新生兒疾病篩查生物樣本管理專家共識

國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心新生兒遺傳代謝病篩查室間質(zhì)量評價委員會

新生兒疾病篩查作為出生缺陷三級預(yù)防中的最后一道防線，是公共衛(wèi)生項目中至關(guān)重要的一項，其主要指在新生兒群體中，利用足跟血等末梢血標(biāo)本，采用快速、簡便、靈敏的檢驗方法，對危及兒童生命、危害兒童生長發(fā)育或?qū)е聝和橇φ系K的一些先天性遺傳性疾病進行群體檢查[1]。新生兒篩查項目的開展情況在某種意義上也代表了某個地區(qū)的社會發(fā)展程度。根據(jù)2016年原衛(wèi)生部臨檢中心數(shù)據(jù)，中國新生兒疾病平均篩查率為96.1%，東部地區(qū)達99%以上，而西部地區(qū)也超過了60%。如此龐大的篩查量將產(chǎn)生大量實驗后剩余的干血斑樣本(dried blood spot samples，DBSS)，這些樣本屬于生物樣本的一種，應(yīng)建立生物樣本庫進行統(tǒng)一管理。廣義的生物樣本庫又叫做生物銀行(Biobank)，主要是指標(biāo)準(zhǔn)化收集、處理、儲存和應(yīng)用健康與疾病生物個體的生物大分子、細胞、組織和器官等樣本，包括人體血液、體液、器官組織、毛發(fā)等或經(jīng)處理過的生物樣本(DNA、RNA、蛋白質(zhì)等)以及樣本相關(guān)的臨床、病理、治療、隨訪、知情同意等資料，對樣本建立標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制、信息管理與應(yīng)用系統(tǒng)[2]?！丁敖】抵袊?030” 規(guī)劃綱要》[3]中特別指出要重視醫(yī)學(xué)研究中的臨床研究，臨床生物樣本是進行醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)，近年來其發(fā)展也受到了相當(dāng)程度地關(guān)注與重視。新生兒疾病篩查生物樣本庫的樣本主體是DBSS，這些新生兒血斑樣本是非常珍貴的生物資源。隨著實驗技術(shù)的發(fā)展，除了最開始的重分析驗證結(jié)果的目的，它的使用還擴展到許多方面，比如后期診斷以及遺傳學(xué)研究等[4-7]。目前各地區(qū)對于DBSS儲存使用的做法差異較大，如何規(guī)范地管理新生兒篩查樣本，將成為我們勢必研究改進和優(yōu)化的。鑒于此，為規(guī)范新生兒疾病篩查生物樣本管理，國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心新生兒遺傳代謝病篩查室間質(zhì)量評價委員會組織專家經(jīng)過多輪討論，達成以下共識。

1 DBSS使用原則

美國衛(wèi)生及公眾服務(wù)咨詢委員會在2011年發(fā)表了一份關(guān)于儲存及使用剩余新生兒篩查樣本的報告(SACHDNC)[8]。該報告中的原則具有國際適用性，所有存儲樣本的程序均具有參考價值，里面提到，樣本使用的唯一原則是DBSS分析目的必須對兒童和家庭有益處。丹麥很早就設(shè)立了新生兒篩查生物銀行(NBS Biobank)，截止2007年，該銀行包含了1982年以來幾乎所有丹麥新生兒的DBSS，約180萬個樣本。丹麥經(jīng)驗表明,由于儲存的DBSS只含有非常有限的血液，因此必須優(yōu)先考慮在常規(guī)新生兒篩查后進一步使用DBSS，以確保有足夠的血液用于最重要的目的[9]。

結(jié)合我國國情考慮，本專家組建議DBSS主要應(yīng)用范圍包括以下方面：

第一，保證新生兒篩查疾病篩查的質(zhì)量。新生兒疾病篩查主要是通過免疫學(xué)或分子生物學(xué)實驗方法進行的，實驗過程中往往存在失敗概率，因此需要足夠的血斑量以保證可以進行重復(fù)實驗。另外，重新分析原始DBSS可能是確定和記錄樣本混淆或其他不幸事件是否發(fā)生的唯一方法。

第二，新生兒篩查分析新方法的開發(fā)。將DBSS儲存在NBS樣本庫中對保證質(zhì)量和改進分析也很重要，這是樣本使用的第二優(yōu)先事項。改進新生兒篩查方法的評價可作為回顧性篩查研究進行。比如將串聯(lián)質(zhì)譜(MS/MS)篩查與傳統(tǒng)試驗相比較，作為一種前瞻性評價。

第三，用于篩查出的疾病的診斷和治療，包括控制和記錄以及重復(fù)分析是否有任何疾病在嬰兒期后期發(fā)展。對于嬰兒期意外發(fā)病率或死亡率的其他病例，可以使用NBS樣本庫中的DBSS來確定病因。比如由兒科醫(yī)生和臨床遺傳學(xué)家在父母知情同意后提出檢測要求。

第四，作為法律證據(jù)使用。使用從DBSS中提取的DNA進行遺傳檢測，主要是先證者在懷疑患有遺傳疾病之前死亡或在進行遺傳分析之前死亡的情況下進行的。例如先天性大皰性表皮松解癥和遺傳性離子通道缺陷導(dǎo)致的長QT綜合征等[10-11]。一般在法院命令之后才被用于鑒定。

第五，用于研究項目。研究項目經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)之后，DBSS可用于包括對新疾病的回顧性篩查、等位基因頻率研究以及對腦癱、自閉癥和精神分裂癥等多種遲發(fā)性疾病的病因和發(fā)病機制的病例─對照研究[12-13]以及基于人群的病原學(xué)及遺傳分析研究。另外還有大規(guī)模、地區(qū)性的分子流行病學(xué)研究等。

2 DBSS樣本管理

2.1樣本保藏方法 新生兒疾病篩查血卡片由樣本聯(lián)和信息卡聯(lián)組成，它們可以一起儲存，也可以分開儲存，但為獲得足夠儲存空間，建議分開儲存。信息卡儲存于常溫。以下對于剩余樣本的討論，主要是指血卡樣本聯(lián)。對于新生兒篩查項目殘留干燥血斑樣本的保存方法在世界各地差異較大[14-16]。丹麥作為最早實施新生兒篩查血斑樣本保存的國家，主要將血斑儲存于-20 ℃生物樣本庫中。國內(nèi)許多新生兒DBSS樣本保存于4 ℃樣本庫。傳統(tǒng)新篩分析技術(shù)要求DBSS打洞器的直徑至少為3 mm(相當(dāng)于3.2 μL的全血)，用于測定一種分析物，這樣就可以定量血液檢測分析物的濃度。新型高靈敏度、高通量的多分析技術(shù)，如串聯(lián)質(zhì)譜以及Luminex xMAP技術(shù)等，為測定與許多疾病有關(guān)的大量化合物提供了新的分析可能性[17]?，F(xiàn)代基因分型技術(shù)可以僅從DBSS的1個沖孔中提取DNA進行全基因組擴增，能提供足夠數(shù)量DNA，也使對多種遺傳變異的研究成為可能[18-19]。據(jù)2011年丹麥的一項研究[20]報道，濾紙種類對DNA濃度影響不顯著，但貯存年限的增加以及4 ℃貯藏對DNA濃度具有負向影響；而樣本在-20 ℃貯藏后，其貯藏時間的負效應(yīng)顯著降低，且降解率顯著降低；另外，樣本在4 ℃下保存1年，然后將樣本轉(zhuǎn)移至-20 ℃，會增加斑點DNA的碎片化，降低DNA的質(zhì)量。因此，專家組建議將新生兒疾病篩查剩余樣本直接保存至-20 ℃樣本庫，有條件的單位也可直接保存至-80℃樣本庫，至少保存5年，有條件的可無限延長保存年限。

2.2文本操作及管理規(guī)范

新生兒篩查樣本庫的操作和使用必須有詳細的操作指南進行規(guī)范。建議：

(1)堅持質(zhì)量第一，必須建立生物樣本庫的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評估標(biāo)準(zhǔn) (QA/QC)，質(zhì)控應(yīng)貫穿在樣本整個生命過程中。

(2)樣本庫應(yīng)配備訪問控制系統(tǒng)限制人員的進出，經(jīng)過授權(quán)的人員才可進出樣本庫。

(3)要求工作人員受到相應(yīng)的培訓(xùn)并通過考核。

(4)制定樣本庫使用標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)，并使每個工作人員知曉，SOP必須條理清晰、詳細并具有可操作性。對 SOP的執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進行修正。

(5)建立樣本庫維護SOP，必須依照 SOP維護所有設(shè)備并要有具體措施。

(6)建立安全系統(tǒng)，包括設(shè)備監(jiān)控和報警系統(tǒng)以及應(yīng)急措施，特別要保障關(guān)鍵設(shè)備停電時還能正常運行。

(7)要有嚴(yán)密的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，包括計算機存儲跟蹤系統(tǒng)和相應(yīng)的數(shù)據(jù)安全系統(tǒng)及進入數(shù)據(jù)庫的安全保障措施。

(8)建立保護人員和設(shè)備安全的事故風(fēng)險評估措施并要指定責(zé)任人。

3 DBSS信息管理

新生兒DBSS的存儲包括安全的隱私保護和受控訪問。為父母提供關(guān)于剩余DBSS存儲和使用的充分教育，提高家長的意識和責(zé)任，宣教樣本留存的好處，為下一代乃至為人類知識更新提供資源。當(dāng)然，信息管理的原則是確保新生兒和家庭的隱私和保密，建議建立電子信息系統(tǒng)管理新生兒疾病篩查樣本庫，樣本與個人資料之間的聯(lián)系只由1個唯一的編號決定。要識別特定的DBSS，必須在安全數(shù)據(jù)庫中找到這個編號。建議編號原則如下：

(1)使用專一性和統(tǒng)一格式的代碼進行標(biāo)本處理、儲存和分類。

(2)放入或取出樣本時，每次應(yīng)及時更新數(shù)據(jù)庫的資料并留下取用記錄，入庫信息至少包括日期、編號、儲存位置、項目。出庫信息至少包括日期、出庫原因。

(3)利用數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)整合與樣本相關(guān)聯(lián)的研究資料，如標(biāo)本的保存時間，提供樣本患者的隨訪情況，聯(lián)系方式及樣本使用等問題。

(4)嚴(yán)格保護提供樣本患者的信息，保障個人隱私權(quán)力不受侵犯。原則上，同一批標(biāo)本應(yīng)指定一人進行統(tǒng)一隨訪和聯(lián)系，未經(jīng)授權(quán)的人員不得與樣本提供者進行聯(lián)系。

(5)結(jié)合臨床試驗和研究項目的要求制定有利于學(xué)術(shù)研究、信息交流和資源共享的管理體系與規(guī)則。

(6)定期備份樣本出入庫記錄并定期進行庫存核實，保證至少每年1次。

建議對于新生兒疾病篩查血卡片的信息卡聯(lián)與樣本聯(lián)分開保存的單位，如果新生兒疾病篩查信息管理系統(tǒng)能安全、方便、完整地管理樣本信息且能保證樣本采集臨床信息的準(zhǔn)確性(比如信息卡聯(lián)上的臨床信息直接是由新篩信息管理系統(tǒng)打印出來的)，信息卡聯(lián)較之樣本聯(lián)則可適當(dāng)縮短保存年限。信息卡聯(lián)的廢棄應(yīng)當(dāng)作涉密文件資料登記審核，由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一銷毀。

4 倫理問題

所有使用生物庫材料的研究項目的申請都應(yīng)該得到醫(yī)院倫理委員會的通知和批準(zhǔn)。具體來說，關(guān)于儲存和使用剩余新生兒篩查血斑(以及其他生物樣本)的主要關(guān)鍵是關(guān)于隱私保護的適當(dāng)問題。2011年，意大利個人數(shù)據(jù)保護管理局(Authority for the Protection of Personal Data)發(fā)布了一項新的通用授權(quán)，用于處理基因數(shù)據(jù)[21]，并設(shè)置了嚴(yán)格的授權(quán)規(guī)定。中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會在2011年制定的《中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會生物樣本庫標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[22]也對樣本庫的倫理進行了規(guī)范。生物醫(yī)學(xué)樣本是生物醫(yī)學(xué)研究的寶貴資源，新生兒血斑樣本作為其中的一種，其保存、儲存和使用也應(yīng)遵循生物樣本的管理規(guī)范。因此，有必要在尊重個人權(quán)利和從醫(yī)學(xué)研究中產(chǎn)生的公共利益之間找到適當(dāng)?shù)钠胶狻＿@兩者其實并不矛盾：個人是核心價值，醫(yī)學(xué)研究應(yīng)該通過促進和提高個人的利益來實現(xiàn)共同利益，這一概念適用于新生兒篩查，也適用于剩余標(biāo)本的儲存和研究使用，但前提是提供新生兒和家庭的保密性和隱私。作為新生兒篩查工作者，我們應(yīng)盡力宣教，讓家庭積極參與這一行動，讓父母在授權(quán)儲存和使用其嬰兒的血斑之前，必須知道為什么、如何以及將在何處儲存其嬰兒的血斑標(biāo)本。因此，本專家組建議：

(1)采樣前為父母進行新生兒疾病篩查宣傳教育的工作人員不僅要接受樣本采集技術(shù)方面的培訓(xùn)，而且還要接受關(guān)于新生兒和家庭在保密、個人資料保護以及隱私方面的權(quán)利方面的培訓(xùn)。

(2)宣教內(nèi)容除了讓家庭了解新生兒疾病篩查這項普惠性項目，也要包括新生兒疾病篩查剩余樣本的使用、保存等內(nèi)容。

(3)樣本庫運行前應(yīng)通過醫(yī)院倫理委員會的審查，以《知情同意書》的形式，除了告知新生兒疾病篩查技術(shù)項目情況，還應(yīng)告知剩余樣本和臨床信息可能用于科研、臨床試驗等用途，但應(yīng)保證其保密性。

5 展望

新生兒疾病篩查樣本的留存使用及規(guī)范管理是一件利國利民的事，意義深遠。它為篩查實驗的準(zhǔn)確性、實驗檢測技術(shù)的提升、患兒病因的尋找、罕見病遺傳病領(lǐng)域的研究等提供有力的保障。現(xiàn)在的我們正在邁向一個未來，生物數(shù)據(jù)庫、現(xiàn)有的生物存儲庫和參考數(shù)據(jù)庫將以從前不可能的方式連接和聯(lián)網(wǎng)，用于研究目的或儲存起來供家長隨時、以任何理由索取。因此，我們建議建立全國區(qū)域間協(xié)調(diào)的新生兒篩查庫網(wǎng)絡(luò)。長遠的目標(biāo)是實現(xiàn)每一個個體都可以在樣本庫中找到自己的血斑樣本，在需要時可以獲得并利用，從而產(chǎn)生直接的公共衛(wèi)生效益，最終實現(xiàn)降低人口出生缺陷率的目標(biāo)。

執(zhí)筆：莊丹燕

參加本共識制定人員(按姓氏筆畫排序)：

北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 衛(wèi)生部臨床檢驗中心/北京市臨床檢驗工程技術(shù)研究中心(王治國、何法霖、王薇)；海南省婦幼保健院新生兒疾病篩查中心(王潔)；湖北省婦幼保健院(王維鵬)；上海市兒童醫(yī)院新生兒疾病篩查中心(田國力)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(曲一平、尚世強、黃新文)；福建省新生兒疾病篩查中心(朱文斌)；廣東省婦幼保健院廣東省新生兒遺傳代謝病篩查中心(江劍輝)；山東省青島市婦女兒童醫(yī)院(李文杰)；山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院(劉世國)；浙江寧波市婦女兒童醫(yī)院(陳意振、李海波、莊丹燕)；貴州省疾病預(yù)防控制中心婦幼保健所(張宏紅)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(鄒琳)；四川省婦幼保健院新生兒疾病篩查中心(歐明才)；山東省婦幼保健院(周玉俠)；廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院(范歆)；鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 (河南省婦幼保健院)(趙德華)；湖南省婦幼保健院(唐華)；江蘇省徐州市婦幼保健院(顧茂勝)；廣東省梅州市新生兒疾病篩查中心(黃爍丹)；云南省婦幼保健院(顧菀茜)；陜西省婦幼保健院新生兒疾病篩查中心(強榮)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(韓連書)。