微創(chuàng)介入治療在甲狀腺疾病中的應(yīng)用與爭議

劉永琛 宋牧野 吳澤宇

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺相關(guān)疾病中發(fā)病率較高的一種疾病，近年來發(fā)病率持續(xù)升高。女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高于男性(4∶1)，通過觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率約為4%～7%[1]。影像學(xué)檢查檢出率較高，以甲狀腺彩色超聲為主，檢出率約為觸診的10倍，而這其中絕大部分結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)。尸體解剖研究表明，成年人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率約為50%～60%[2]。隨著檢測手段的進(jìn)步和健康意識(shí)的提高，近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率持續(xù)增長，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷、評(píng)估和外科干預(yù)方式的選擇變得尤為重要。甲狀腺結(jié)節(jié)按病理診斷分為良性和惡性結(jié)節(jié)，臨床上甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的確診一般通過細(xì)針穿刺(FNA)、空芯針活檢(CNA)、術(shù)中和術(shù)后病理診斷。既往認(rèn)為，臨床診斷所懷疑的惡性結(jié)節(jié)需要及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，對(duì)于良性結(jié)節(jié)，如果存在明顯影響外觀、壓迫癥狀或惡變可能性時(shí)，也需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。對(duì)于以上幾種情況，在甲狀腺微創(chuàng)介入治療出現(xiàn)前，首選治療方法是外科的開放手術(shù)。外科手術(shù)切除被認(rèn)為是唯一有可能治愈甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。然而，外科開放性手術(shù)存在一定的弊端和風(fēng)險(xiǎn)，如頸部產(chǎn)生明顯瘢痕，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥嚴(yán)重等。針對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，由于不需要像甲狀腺惡性腫瘤那樣進(jìn)行大范圍的切除(單側(cè)或雙側(cè)腺葉全部切除)，可行微創(chuàng)介入治療，但在手術(shù)方式和手術(shù)適應(yīng)證上需要嚴(yán)格把握。

甲狀腺微創(chuàng)治療——超聲引導(dǎo)下的消融技術(shù)(ultrasound-guided ablation therapy)出現(xiàn)后，甲狀腺消融技術(shù)可能會(huì)成為治療甲狀腺疾病的一種重要的治療手段，成為甲狀腺微創(chuàng)治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和發(fā)展方向。在中國、韓國、意大利和日本，一些外科醫(yī)師嘗試通過甲狀腺微創(chuàng)消融技術(shù)解決甲狀腺良性結(jié)節(jié)以及部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)[3-6]。超聲引導(dǎo)下的甲狀腺微創(chuàng)消融治療創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、定位快速精準(zhǔn)。甲狀腺消融治療主要包括激光消融(laser ablation，LA)、微波消融(microwave ablation，MWA)、射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)和經(jīng)皮無水乙醇注射治療(ethanol ablation，EA)，這些技術(shù)被應(yīng)用于良性結(jié)節(jié)、部分惡性結(jié)節(jié)和局部復(fù)發(fā)等甲狀腺疾病的治療中，以期達(dá)到理想療效的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。

一、激光消融治療

激光消融一般使用波長為1064 nm的Nd：YAG激光源，在B超引導(dǎo)下通過光導(dǎo)纖維將激光傳遞到組織，在激光的高能作用下，病損組織迅速汽化、凝固壞死，最終纖維化愈合、吸收。激光能量大、溫度高、作用迅速，出血量少。LA在許多腫瘤治療中發(fā)揮作用，如不可切除的乳腺癌、腎癌、肝癌等[9-11]。LA對(duì)于甲狀腺良性腫瘤的治療應(yīng)用確切，目前主要爭議在針對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的治療選擇。LA治療PTMC最早由Papini等[6]報(bào)道。Zhang等[12]研究表明，入組64例 PTMC病人并證實(shí)在平均25.7個(gè)月的隨訪中，PTMC病灶體積在消融結(jié)束后從(41.0±40.4)mm3縮小到(1.8±6.7)mm3。36個(gè)月后病人的病灶完全消失(VRRs=100%)。然而也有研究表明，LA術(shù)后可能會(huì)殘留一定的病灶。通過術(shù)后隨訪超聲造影檢查，Zhou等[5]報(bào)道3.3%(1/30)病灶殘余率，Zhang等[12]報(bào)道3.12%(2/64)的病灶殘余率。相比其他甲狀腺微創(chuàng)消融技術(shù)，LA具有較好的術(shù)后安全性，術(shù)后并發(fā)癥少?？赡芘cLA良好的微創(chuàng)性、精確性及醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。目前，LA的相關(guān)報(bào)道幾乎都是基于回顧性研究，并且缺少嚴(yán)格設(shè)計(jì)的對(duì)照組。因此，LA的療效和安全性仍需要更多高質(zhì)量的證據(jù)去證實(shí)。

二、MWA治療

微波消融的原理是利用微波輻射電極產(chǎn)生微波能量導(dǎo)入病灶內(nèi)部，在電極四周產(chǎn)生強(qiáng)大的電磁輻射場，通過激發(fā)電磁波的形式產(chǎn)生能量，進(jìn)而熱能被周圍組織吸收產(chǎn)生作用。MWA在多種疾病中應(yīng)用廣泛。有研究表明，PTMC經(jīng)過MWA治療后有95.2%(20/21)和84.5%(174/206)的病灶清除率，也有研究顯示這一比例分別為19%(4/21)，15.2%(7/46)和20.24%(34/168)[13-14]，結(jié)果差異巨大，有可能是因?yàn)椴煌芯繄F(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，其效果有待更可靠的研究數(shù)據(jù)支持。目前，沒有系統(tǒng)研究報(bào)道LA、RFA、MWA三者之間療效的優(yōu)劣和并發(fā)癥情況。已有的研究表明，在輕度并發(fā)癥方面，如暫時(shí)性的嘶啞、灼燒感、吞咽困難、咳嗽、牙痛、聲音改變和局部不適腫脹等，這些并發(fā)癥的發(fā)生率上，MWA比RFA及LA稍高一些，原因可能與消融針的直徑及微波消融的熱輻射范圍較大有關(guān)。

三、RFA治療

RFA通過300～500 kHz的射頻波頻率，利用射頻雙極設(shè)備傳導(dǎo)的熱能殺傷腫瘤細(xì)胞，射頻針由絕緣電極和未絕緣電極組成，只有裸露的部分發(fā)出射頻波，使電極周圍組織中的極性大分子和離子相互振蕩撞擊產(chǎn)生熱量達(dá)到損壞腫瘤細(xì)胞。正常組織對(duì)熱的耐受能力比腫瘤組織好，RFA持續(xù)一定時(shí)間后最終腫瘤發(fā)生凝固和壞死。這樣既能達(dá)到原位殺滅或局部根治腫瘤的效果，又盡量不傷害周圍正常組織。超聲引導(dǎo)的RFA在多種良惡性腫瘤中有治療作用，包括甲狀腺良性結(jié)節(jié)、胰腺癌和肝癌等[15-18]。有研究表明，RFA在PTMC治療方面療效顯著，術(shù)后病灶完全清除率約為97.4%，也有研究表明，RFA的完全清除率僅為33.5%[19-20]。RFA在PTMC治療中是否有效，仍需高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)支持。

四、其他微創(chuàng)治療

EA在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中應(yīng)用多年，特別是針對(duì)于囊性或以囊性病變?yōu)橹鞯募谞钕俳Y(jié)節(jié)。Sung等[21]研究表明，EA對(duì)于治療囊性結(jié)節(jié)優(yōu)于RFA，療效確切，并且費(fèi)用更低。然而，甲狀腺惡性腫瘤中，實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)所占的比例約82%～91%，這一特性限制了EA在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)治療中的適用范圍[22-23]。Monchik等[24]試圖通過RFA與EA相結(jié)合的方式治療局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的分化型甲狀腺癌。然而，對(duì)于甲狀腺惡性腫瘤，其他消融方式與EA結(jié)合是否優(yōu)于單獨(dú)使用該種消融方式，目前尚無研究證實(shí)。

HIFU是通過利用多個(gè)探頭高能聚焦超聲裝置，在短時(shí)間內(nèi)將超聲波能量聚焦到病變部位，使病變部位因高溫而產(chǎn)生凝固性壞死。HIFU目前已應(yīng)用于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)。Lang等[25-26]將HIFU應(yīng)用于Grave's病和巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療中，取得了較好的療效和較高的安全性。與RFA和MWA治療相比，HIFU需要的麻醉劑劑量更小，發(fā)生感染較少。目前HIFU沒有在PTMC中的系統(tǒng)研究，其對(duì)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的治療評(píng)估有待進(jìn)一步研究。

從目前的研究結(jié)果來看，LA、MWA和RFA 3種消融技術(shù)中LA并發(fā)癥的發(fā)生率最低， 但LA消融后病灶殘余率也高于其他兩種消融技術(shù)。這種現(xiàn)象的原因可能歸結(jié)為3種消融針的粗細(xì)依次遞減，并且由于其各自的作用原理，導(dǎo)致MWA消融輻射范圍最大，RFA次之，LA的消融范圍最小，精準(zhǔn)度最高。精度越高，安全性及操作性越好，但同時(shí)更容易造成病灶的殘留。從2011年起，有研究者開始關(guān)注超聲引導(dǎo)下消融技術(shù)對(duì)于PTMC的治療效果[6]。然而，直到2015年，ATA指南仍未將超聲引導(dǎo)甲狀腺消融作為PTMC的治療手段，僅將其作為局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的一種姑息性治療措施。盡管超聲引導(dǎo)下消融治療可以提供確實(shí)的療效和更少的術(shù)后并發(fā)癥，作為臨床醫(yī)生，要嚴(yán)格評(píng)估該治療的適用范圍，尤其是針對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的病人。

許多研究者對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)PTMC或不能耐受開放手術(shù)的病人進(jìn)行消融治療[6，13]。低風(fēng)險(xiǎn)PTMC腫瘤最大直徑<小于1 cm并且沒有臨床證實(shí)的頸部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(TNM分期：T1An0M0)。然而事實(shí)上，低風(fēng)險(xiǎn)PTMC并不是真正“低風(fēng)險(xiǎn)”，由于甲狀腺惡性腫瘤有多灶性的腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，盡管現(xiàn)有的影像學(xué)檢查無陽性結(jié)果，但低風(fēng)險(xiǎn)PTMC仍有一定概率存在甲狀腺腺葉內(nèi)多發(fā)病灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，超聲引導(dǎo)甲狀腺消融對(duì)于PTMC是否能達(dá)到根治，目前缺乏系統(tǒng)性、長期性的隨訪研究。

綜上，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療可以考慮采取超聲引導(dǎo)消融的方法。針對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)，相比于傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)治療，微創(chuàng)消融治療操作簡便，創(chuàng)傷小，且更加安全，更容易被病人所接受。對(duì)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，目前是否可以進(jìn)行消融治療，仍具有很大的爭議。在臨床實(shí)際工作中，需要嚴(yán)格評(píng)估病人病情，準(zhǔn)確把握消融治療的適應(yīng)證。經(jīng)過不斷研究和實(shí)踐，甲狀腺微創(chuàng)消融技術(shù)將成為甲狀腺疾病中必不可少的治療手段。