是肺部損傷仍然是最為重要的：一方面，從影像學(xué)來看，肺部多發(fā)的磨玻璃影到“大白肺”，主要表現(xiàn)為滲出性改變；另一方面，從死亡患者尸檢結(jié)果看，肺部的氣管、支氣管含有大量黏液樣分泌物。 這些肺部的滲出和氣管、支氣管存在的大量黏液，結(jié)合患者具有“重、悶、呆、膩、濡”中醫(yī)四診表現(xiàn)，正符合中醫(yī)“濕”邪的特點。

1.6 體質(zhì)因素 目前尚無新冠肺炎患者中醫(yī)體質(zhì)的報道，何種體質(zhì)是新冠肺炎的易感人群，體質(zhì)與病情輕重是否存在相關(guān)性，這些問題尚需要進一步研究。 但是我們從病情可以推測，新冠肺炎易感體質(zhì)當屬遲冷質(zhì)、倦 質(zhì)、膩滯質(zhì)的人群。 遲冷質(zhì)、倦質(zhì)之人，多因平素攝生不慎，貪涼飲冷，熬夜傷陽，或者病久中氣、元氣損傷，常見陽氣不足。 而膩滯質(zhì)者里濕素盛，寒濕疫毒易乘之，更使其陽氣虛弱，濁陰內(nèi)盛，且感邪后邪易入里，或發(fā)為直中。 從目前危重癥和死亡患者的人群分布看，年老久病者預(yù)后較差，亦可證明該觀點。

除了以上六個方面，在我國各版新冠肺炎的中醫(yī)治療方案［5］中，疾病早期均主要以芳香化濕和散寒祛風(fēng)為主要治法，且獲得較好臨床療效，可阻斷疾病進展，這些都說明寒濕疫毒是本病中醫(yī)病因。但是，中醫(yī)強調(diào)因時、因地、因人制宜，審證求因。也有部分患者發(fā)病時即表現(xiàn)為但熱無寒的典型溫病之象，且部分患者疾病進展迅速，一開始即出現(xiàn)濕郁化熱癥狀，則需按照溫病的思路治療。 因此，我們認為，新冠肺炎中醫(yī)病因為寒濕疫毒為主，同時需要因時、因人、因地制宜，審證求因。

2 寒濕疫毒的致病特點

寒為冬之主氣，若寒冷太過，傷人致病則為寒邪。 寒為陰邪，易傷陽氣，而人體氣血津液均依賴陽氣溫煦推動，寒盛而氣血津液凝滯不通。 正如《素問·舉痛論》［2］所言：“寒氣入經(jīng)而稽遲，注而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”。 可見，寒邪不但傷及人體陽氣，更可閉阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血津液運行不暢。

濕亦為陰邪，可郁遏氣機，導(dǎo)致氣之升降出入異常。 濕邪阻滯經(jīng)脈，氣血不暢，則肢體沉重乏力；濕邪阻滯心肺，則胸悶，喘憋；濕邪損傷脾陽，則納呆，腹脹，大便溏薄不爽。且濕邪致病，來緩去遲，纏綿難愈，病程長。正如《溫病條辨·上焦篇》所述：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾巴?，故難速已”。 新冠肺炎患者病程較其他外感病明顯偏長，且癥狀反復(fù)，癥狀好轉(zhuǎn)后仍然有乏力、納差及動則氣短的癥狀，這也是濕邪致病特點［6］。

疫毒之邪有“疫氣”“癘氣”“戾氣”“雜氣”之稱，吳又可把雜氣中致病力強、傳染性強的叫做“疫氣”“癘氣”或“戾氣”。 《溫疫論》［3］指出“疫氣者亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之疫氣”。疫氣是來勢兇猛，變化迅速，病死率高的急性傳染病。 北宋醫(yī)家龐安時在《傷寒總病論》中記載“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家”。 目前新冠肺炎已經(jīng)全球大流行，正與中醫(yī)疫疬毒邪流行特點一致。

現(xiàn)有的研究證實新型冠狀病毒在寒冷潮濕的環(huán)境下容易生存， 在高溫干燥環(huán)境下存活時間短，這個特點也提示該病毒在寒冷潮濕條件下傳染性和致病力強。 從中醫(yī)角度來看，也說明了寒濕與疫毒容易合而為患，共同致病。 中醫(yī)認為人與自然界是一個整體，如果患者體質(zhì)為遲冷質(zhì)、倦 質(zhì)，則可能容易感受寒濕疫毒而患病。 治療上中醫(yī)藥采用散寒化濕之劑，雖在體外實驗中可能無法殺滅新冠病毒，但是由于改變了患者的寒濕狀態(tài)，讓病毒無生存之地，從而取得良好療效，這一結(jié)果已經(jīng)在臨床實踐中得到驗證。

因此，疫毒與寒濕之邪共同致病，是新冠肺炎的主要病因。

3 寒濕疫毒閉肺是關(guān)鍵病機

從新冠肺炎的疾病進程來看，基本遵循從表到里，由輕到重的過程，也是衛(wèi)、氣、營、血逐步進展的過程。

3.1 寒濕疫毒在表新冠肺炎的早期輕證患者，多癥見微惡寒，發(fā)熱，乏力，周身酸痛，苔薄白微膩或微黃，脈浮。 該期主要病機為寒濕侵犯肺衛(wèi)，影響肺衛(wèi)的正常功能。如《靈樞·本臟》所言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚。肥腠理，司開合者也”［2］。寒濕皆為陰邪，所以患者寒多熱少，甚至部分患者無明顯發(fā)熱；若寒濕郁阻遏、清陽不升，可出現(xiàn)頭重痛，或者頭痛如裹；濕邪困脾，脾主運化水谷，脾失健運則納呆；脾氣充養(yǎng)四肢，脾氣不足，則四肢乏力；寒濕郁于肌膚，寒邪主痛，則可周身酸痛；舌苔白膩，脈浮為寒濕在表之象。 此期患者在疾病之初，中醫(yī)藥若能積極參與治療，可以阻斷疾病進一步發(fā)展，避免病情加重而入氣入血。 治療上當以散寒化濕，發(fā)汗解表為主，可選蒼術(shù)香薷飲［1］、華蓋散等。 若寒濕中于脾胃，腹痛腹瀉，可以藿香正氣散加減治療。

3.2 寒濕疫毒閉肺 新冠肺炎患者早期失治或者誤治，邪氣漸深，癥見發(fā)熱，午后尤甚，胸悶喘憋，汗出不暢，胸悶脘痞，嘔逆納呆，腹瀉或便秘，肢重酸楚，口干飲水不多，干咳或嗆咳，或伴有咽痛，口苦或口中黏膩，舌紅苔黃膩或白厚膩，甚至白厚如積粉，脈滑數(shù)。 該期主要病機為寒濕疫毒閉肺，肺氣失于宣發(fā)肅降。 肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道；朝百脈、主治節(jié)。寒濕疫毒閉阻肺絡(luò)，氣機失調(diào)，肺之宣發(fā)肅降失職，呼吸失節(jié)，則呼吸困難，喘憋，動則氣短，甚至口唇青紫；濕邪郁而化熱，則發(fā)熱汗出不暢，口苦或口中黏膩不爽；濕邪困脾，則嘔惡納呆，腹瀉或便秘；舌淡紅、苔白厚膩為寒濕之象，若濕郁化熱，熱重于濕，則舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。本期是新冠肺炎辨證論治的關(guān)鍵時期，若采用中醫(yī)藥及時介入，辨證準確，治療得當，可以轉(zhuǎn)為輕證，病情好轉(zhuǎn)而痊愈。 若失治誤治，則可入營入血，病情迅速加重，轉(zhuǎn)為重型和危重型。 中醫(yī)治療關(guān)鍵在于及時施以重劑、猛藥祛邪并恢復(fù)肺氣宣肅功能，可選麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、三物白散等加減以開宣肅肺；若濕郁化熱，可選三仁湯、甘露消毒丹加減以三焦分消祛邪。 國家中醫(yī)藥管理局推薦的清肺排毒湯，方中含有麻杏石甘湯和五苓散，其中麻杏石甘湯宣肺平喘，五苓散化氣利水，讓濕邪從小溲而出。 此方正是契合了寒濕疫毒閉肺是新冠肺炎主要病機，且經(jīng)臨床證實是治療新冠肺炎的有效方劑。

3.3 寒濕疫毒入營入血 若寒濕疫毒內(nèi)傳， 臨床可見胸悶氣促、喘憋加劇、高熱、神昏、便秘等癥，甚至出現(xiàn)汗出肢冷、呼吸欲絕、脈微欲脫等危重癥候。此期多為寒濕疫毒郁熱侵營入血，逆?zhèn)餍陌感纳?，甚至?nèi)閉外脫。 寒濕疫毒未解，郁而化熱，痰熱壅肺，則高熱、胸悶喘憋加??；熱邪入營入血，可出現(xiàn)斑疹血癥；逆?zhèn)餍陌瑹釘_神明，則神昏；肺與大腸相表里，肺氣不宣，熱移大腸，則便秘；若疫毒之邪不解，則毒邪內(nèi)陷，甚至內(nèi)閉外脫而陰陽離決，可見大汗出、脈微欲絕之內(nèi)閉外脫之危象。 該期患者分型多屬于重型和危重型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多在對癥治療和營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，重視生命體征的改善及水、電解質(zhì)的平衡情況，根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效的氧療措施，同時在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，加用血管活性藥物來改善微循環(huán)。 中醫(yī)當以透熱清營涼血之品，如清營湯、犀角地黃湯等祛邪以截斷逆?zhèn)?；而肺熱腑閉者，可選宣白承氣湯加減以通腑下氣。 若內(nèi)閉外脫者，又當醒神開閉，救逆固脫以助矯枉復(fù)正：其中痰濁迷竅者，可予孫思邈還魂湯送服蘇合香丸［7］；熱毒閉竅者，可予安宮牛黃丸；熱閉動風(fēng)者，可予紫雪丹；痰熱迷竅者，可予菖蒲郁金湯合至寶丹。 若陽氣暴脫者，可予參附湯、四逆湯。 盡管此期患者病情重，但是能積極采用中西醫(yī)結(jié)合治療，仍可以逆轉(zhuǎn)病勢，轉(zhuǎn)危為安。

3.4 恢復(fù)期 此期患者熱已退，喘促好轉(zhuǎn)，多表現(xiàn)為氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。 由于寒濕疫毒損傷肺脾，耗傷氣陰。肺氣不足，則氣短，倦怠乏力，活動后明顯；脾虛運化無權(quán)，則納差；濕邪留戀，困阻中焦，則嘔惡、痞滿、便溏不爽；舌淡胖、苔白膩為氣虛之象。此期患者中醫(yī)治療可選用參苓白術(shù)散、六君子湯加減，偏于氣陰兩虛可予參芪地黃湯、生脈散等。 同時可以配合八段錦、呼吸操及其他中醫(yī)康復(fù)理療方法，以利于病情全面康復(fù)［8］。

4 小 結(jié)

新冠肺炎的的防控需遵循“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”的原則。 現(xiàn)有的臨床實踐和療效觀察顯示： 早期患者單用中醫(yī)藥治療就可以控制病情，阻止疾病向重型和危重型進展；對于已經(jīng)發(fā)展到重癥和危重癥患者，中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯提高療效，減少病死率。 對新冠肺炎的中醫(yī)病因病機的研究，是該病辨證論治和提高療效的基礎(chǔ)。 由于患者體質(zhì)等各種因素，也有部分患者發(fā)病初始即表現(xiàn)為溫?zé)嵋叨局扒忠u的證候，則需采用辛涼解表、清熱解毒治法。 但是總體而言，寒濕疫毒是新冠肺炎的主要病因，寒濕疫毒閉肺是關(guān)鍵病機，病位以肺為主，涉及脾、腎、心及大腸?！逗疂裾撝巍纷鳛槲覈谝徊筷P(guān)于寒濕病的專著，可以作為新冠肺炎辨證論治的參考。