T2 Mapping對髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征早期診斷的應(yīng)用研究

魏景欣 曹學(xué)勝 劉 彪 李 曉 黃麗娣 鄭進(jìn)天

（廣西省貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港 537100）

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征也被稱作是股骨髖臼撞擊綜合征，英文簡稱為FAI[1]。Ganz 在2003 年時把髖關(guān)節(jié)異常解剖形態(tài)所產(chǎn)生的異常接觸進(jìn)行定性，或者說是因為髖關(guān)節(jié)過度，超出范圍而帶來的不良反應(yīng)[2]。Sankar 在2013 年時對這個概念進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)化，認(rèn)為有以下五個方面的因素[3]：（1）髖臼或者是股骨出現(xiàn)異常解剖狀態(tài)；（2）結(jié)構(gòu)之間的接觸不正常；（3）運動劇烈，出現(xiàn)異常碰撞與接觸；（4）動作重復(fù)，帶來連續(xù)損害；（5）軟組織出現(xiàn)損傷。在短期之內(nèi)會出現(xiàn)髖部疼痛不適的情況，讓患者患上骨性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險的可能性大大增加。

1 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征發(fā)病機(jī)制和相關(guān)分型

1.1 發(fā)病機(jī)制分析

導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征發(fā)生的原因以及機(jī)理當(dāng)前還未得到充分認(rèn)識[4-5]。比較常見的一種看法是，F(xiàn)AI 疾病發(fā)生是在髖臼以及股骨近端出現(xiàn)了異常解剖形態(tài)，比如頭骺滑脫、髖發(fā)育畸形以及頭骺缺血等問題。髖關(guān)節(jié)活動超出了范圍，長期不正常接觸和碰撞，出現(xiàn)反復(fù)創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂緣撕裂以及關(guān)節(jié)軟骨退變，最終形成骨性關(guān)節(jié) 炎[6]。

股骨側(cè)出現(xiàn)的畸形情況具體表現(xiàn)為：股骨頭的形態(tài)不規(guī)則，如不是球形；股骨頭頸聯(lián)接位置的前外側(cè)偏移量不斷降低，連接處的上緣出現(xiàn)骨性突起情況。髖臼側(cè)出現(xiàn)的畸形情況，具體表現(xiàn)為髖內(nèi)外翻、髖臼比較深以及髖臼后傾或者內(nèi)陷。通常情況下，髖臼前外方出現(xiàn)過度覆蓋，便會導(dǎo)致股骨頭頸和前髖臼緣之間出現(xiàn)異常接觸。而髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征也有可能會發(fā)生在髖部解剖結(jié)構(gòu)沒有什么異樣，但是髖關(guān)節(jié)的過度活動超過本身生理范圍的患者身上，臨床上也會表現(xiàn)出很多癥狀。

1.2 主要分型

臨床上把髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征分為3 種類型，分別是凸輪型、混合型以及鉗夾型[7-9]。其中凸輪型指的是髖關(guān)節(jié)股骨側(cè)出現(xiàn)畸形，股骨頭頸交界區(qū)域非球面骨性凸起，在髖關(guān)節(jié)屈曲或者內(nèi)旋時，股骨頸與髖盂之間在運動時出現(xiàn)反復(fù)的碰撞和接觸，在運動量比較大的年輕男性當(dāng)中常見；鉗夾型，指的是髖關(guān)節(jié)的髖臼側(cè)出現(xiàn)異常解剖結(jié)構(gòu)，在髖臼側(cè)出現(xiàn)局部或者廣泛的過度覆蓋，在髖部活動時出現(xiàn)股骨頭以及髖臼緣碰撞，使得髖關(guān)節(jié)周圍的組織，尤其是髖臼唇、軟骨等出現(xiàn)損傷，在喜愛運動的中年女性當(dāng)中比較常見；混合型，是同時存在上述2 種情況，在臨床上的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，混合型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病率比較 高[10]。

2 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征臨床癥狀表現(xiàn)

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征常見的發(fā)病人群為經(jīng)常運動的人，在早期階段臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛，發(fā)病相對隱匿，可以表現(xiàn)為間歇性鈍痛[11]。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)生和人體先天的髖臼和股骨頭發(fā)育情況有關(guān)，同時也會隨著運動或者后期出現(xiàn)的外傷導(dǎo)致病情加重。比如參加體操運動、滑雪運動、足球、舞蹈或者經(jīng)常從事體力勞動的人。患者大多數(shù)的臨床癥狀描述情況為，臀部、大胯或者是大腿根部出現(xiàn)疼痛情況，或者表現(xiàn)為酸脹不適、深部疼痛，尤其是久坐站起。長距離行走或者反復(fù)深蹲之后，病情會明顯加重。有一些患者沒有辦法自己行走，甚至有一些患者穿鞋襪都很困難，或者是在開車時會受到嚴(yán)重的不良影響。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，會出現(xiàn)多處比如大腿外側(cè)、臀部等疼痛，也會出現(xiàn)打軟腿、絞索等癥狀[12]。因為受到疼痛影響，患者會出現(xiàn)外展物理以及抗痛病態(tài)。

FAI 比較重要的體征便是開展髖關(guān)節(jié)撞擊試驗[13]。在前方撞擊試驗開展中，患側(cè)髖關(guān)節(jié)位于最大屈曲內(nèi)旋位，導(dǎo)致患者的臀部出現(xiàn)疼痛不適情況，后方撞擊試驗顯示患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)因為伸髖外旋導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛。因為髖關(guān)節(jié)的位置比較深，經(jīng)常會出現(xiàn)痛點定位不清的情況。

3 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷方法及進(jìn)展

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征正式出現(xiàn)的時間并不長，是進(jìn)入到21 世紀(jì)之后才出現(xiàn)的一種疾病。Gates 教授在2003 年提出了這一疾病名稱，認(rèn)為這是一種獨立的疾病，需要開展進(jìn)一步的診斷。和髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征相關(guān)的診斷，當(dāng)前還比較復(fù)雜，這是因為診斷沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)。首先髖部出現(xiàn)疼痛，疼痛的部位大多數(shù)情況下是在腹股溝區(qū)，或者是在臀部位置，在髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋的過程中比較顯著。另外還需要接受髖部側(cè)位片以及骨盆正位片，觀察頭頸結(jié)合部是否出現(xiàn)了凸輪癥狀，或者是髖臼出現(xiàn)了內(nèi)陷情況?；颊咄瑫r接受磁共振檢查，檢查是否出現(xiàn)盂唇損傷情況。因此髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷，需要結(jié)合病理學(xué)、影像學(xué)以及查體三個方面，才能做出具體的診斷和治療。

3.1 常見影像學(xué)診斷方法

（1）X 線檢查方法。由于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征具體的癥狀不同，所以呈現(xiàn)出的X 線特點也不同。比如凸輪型X 線呈現(xiàn)出的特點是股骨頭和頸之間的凸陷減少或者是直接消失[14]。頭頸交接位置會出現(xiàn)比較明顯的異常骨性突起情況。鉗夾型呈現(xiàn)出的X 特征主要是髖臼上部位置前臂與后壁緣相比更加偏向外側(cè)，表現(xiàn)為比較明顯的8 字形，也就是交叉特點。提示在髖臼前方會出現(xiàn)過度覆蓋的情 況。

（2）CT 與MRI 檢查方法。和平片掃描相比，采用CT平掃的方式，可以得到更加全面和精細(xì)的結(jié)果。微細(xì)骨質(zhì)也會變得更加清晰，讓X 線診斷存在的紕漏得到有效彌補(bǔ)[15]。所以在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷和治療當(dāng)中CT 是一種比較重要的手段。MRI 也是診斷FAI 的重要方法，其特異性與敏感性都比較高?？梢跃邆銫T 與X 線都不具備的典型優(yōu)勢，比如可以對軟骨損傷、骨髓水腫信號以及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織影像等特點進(jìn)行顯示。如果是比較特殊的Cam 撞擊型三聯(lián)證，便會出現(xiàn)a 角度增加和前上方軟骨發(fā)生損傷情況。

3.2 T2Mapping 診斷方法

一般在采用 T2 加權(quán)成像技術(shù)（T2-mapping）診斷髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征過程中需要使用到專門的儀器，掃描視野（MR）采用德國西門子公司生產(chǎn)的掃描儀，掃描儀序列設(shè)定為FOV 200 mm×200 mm，層厚3.0 mm，時間分辨率（TR）1 000 ms。在早期階段使用 T2-mapping 診斷有顯著作用，在國外這一方法已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在軟骨磁共振生理性成像技術(shù)當(dāng)中。通常會使用多回波以及多層面的自旋回波序列，在工作站處理之后會形成偽彩圖，再對感興趣區(qū)域的T2 數(shù)值進(jìn)行測量，實現(xiàn)最終評價的目的。想要獲取這一相關(guān)圖像，需要先使用磁共振自旋回波（SE）序列，使用同一TR 時間和不同的回波時間（TE）完成掃描，得到系列T2 加權(quán)圖像，對T2 加權(quán)圖像當(dāng)中每一個體素的T2值進(jìn)行計算。

關(guān)于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷當(dāng)中 T2-mapping 診斷方法的應(yīng)用，也有一些學(xué)者開展了相關(guān)研究。比如項劍瑜分析了在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征當(dāng)中采用磁共振與T2- mapping 的診斷價值，研究顯示雙回波穩(wěn)態(tài)（DESS）發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（FAI）軟骨損傷的陽性率顯著高于T2 加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制磁共振指標(biāo)（FS-T2WI）（10/30 vs. 3/30，χ2=4.812，P=0.028），T2-mapping 發(fā)現(xiàn) FAI 軟骨損傷的陽性率高于FS-T2WI（11/30 vs. 3/30，χ2=5.963，P=0.015），DESS 和 T2-mapping 發(fā)現(xiàn) FAI 軟骨損傷的陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）[16]。魏景欣通過研究認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用T2-mapping 與磁共振雙回波穩(wěn)態(tài)的診斷效果比較高，可以得到比較高的滿意度，對于臨床的診斷與治療也可以產(chǎn)生積極作用[17]。黃曉輝研究認(rèn)為 三維水激發(fā)雙回波穩(wěn)態(tài)序列（3D-We-DESS）及T2-mapping 序列對椎管偏移（AIS）關(guān)節(jié)軟骨退變早期的鑒別有較高價值，且T2- mapping 序列檢查可進(jìn)行定量評估[18]。

李曉會等[19]、王軍等[20]也都分析了髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征當(dāng)中采用T2-mapping 所起到的積極作用。在開展實際研究當(dāng)中，需要統(tǒng)計T2-mapping 序列、磁共振雙回波穩(wěn)態(tài)診斷軟骨損傷的準(zhǔn)確率、特異度以及敏感度，同時還需要統(tǒng)計FS-T2W1 指標(biāo)，按照軟骨評價標(biāo)準(zhǔn)（Recht）標(biāo)準(zhǔn)來對MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)完成相應(yīng)的分級：0 級代表軟骨出現(xiàn)彌漫性變薄情況但是表面比較光滑，變薄的程度也相對均勻，這是正常關(guān)節(jié)軟骨；1 級標(biāo)準(zhǔn)代表軟骨當(dāng)中無法看清楚分層結(jié)構(gòu)，軟骨當(dāng)中存在著低信號區(qū)域而且軟骨的表面相對光滑；2 級表示軟骨的表面出現(xiàn)不規(guī)則輪廓，存在一定的缺損情況，但是缺損程度相對較輕，沒有完全剝離；3 級為軟骨的輪廓已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的不規(guī)則，而且缺損的程度也相對嚴(yán)重，已經(jīng)超過了總厚度的一半，并沒有完全剝離；4級為患者的軟骨已經(jīng)完全剝離，下骨質(zhì)也完全暴露出來。T2- mapping 序列在國外軟骨磁共振成像當(dāng)中是比較常用的一種技術(shù)，臨床效果得到了廣泛認(rèn)可。對于得到的影像需要在后期進(jìn)行相應(yīng)處理，然后可以得到偽彩圖。對于感興趣的區(qū)域可以測量然后得到T2 值，量化待測的組織結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)T2- mapping 診斷方法可以獲得更高的圖像質(zhì)量總體評分，3 種成像序列中，三維多回波合并成像T_2～*WI（T_2～*-GETI3D）序列圖像質(zhì)量好，對 FAI 軟骨損傷的顯示率較高，可以為手術(shù)前的評估提供更加準(zhǔn)確的影像學(xué)信 息。

在近幾年所開展的多項臨床研究結(jié)果當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，對于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者而言，選擇合適的手術(shù)時機(jī)會直接影響到最終的手術(shù)效果。通常情況下在發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的第一時間就應(yīng)當(dāng)采取措施治療，便于更早地對關(guān)節(jié)軟骨退變情況進(jìn)行糾正，讓退行性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的時間得到延緩。這就有必要對髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者開展早期診斷，還需要結(jié)合臨床實際情況來制定有效的措施進(jìn)行治療。和其他的診斷方法相比，MRI 有著比較高的軟組織分辨率，主要是在軟骨以及軟骨退變的診斷以及鑒別當(dāng)中，MRI 呈現(xiàn)出比較大的優(yōu)勢。在關(guān)于T2-mapping 序列在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征疾病當(dāng)中的應(yīng)用研究分析時，不少學(xué)者都是將此種方法和磁共振雙回波穩(wěn)態(tài)聯(lián)合起來，采用這種方式可以讓髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征關(guān)節(jié)軟骨退變的診斷率得到進(jìn)一步的提升?？梢缘玫礁訚M意的結(jié)果，而且T2-mapping 序列的應(yīng)用主要可以開展定量評估，在此種疾病的診斷以及后期的治療當(dāng)中效果都會比較顯著。

綜上所述，F(xiàn)AI 被當(dāng)作是導(dǎo)致人們患上骨關(guān)節(jié)炎（OA）疾病常見的致病因素，常見病理機(jī)制為關(guān)節(jié)疼痛。產(chǎn)生撞擊的位置可以是股骨近端也可以是源于髖臼，異常結(jié)構(gòu)會在生理活動范圍當(dāng)中讓髖臼產(chǎn)生撞擊，使得髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適的癥狀，從而出現(xiàn)FAI。早期開展診斷對后期的治療有著比較好的效果，T2-mapping 診斷與其他幾種診斷方法相比，具備比較鮮明的優(yōu)勢，尤其是在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征疾病的診斷當(dāng)中能定量評估，而且敏感度與準(zhǔn)確率相對較高。但是已有的研究也發(fā)現(xiàn)T2-mapping 序列方法在臨床的應(yīng)用中也存在著一定的問題，比如受到主觀性影響比較大。在今后的臨床應(yīng)用當(dāng)中需要盡量克服這一問題，讓此種診斷方法的應(yīng)用范圍更加廣泛。