李學(xué)麟教授辨治晚期胃癌臨床經(jīng)驗

賴長沙，林國清，李學(xué)麟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

近年來，隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃癌的發(fā)病率及死亡率呈不斷上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類健康。 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：胃癌發(fā)病率在我國惡性腫瘤中居第二位，其病死率占惡性腫瘤死亡人數(shù)的1 /4 左右［1］，且早期診斷率低、手術(shù)切除根治率低、5 年生存率低，即使接受根治術(shù)治療仍然存在較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，臨床治療效果欠佳［2］。 李學(xué)麟教授是全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國“最美中醫(yī)”、福建省名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，中醫(yī)臨床經(jīng)驗豐富，現(xiàn)就李師治療晚期胃癌的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

李學(xué)麟教授認(rèn)為本病的發(fā)生不外乎外感與內(nèi)傷。 外感即外感六淫，內(nèi)傷包括飲食失節(jié)、情志失調(diào)、久病體虛、勞倦內(nèi)傷等，但其發(fā)病往往是多種因素共同作用的結(jié)果。 首先，隨著社會的發(fā)展，節(jié)奏加快，壓力增大，人們的生活習(xí)慣產(chǎn)生巨大的變化，大多數(shù)人作息紊亂，甚則晝夜顛倒，完全背離了“日出而作，日落而息”的自然法則，從而導(dǎo)致正氣的耗損，衛(wèi)外不固，易感受邪氣，也易傳變?nèi)肜铮Y(jié)滯于里。 再者，飲食不規(guī)律，不按時進(jìn)食三餐，更沒有遵循“早吃好，午吃飽，晚吃少”的營養(yǎng)衛(wèi)生學(xué)的飲食習(xí)慣［3］；選擇食物時不能因地、因時、因人而有所偏重和禁忌，導(dǎo)致脾胃損傷，氣血逆亂，痰瘀內(nèi)阻。 三則由于農(nóng)產(chǎn)品種植中應(yīng)用了大量有機(jī)磷農(nóng)藥，既使是果蔬等農(nóng)產(chǎn)品也常有農(nóng)藥殘留，也污染了飲用水源［4］，在家禽、魚蝦等的飼養(yǎng)中也存在大量使用抗菌藥、激素以及化學(xué)藥物等情況，這些“毒邪”客于脾胃，致使脾胃受損，運(yùn)化失調(diào)，痰濁內(nèi)生，痰結(jié)血瘀，痰瘀互結(jié)，生為瘤病。 胃癌早期正氣不足，感受外邪或內(nèi)傷，因虛致實；中期則以邪實為主；但至晚期，正氣嚴(yán)重耗損，可見全身正氣虧虛、局部痰瘀互結(jié)之象。 故胃癌以脾腎虧虛為病之本，而腫瘤實邪則為病之標(biāo)。

2 治療經(jīng)驗

2.1 扶正法的應(yīng)用 晚期胃癌病性屬本虛標(biāo)實，正虛為本，邪實為標(biāo)［5］，李學(xué)麟教授治療以扶正為主，佐以祛邪，即“扶正所以祛邪”。治法以健脾和胃、益氣養(yǎng)血為主，以調(diào)理脾胃，促進(jìn)康復(fù)。 藥物常選太子參、黨參、黃芪、炒山藥、茯苓、白術(shù)、姜半夏、陳皮、神曲、山楂等，使胃氣得復(fù)，脾陽得健，水谷精微得以輸布，正氣旺盛，則可祛邪外出。 李老師指出：扶正法旨在挽救殘存的胃氣，健脾和胃乃治療終末期胃癌的必選之法；另外，由于晚期胃癌患者病機(jī)復(fù)雜，病情輕重不一，扶正若單從脾胃虛弱論治，效果必不佳，因久病致腎精虧虛，元陰元陽無所化生，常常須配合補(bǔ)益腎精之劑，以補(bǔ)火暖土，使脾胃之氣充盛，則正氣自足，常選用炮附片、女貞子、旱蓮草、菟絲子、枸杞子、山茱萸、黃精、熟地黃等。無論是健脾和胃，或是補(bǔ)火暖土，扶正法從始至終都是李師治療晚期胃癌的關(guān)鍵。

李學(xué)麟教授認(rèn)為：胃癌發(fā)展至晚期，全身正氣嚴(yán)重耗損，局部痰瘀互結(jié)，脾腎虧虛為本，腫瘤實邪為標(biāo)，臨床以虛癥為主，辨證常見脾腎虧虛證。 “生之本在于腎，養(yǎng)之本在于脾也”，二者相輔相成，是人體生命活動的根本，故李師在治療疾病時特別重視脾、腎二臟，尤其注重顧護(hù)脾腎之氣。 常用茯苓、半夏、白術(shù)、砂仁、神曲及炒谷芽等健脾；以菟絲子、枸杞子、女貞子、旱蓮草、熟地黃、黃精、山茱萸等補(bǔ)益肝腎，填精益髓；以生曬參、太子參、黃芪、黨參、炮附片等益氣溫陽。 脾腎健運(yùn)，則正氣得復(fù)，氣血得養(yǎng)，可預(yù)防腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等，亦可改善營養(yǎng)狀況，進(jìn)而提高生活質(zhì)量［6］。

晚期胃癌常因發(fā)現(xiàn)較晚，而失去了手術(shù)根治的機(jī)會，對于失去手術(shù)機(jī)會或者術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，往往只能接受化學(xué)治療、姑息化學(xué)治療等方法，然而化療的毒性和不良反應(yīng)明顯而且難以避免。 李師認(rèn)為：晚期胃癌患者的脾胃本就虛弱，遇苦寒有毒的化學(xué)治療藥物，則更加損傷胃氣，加重病情，治療晚期胃癌若一味采用清熱解毒、破血消癥、軟堅散結(jié)之法甚至有毒之品，往往療效較差。 因為苦寒峻毒之藥徒傷正氣，更傷脾胃，使飲食難進(jìn)，化生無源，終致胃氣衰敗，氣血耗竭，而成死證。 李師應(yīng)用扶正法從三個方面著手減輕化療的毒性和不良反應(yīng)：①益氣溫陽：化學(xué)治療藥物大多屬寒涼有毒之品，毒物作用于機(jī)體，必先傷人體之正氣，正氣不虛，方能挫邪之銳氣，再加上邪之所湊，其氣必虛，氣虛日久必傷及陽氣，故益氣溫陽當(dāng)為化學(xué)治療減毒之首要治則，常用附子、人參、太子參、黃芪、黨參等大補(bǔ)人體之元?dú)狻?② 健脾和胃：化學(xué)治療藥物大多屬苦寒之品，寒涼傷及脾胃，脾胃本虛，運(yùn)化無力，化學(xué)治療時常惡心嘔吐、不思飲食，故李師常用甘溫行氣消積之劑健脾溫胃， 減緩化學(xué)治療藥物之寒涼，常予茯苓、白術(shù)、砂仁、姜半夏、陳皮、神曲、炒谷芽等以減輕化學(xué)治療的消化道反應(yīng)。 ③ 補(bǔ)腎填精：化學(xué)治療藥物劑量過大、應(yīng)用次數(shù)過多，損及肝腎，毒入骨髓，骨髓抑制較明顯，李師常以女貞子、墨旱蓮、菟絲子、枸杞子、黃精、熟地黃等補(bǔ)益肝腎，填精益髓，調(diào)和氣血陰陽，以使陰平陽秘。

2.2 祛邪法的應(yīng)用 部分身體狀況稍好的晚期胃癌患者，正氣未衰，邪入未深，尚能耐攻，此時扶正反而會有助邪之弊，治療時則以攻為主，補(bǔ)為輔。 祛邪為主，兼顧扶正，邪去則正復(fù)。 李學(xué)麟教授運(yùn)用祛邪法治療晚期胃癌常用清熱解毒、化痰逐瘀等。① 清熱解毒：今時之人，嗜食辛辣、肥甘厚味，或者素體偏熱，熱積胃中，日久或阻滯氣機(jī)，或擾動胃氣，或灼傷陰液，久則耗傷正氣，痰瘀更甚，熱、痰、瘀互結(jié)，加重瘤病。 故用清熱解毒之法，熱毒得解，諸邪易祛，病情向愈。半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇、羊肚棗等是李師臨證常用的清熱解毒藥，現(xiàn)代藥理學(xué)的研究表明：這些中藥均具有明顯的抑制腫瘤生長、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用［7-11］。 ② 化痰逐瘀：胃癌患者脾胃本虛，又因患者飲食不節(jié)、嗜食肥甘，化生痰濕，或因素體痰濕內(nèi)盛，或因憂思過度，皆可傷脾困脾，脾失健運(yùn)，津液輸布失常，聚濕生痰，痰濕阻滯，氣機(jī)不暢，血行停滯，日久則瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，互為因果，惡性循環(huán)，瘤病逐漸加重，故祛邪之法必有化痰逐瘀。 化痰散結(jié)首選半夏、膽南星、皂角刺、瓜蔞、山慈菇、牡蠣、鱉甲等；破血逐瘀常選丹參、莪術(shù)、桃仁、三棱、紅花、穿山甲等。 李教授強(qiáng)調(diào)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，根據(jù)患者正邪情況、體質(zhì)強(qiáng)弱、病情程度，辨證論治，以減輕藥物不良反應(yīng)，提高患者耐受力，增強(qiáng)藥物療效。

3 結(jié) 語

李學(xué)麟教授認(rèn)為胃癌發(fā)病乃作息紊亂、飲食不節(jié)以及各種“毒邪”客胃等多種病因共同作用，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失調(diào)，生痰致瘀，痰瘀互結(jié)，生為瘤病，臨床表現(xiàn)則以脾腎虧虛為多。 辨治晚期胃癌，以扶正法為基礎(chǔ)，尤其注重顧護(hù)脾腎之氣，從益氣溫陽、健脾和胃、補(bǔ)腎填精三個方面著手，減輕化療的毒性和不良反應(yīng)。 臨床上須靈活運(yùn)用扶正與祛邪之法，祛邪從痰、瘀、毒三個方面審證求因，隨癥加減，常用清熱解毒、化痰逐瘀治法。 通過中醫(yī)藥辨證論治，可減輕臨床癥狀，延長生存期，提高生活質(zhì)量，以達(dá)到患者“帶瘤生存”的最終目標(biāo)。

病例介紹

林某，男，71 歲，以“上腹部脹滿、悶痛 3 個月”為主訴于2018 年3 月20 日就診。癥見：3 個月前開始出現(xiàn)上腹部脹滿，時有悶痛，進(jìn)食后癥狀明顯加重，疲乏無力，下肢乏力，無噯氣、反酸，無惡心、嘔吐，納呆，大便軟，小便正常，發(fā)病以來體重減少5 kg 左右。查體：精神萎靡，面白少華，舌質(zhì)淡紅，苔白厚稍膩，脈沉稍細(xì)，左側(cè)頸部觸及多個腫大淋巴結(jié)，上腹部脹，中上腹觸及一大小約10 cm×8 cm 包塊，質(zhì)硬，位置固定，輕壓痛。 輔助檢查：胃鏡（2018 年 3月11 日）：胃竇占位性病變，性質(zhì)待定；CEA 352.6 ng/mL，CA199 900 U /L，AFP 28 ng/mL；全腹及胸部CT 增強(qiáng)掃描：胃癌伴肝臟、腹部、腹膜后及左鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胃鏡病理（2018 年 3 月 17 日）：胃竇小彎側(cè)低分化腺癌。診斷：胃癌（脾腎虧虛證）。治以補(bǔ)氣健脾益腎，化痰散結(jié)解毒，以芪參扶正方加減，處方：黃芪 30 g，黨參 15 g，白術(shù) 10 g，茯苓15 g，枸杞子 10 g，女貞子 15 g，陳皮 10 g，厚樸 6 g，枳實10 g，莪術(shù) 10 g，白花蛇舌草 15 g，半枝蓮 15 g，炙甘草 6 g。 14 劑，水煎服，日 1 劑，早晚分服。

2018 年 4 月 3 日二診：患者訴服藥 12 劑后腹脹、腹痛、疲乏等癥狀明顯減輕，2 d 前進(jìn)食生冷水果后脘腹脹反復(fù)，納減少，大便次數(shù)增多，3～4 次/d，大便稀，量少成形，小便尚調(diào)。查體：舌淡邊有齒痕，苔白厚，脈沉，余同前。 處方：繼予芪參扶正方，7劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2018 年 4 月 10 日三診：患者訴藥后腹脹、腹痛、疲乏等明顯改善，久行后感小腿酸軟，偶感頭暈，納可，寐欠安，易醒，大便每天1 次，成細(xì)條狀，小便正常。 查體：舌淡紅，苔白稍厚，脈沉弦。 處方：守方再進(jìn)。

按語：患者年過七旬，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，腎臟衰竭，真火衰微，臟腑虧虛，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，痰結(jié)血阻，不通則痛，故上腹部脹滿、悶痛、腹部包塊；腎失溫煦，脾虛健運(yùn)，生化乏源，氣血虧虛，故疲乏、下肢乏力、納呆、大便軟、面色少華；舌脈表現(xiàn)符合脾腎虧虛之征象。 治宜健脾益腎，選用芪參扶正方加減治療。 一診治療后患者病情改善，但因飲食不節(jié)，再傷脾胃，癥狀反復(fù)，病情遷延。 飲食調(diào)護(hù)至關(guān)重要，如《內(nèi)經(jīng)》云“卒然多食飲則腸滿”“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之；無使過之，傷其正也”，飲食不節(jié)則傷其元?dú)猓瑖诨颊呒訌?qiáng)飲食調(diào)理，繼續(xù)守前方補(bǔ)氣健脾益腎，化痰散結(jié)解毒，藥后癥減。