經(jīng)膀胱鏡鈥激光篩孔狀開窗術治療兒童輸尿管囊腫的臨床療效

李開升，李 賀，張 錳，賀慶豹，玄海鵬

(山東大學齊魯兒童醫(yī)院，濟南市兒童醫(yī)院泌尿外科，山東 濟南，250022)

輸尿管囊腫的形成與胚胎發(fā)育有關，是因輸尿管遠端狹窄等多種原因引起的膀胱內黏膜下輸尿管囊性擴張，逐漸膨大形成囊腫突入膀胱壁，又稱輸尿管膨出，囊腫外覆膀胱黏膜，內襯輸尿管黏膜，中間為薄層肌肉及膠原纖維，輸尿管囊腫的發(fā)病率為1/4 000，分為單純型與異位型[1-2]，本病常伴重復腎畸形，對輸尿管囊腫的治療既往多采用重復腎輸尿管切除囊腫曠置、輸尿管膀胱再吻合、單純性囊腫切除術或囊腫去頂術，上述手術方法有手術創(chuàng)傷大、風險高等缺點，且術中容易出現(xiàn)輸尿管反流、大出血、術后吻合口狹窄、尿路感染等并發(fā)癥，本組36例采用膀胱鏡鈥激光篩孔狀開窗術治療輸尿管囊腫，手術效果顯著，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2019年5月我院收治的36例輸尿管囊腫患兒，其中男11例，女25例，年齡1個月至8歲，1歲內21例，1～3歲10例，3歲以上5例，單側重復腎并輸尿管囊腫28例，雙側重復腎伴輸尿管囊腫4例(單側囊腫2例，雙側囊腫2例)，無重復腎4例；單純囊腫位于左側21例，右側17例，共計38條輸尿管，術前合并泌尿系感染25例，無癥狀3例。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，患兒取截石位。常規(guī)消毒后膀胱鏡直視下緩慢進入膀胱，觀察囊腫大小、部位及輸尿管開口位置，如果囊腫較大，膀胱三角區(qū)廣泛凸起，囊腫確定困難，可經(jīng)彩超輔助尋找囊腫，使用鈥激光(功率為12～15 W)于囊腫頂部篩孔狀切開，切開以囊腫萎癟、囊腫內尿液排出順暢為標準，不留置輸尿管支架管，術后常規(guī)放置尿管，術后多飲水，予以抗感染治療，術后3 d拔除尿管出院。

1.3 隨訪 常規(guī)于術后1、3、6、12個月進行隨訪，一年后一年復查一次，內容包括：泌尿系彩超、尿常規(guī)，必要時行膀胱逆行造影及靜脈腎盂造影，對比術前、術后腎盂前后徑及輸尿管管徑。

2 結 果

36例(38條輸尿管)均順利完成手術，手術時間平均(43.2±11.3)min，出血量均小于2 mL。術后3 d順利出院。術后隨訪6～24個月，2例單側重復腎輸尿管囊腫患兒，術后出現(xiàn)反復泌尿系感染，后行放射性核素掃描,重復分腎功能檢測提示重復腎功能極差，行重復腎輸尿管切除術；2例重復腎輸尿管囊腫合并反復泌尿系感染患兒，術后出現(xiàn)腎積水，輸尿管擴張較術前無明顯變化，但無泌尿系感染反復發(fā)作，繼續(xù)觀察中。余32例患兒恢復良好，術前輸尿管直徑(9.70±2.26)mm，術后輸尿管直徑(6.70±2.54)mm，手術前后相比差異有統(tǒng)計學意義(t=2.542，P<0.032)；囊腫消失或明顯減小,無反復泌尿系感染發(fā)生，治療效果良好。

3 討 論

輸尿管囊腫的形成與胚胎期發(fā)育有關，又稱輸尿管膨出，是指膀胱黏膜下輸尿管囊性擴張，其發(fā)生可能與以下因素有關：輸尿管膀胱壁段長、傾斜度過大或彎曲，導致排尿不暢；輸尿管遠端狹窄的同時伴有輸尿管壁發(fā)育薄弱等。囊腫單側發(fā)病多見，僅10%～30%的患兒為雙側發(fā)病。1984年美國小兒泌尿外科學會將輸尿管囊腫分為兩型：(1)膀胱內型輸尿管囊腫：囊腫均位于膀胱內且小，不累及膀胱頸，可為單輸尿管囊腫或重腎雙輸尿管的上腎段輸尿管，極少數(shù)是下腎段輸尿管；(2)異位型輸尿管囊腫：囊腫的一部分位于膀胱頸或尿道，其開口可位于膀胱內、膀胱頸、尿道或陰道。兒童以異位型多見，80%的病例伴有輸尿管畸形。

輸尿管囊腫無特異性臨床表現(xiàn)，尿液引流不暢，導致輸尿管擴張、腎盂積水，泌尿系感染，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、患側腰腹部脹痛等；膀胱三角區(qū)的囊腫可引起排尿困難，甚至發(fā)生囊腫脫出尿道外口(尤其女孩)。隨著醫(yī)療水平及超聲檢查水平的不斷提高，多數(shù)患兒產前常規(guī)檢查或產后查體時偶然發(fā)現(xiàn)輸尿管囊腫。以往主要依靠靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查診斷，靜脈腎盂造影可觀察到腎臟、輸尿管、膀胱情況，了解泌尿系有無畸形、功能障礙，輸尿管囊腫內充盈造影時呈典型的“眼鏡蛇”樣特征性表現(xiàn)。膀胱鏡直視觀察膀胱內情況，但囊腫可隨膀胱內壓增加而變小，甚至完全消失，超聲檢查因具有無創(chuàng)、廉價、敏感性高、便捷、可重復等優(yōu)點成為輸尿管囊腫的初診與篩選的首選方法。依據(jù)臨床表現(xiàn)，結合超聲、靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查確診本病并不困難。

輸尿管囊腫的治療目標是保證腎臟引流通暢、解除膀胱頸梗阻、預防反流、減輕感染，最大限度地保護腎功能。小兒輸尿管囊腫尤其合并重復腎，手術是唯一有效的治療方法。盡早解除梗阻，可減輕腎及輸尿管積水，降低泌尿系感染的風險，最大程度地保護患腎功能，盡早干預意義重大。傳統(tǒng)開放尿路重建手術包括重復腎及所屬輸尿管切除術、單純囊腫切除術、囊腫切除+輸尿管膀胱再植術、重復腎上下輸尿管端側吻合術等。重建手術可解除尿路梗阻，防止膀胱輸尿管反流，但手術創(chuàng)傷大、難度高，容易發(fā)生出血、感染、吻合口狹窄、輸尿管反流等并發(fā)癥，術后恢復時間長。近年隨著微創(chuàng)外科及腔內泌尿外科的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短、康復快的微創(chuàng)手術得到廣大外科醫(yī)師的公認，膀胱鏡檢查不僅能確診，還具有鈥激光直徑細、能量大、組織切割、切除能力好等特點，使經(jīng)膀胱鏡鈥激光囊腫開窗術治療小兒輸尿管囊腫成為可能。Rich等[3]于1990年報道采用經(jīng)尿道切除術治療輸尿管囊腫取得較好效果。 Blyth等[4]應用內窺鏡技術治療輸尿管囊腫，93%獲得成功。Pfister等[5]報道，單獨使用內窺鏡技術治療16例新生兒，14例獲得成功。因此指出輸尿管囊腫尤其新生兒，應首選經(jīng)尿道內窺鏡切開術。國內黃澄如等[6]曾報道，經(jīng)尿道戳穿輸尿管囊腫一次治愈率為92.3%，進一步證實了囊腫開窗的有效性。因開窗后使腎臟輸尿管引流通暢，減輕了對腎臟的壓迫，最大程度地保護患腎功能，且因其經(jīng)自然腔道尿道手術相對簡單、無創(chuàng)、操作便捷，手術時間短、出血少、患兒痛苦小、無不良反應、康復快，避免了復雜外科重建手術對膀胱功能造成的損害或拖后了開放手術時間，是比較可靠的微創(chuàng)治療方法，具有簡單、安全、效果好的優(yōu)點，成為治療輸尿管囊腫的新選擇。Blyth等總結了經(jīng)尿道內窺鏡囊腫切開術的手術要點：(1)膀胱內型輸尿管囊腫：于膀胱頸上方囊腫前壁低位做小的橫切口；(2)異位型輸尿管囊腫：縱向切開尿道部囊腫，并向上延伸至膀胱內。切口不能距膀胱頸過近，以防止膀胱頸收縮時壓迫切口，造成尿液引流不暢。對于異位輸尿管囊腫，文獻統(tǒng)計經(jīng)尿道內鏡囊腫切開術有30%～47%的病例出現(xiàn)持續(xù)的反流[7]。囊腫開窗部位及大小對于抗反流也具有至關重要的作用。吳勇等[8]推薦囊腫直徑≤2 cm，則切口長約0.3 cm；囊腫直徑>2 cm，則切口長約0.5 cm；并于囊腫基底部近膀胱頸部開窗治療，使輸尿管囊腫近端囊壁形成活瓣，有效減輕膀胱輸尿管反流。根據(jù)小兒輸尿管口噴尿活動頻繁、即使小面積切開也不易造成粘連狹窄的特點，我們均行囊腫篩孔狀開窗術。我們體會篩孔狀開窗術具有以下優(yōu)勢：(1)囊腫壁多部位切開，范圍廣，有效引流面積廣；(2)單個開窗面積小，減少了因大面積切開引起膀胱輸尿管反流的機會；(3)單個開窗面積小，減少了同一部位大范圍切開囊腫壁引起出血的可能。本研究均采用篩孔狀開窗術，單純型采用囊腫頂部篩孔狀開窗術，異位型采用括約肌上囊腫頂篩孔狀開窗術，手術時間平均(43.2±11.3)min，出血量均小于2 mL，術后腎盂分離、輸尿管直徑明顯減小，未見明顯膀胱輸尿管反流病例，手術效果肯定。

傳統(tǒng)觀點認為，術后輸尿管支架管的支撐與內引流作用利于黏膜修復，有效防止粘連再次狹窄，遂術后均放置輸尿管支架管，但放置輸尿管支架管后可能存在膀胱刺激征、肉眼血尿、腰痛等癥狀，且需再手術拔除輸尿管支架管，會額外增加手術風險及治療費用。Wickham等[9]于1984年最早提出了經(jīng)皮腎鏡碎石術后的無管化概念，王學文等[10]報道了輸尿管囊腫電切開窗術后不留置輸尿管支架管及尿管，手術均成功，療效滿意，相較成人，小兒輸尿管具有較強的蠕動能力及更加頻繁的噴尿，不易造成粘連狹窄，本研究中36例患兒均未放置輸尿管支架管，術后患兒無明顯不適，麻醉清醒后下床活動自如，證實效果非常滿意。

本研究中2例重復腎輸尿管囊腫患兒術后仍有反復泌尿系感染，行放射性核素掃描提示重復腎功能極差，后再次手術行半腎切除術，表明重復腎輸尿管囊腫開窗術的效果與重復腎功能有關，術前磁共振或CT提示腎皮質菲薄病例術前分腎功能檢測意義重大。由于小兒的特殊性，能否采用經(jīng)尿道切除治療輸尿管囊腫取決于小兒尿道的直徑，建議6個月內的患兒術前使用F8 Foley導尿管測試，排除尿道狹窄。本研究中36例患兒膀胱鏡均能順利通過尿道。

通過36例輸尿管囊腫鈥激光篩孔狀開窗術治療輸尿管囊腫，我們體會：(1)進鏡操作應始終在直視下進行，操作應輕柔，避免損傷尿道，導致術后尿道狹窄；(2)因囊腫有漂浮現(xiàn)象，一定在視野內操作，緊貼囊腫壁開窗，切割精確，避免副損傷；(3)囊腫頂部篩孔狀開窗引流效果好，術后膀胱輸尿管反流的機會少；(4)術后不放置輸尿管支架管，減少因支架管引起的并發(fā)癥，提高舒適度，節(jié)省醫(yī)療支出；(5)發(fā)現(xiàn)囊腫后停止灌洗，全程膀胱內低壓操作；(6)操作簡單，出血少，療效好，經(jīng)過人體自然通道完成，創(chuàng)傷小，住院時間短，節(jié)省了醫(yī)療開支；(7)手術效果確切，術后康復快。

綜上所述，膀胱鏡下輸尿管囊腫鈥激光篩孔狀開窗術效果肯定，手術時間短，操作簡單，與傳統(tǒng)手術相比，手術創(chuàng)傷小，患者痛苦小，可作為小兒輸尿管囊腫治療的首選。