炎癥性腸病合并胰腺疾病的診治策略

郭曉鐘

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，沈陽 110840

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種特發(fā)性、慢性復發(fā)性疾病，主要由克羅恩病(Crohn’s disease, CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)組成。近年來在歐洲、美國和日本發(fā)病人數(shù)急劇上升[1]。由于IBD的病因涉及遺傳、種族差異、環(huán)境、飲食、藥物、吸煙、感染、先天和后天免疫等等諸多因素[2]，因此，除典型的腸道表現(xiàn)外，作為一種系統(tǒng)疾病，還可引起腸外其他器官的受累，發(fā)病率為6%～47%[3]。這其中，胰腺疾病和異常在IBD患者中并不少見，但臨床常常被忽視。因此，本文就目前IBD合并胰腺疾病的診治策略進行系統(tǒng)闡述。

1 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)

AP以急性炎癥和胰腺實質(zhì)壞死為特征，是IBD最常見的胰腺疾病。在西方國家，CD患者AP的發(fā)病率高于UC患者。有報道[4]顯示,CD和UC中AP的發(fā)病率分別是普通人群的4.3倍(3.1%)和2.1倍(1.2%)。另一項隨訪CD患者10年的研究[5]顯示，AP的發(fā)生率(1.4%)明顯高于普通人群(0.007%)。中國臺灣一項研究[6]顯示，IBD患者(31.8/10 000人年)AP的總發(fā)病率是未患IBD的患者(8.91/10 000人年)的3.56倍。2019年一項涉及602例IBD患者的回顧性研究[7]發(fā)現(xiàn),4例(0.6%)患者在平均5.8年的時間內(nèi)發(fā)生AP。然而，不可忽視的是IBD患者中可能出現(xiàn)單純的胰酶升高，且腹痛癥狀難以區(qū)分是IBD引起的還是AP引起的，所以可能存在診斷過度。因此在懷疑IBD合并AP時，必須密切觀察患者，及時進行影像學檢查，以作出準確診斷。

1.1 病因

在IBD的發(fā)病、診斷、治療過程中的多種因素均可誘發(fā)AP，相關(guān)報道以膽石癥和藥物誘因較多，但其他因素也需要引起重視。

1.1.1 膽石癥 膽石癥是IBD患者中AP最常見的病因之一，且多見于CD患者。有報道[8]顯示，CD患者膽石癥的患病率為11%～34%，而非IBD患者膽石癥的患病率為5.5%～15%之間。另一項薈萃分析[9]發(fā)現(xiàn)，CD患者中膽道結(jié)石的發(fā)生風險更高[比值比(OR)=2.05]。目前針對UC患者并發(fā)膽石癥的風險仍然存在爭議。上述薈萃分析[9]報告了UC患者的膽道結(jié)石發(fā)病風險無增高。但一項回顧性研究[10]顯示，UC患者的膽石癥發(fā)病率為8%(25/311)，對照組僅為3.9%(24/622)(OR=2.18)。另一項隊列研究[11]發(fā)現(xiàn)，CD患者發(fā)生膽石癥[調(diào)整風險比(aHR)=1.76，95%可信區(qū)間(95%CI)：1.34～2.61]或膽總管結(jié)石和肝內(nèi)結(jié)石(aHR=2.78，95%CI：1.18～6.51)的風險均高于非IBD組；而UC患者僅膽石癥的發(fā)生風險增高(aHR=1.44，95%CI：1.19～1.75)。

IBD患者膽石癥發(fā)病機制可能是由于回腸對膽鹽的吸收不良，干擾了肝腸循環(huán)，膽紅素水平升高，最終發(fā)展為膽石癥[12]。此外，還可能是治療中全腸外營養(yǎng)和長期禁食狀態(tài)使膽囊排空減少，導致膽結(jié)石的形成[13]。該研究還提出了CD患者發(fā)生膽石癥的危險因素：因CD腸切除病史(>30 cm)；年齡≥50歲；IBD回腸和結(jié)腸受累，病程>10年；住院次數(shù)≥3次；復發(fā)次數(shù)≥3次；長時間的全胃腸外營養(yǎng)和住院時間。

1.1.2 藥物 藥物性胰腺炎(drug-induced pancreatitis, DIP)是IBD嚴重的并發(fā)癥之一。報道顯示，治療IBD的多種藥物均具有誘發(fā)DIP的可能。

硫唑嘌呤是常見的引起DIP的IBD治療藥物。一項前瞻性研究[14]檢測了服用硫唑嘌呤的510例IBD患者(UC:157例，CD:338例，原因不明結(jié)腸炎：15例)發(fā)現(xiàn)共37例(7.3%)出現(xiàn)AP，通過進一步的分析發(fā)現(xiàn)AP的發(fā)病與吸煙有關(guān)系。針對硫唑嘌呤所致DIP的特點，研究[15]發(fā)現(xiàn)DIP通常發(fā)生在硫嘌呤治療后的第1個月，且具有劑量依賴性應。DIP病程多較短，停藥后可好轉(zhuǎn)。此外，報道[16]顯示DIP在CD患者中的發(fā)病率高于UC患者；女性患DIP的風險高于男性。目前，該類藥物誘發(fā)DIP的機制尚不清晰。一項在172例硫唑嘌呤誘發(fā)DIP的患者中進行的全基因組關(guān)聯(lián)研究[17]發(fā)現(xiàn)，位于Ⅱ類人類白細胞抗原區(qū)域內(nèi)單核苷酸多態(tài)性rs2647087與DIP發(fā)病相關(guān)。另一項研究[18]關(guān)注了硫唑嘌呤S-甲基轉(zhuǎn)移酶的遺傳變異性與硫唑嘌呤不良反應的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)該基因突變可能會誘發(fā)DIP。

5-氨基水楊酸化合物是另一種較常見誘導DIP的IBD治療藥物[19]。根據(jù)聯(lián)合國藥物安全委員會[20]報告的疑似嚴重不良反應分析，美沙拉嗪誘發(fā)AP的風險是磺胺吡啶的7倍。美沙拉嗪誘發(fā)DIP可發(fā)生在服用2天至2年后，大多數(shù)病例發(fā)生在6周內(nèi)；輕癥DIP停藥4天后臨床癥狀既有改善[4,21]。美沙拉嗪誘發(fā)重癥壞死性胰腺炎的病例亦有報道[22]。另有研究[23]發(fā)現(xiàn)，AP甚至可能在5-氨基水楊酸灌腸后即發(fā)生。但近期一項回顧性病例對照研究[24]卻發(fā)現(xiàn)，美沙拉嗪誘發(fā)DIP的風險與其他病因誘發(fā)AP的風險沒有明顯差異。

用于治療IBD的生物制劑誘發(fā)DIP的報道較少，多為病例報道[25-26]。一項病例對照研究[27]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應用抗腫瘤壞死因子治療IBD，較單獨服用美沙拉嗪、硫唑嘌呤或兩者聯(lián)合治療IBD，誘發(fā)DIP的風險低。甲硝唑作為IBD治療中的抗菌藥物，也有誘發(fā)DIP的少數(shù)報道。有研究[27]發(fā)現(xiàn)，甲硝唑誘發(fā)DIP的發(fā)病時間為12 h～35 d。此外，與類固醇和環(huán)孢素相關(guān)的AP極少報道[28-29]。一項大樣本病例對照研究[30]發(fā)現(xiàn)，口服糖皮質(zhì)激素的IBD患者出現(xiàn)DIP的風險較未服用者增加(OR=1.53)，且在用藥后的4～14 d風險更高。

1.1.3 十二指腸受累 IBD尤其是CD?？衫鄯e十二指腸，進而誘發(fā)AP。有研究[31]分析了10例CD患者中的3例AP發(fā)病原因，發(fā)現(xiàn)可能與CD導致的十二指腸乳頭瘺引起反流有關(guān)。此外，還有報道[32]提出CD引起十二指腸狹窄，腸內(nèi)壓力增高導致十二指腸胰返流，誘發(fā)AP。另有報告[33]發(fā)現(xiàn)CD可直接累及胰腺導致AP。

1.1.4 內(nèi)鏡檢查 小腸鏡檢查是診斷和治療IBD尤其是CD的有效手段，臨床應用廣泛。但IBD患者因小腸鏡檢查誘發(fā)AP報道較少，且發(fā)病率差異較大，0.7%～12.5%[34]。報道中多以經(jīng)口小腸鏡檢查較多，且AP主要發(fā)生在胰尾。

1.1.5 原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC) PSC是IBD患者誘發(fā)AP的罕見病因，主要見于UC患者。IBD合并PSC，可使膽胰管遠端狹窄，膽汁等回流到胰管，誘發(fā)AP[35]。此外，PSC患者多有膽結(jié)石，也可增加AP的發(fā)病風險[36]。

1.1.6 其他 IBD的發(fā)病過程中如出現(xiàn)全身炎癥反應的高凝狀態(tài)，可能會導致胰腺缺血，誘發(fā)AP[23]。

1.2 診斷 由于IBD患者亦可能出現(xiàn)腹痛、淀粉酶升高等AP的典型表現(xiàn)，因此，如臨床可疑AP需在AP診斷標準的基礎(chǔ)上，結(jié)合病史，分析病因，進一步明確診斷。如考慮由膽石癥引起的AP，需進行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，如患者可耐受還可選擇超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查。如考慮為DIP，在排除其他誘因的前提下，需要關(guān)注一下幾點：(1)AP的發(fā)生和給藥之間的合理時間順序；(2)停藥導致臨床好轉(zhuǎn)；(3)仍無診斷線索，可充分知情后，再次暴露(再激發(fā))，如再次出現(xiàn)AP癥狀，可作為診斷依據(jù)[37]。目前已有將藥物淋巴細胞刺激試驗用于DIP的診斷，但仍不是主要診斷依據(jù)。

1.3 治療 IBD患者明確AP診斷后，針對AP的主要治療策略與一般人群的AP患者基本一致，包括早期液體復蘇、腸道休息、糾正離子紊亂以及針對病因等治療措施。針對病因，如考慮是膽石癥誘發(fā)的AP，應嚴格把握適應證和禁忌證，實施經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石治療。除治療膽總管結(jié)石外，如合并膽囊結(jié)石，需建議患者考慮膽囊切除術(shù)等系統(tǒng)治療。如考慮由IBD治療藥物引起AP時，應立即停藥[34]。但部分治療IBD的藥物對AP亦有治療作用，需根據(jù)臨床實際情況選擇應用。例如薈萃分析[38]發(fā)現(xiàn)，用于IBD治療的激素可改善重癥急性胰腺炎的預后，推薦其用于IBD逐漸加重合并AP的患者。另有病例報道[39]發(fā)現(xiàn)一例急性發(fā)作期的CD患者合并中重度AP，患者接受英夫利昔單抗治療后，CD得到緩解的同時，AP的病程也得到控制；說明了英夫利昔單抗治療CD合并AP的可能性。

2 自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)

AIP是一種少見的胰腺疾病，分為兩種亞型：1型即淋巴漿細胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, LPSP)和2型即特發(fā)性導管中心性胰腺炎(idiopathic duct centric pancreatitis, IDCP)[40]。有報道顯示[41]與普通人群相比，IBD患者AIP的患病率增加，可達6%～27%，且IDCP的患病率(17%)高于LPSP(1%)。IBD分類中以UC患者合并AIP較常見[42]。日本的一項納入1751例IBD患者的隊列研究[43]卻發(fā)現(xiàn)：IBD患者中AIP的發(fā)生率較低，僅為0.4%(5例UC，2例CD)，且都患有IDCP。另一項多中心回顧性研究[44]分析了91例IBD患者，比較患和未患AIP的臨床差別，并探討了AIP在IBD病史中的可能作用。該研究發(fā)現(xiàn)，合并AIP的IBD患者一級家族史中IBD的患病率較低，接受結(jié)腸切除術(shù)的病例增多。進一步分析UC和CD患者，發(fā)現(xiàn)UC合并AIP的患者接受結(jié)腸切除術(shù)(OR=2.9)和直腸受累(OR=7.1)的風險較高；CD合并AIP的患者肛周受累較少，腸道狹窄和穿透較少，但接受結(jié)腸切除術(shù)的風險也較高。另有研究[45]提出臨床需關(guān)注AIP患者中IgG4相關(guān)結(jié)腸炎，避免其與IBD混淆。2018年的一項研究[41]報道，AIP患者的IBD患病率(12.1%，43/355)顯著高于健康人群和病毒性肝炎對照組；與LPSP相比，IDCP的IBD患病率較高(58.3%，28/48)。

根據(jù)國際公認的AIP診斷標準，LPSP屬于IgG相關(guān)性疾病，IDCP與IgG4無關(guān)，可伴有粒細胞上皮損傷、破壞和閉塞小胰管或腺泡[46]。因此，IBD合并AIP的診斷則需要根據(jù)AIP的不同分型，進行血清、組織的IgG4檢測，并結(jié)合影像學檢查胰腺典型的臘腸樣改變、內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺活檢病理檢查進行綜合診斷。目前IBD合并AIP的報道絕大多數(shù)是IDCP，LPSP極少見。此外，還需注意與胰腺癌、腫塊型胰腺炎的鑒別診斷。

由于部分AIP患者可自行緩解，對普通人群中大多數(shù)無癥狀患者采取“觀察等待(watchful waiting)”策略。如需進行治療，仍需關(guān)注AIP的分型。LPSP對類固醇敏感，且易復發(fā)，可以通過長期服用小劑量類固醇減低復發(fā)率。LPSP對類固醇敏感，復發(fā)率較低[42]。但現(xiàn)有報道多提示IBD合并AIP的患者預后較差，因此推薦診斷AIP后及時、積極的治療，治療方法以口服激素較常用。有研究報道激素治療后，AIP-IBD患者的AIP復發(fā)率為9%，與普通LPSP患者復發(fā)率相似。雖然許多IBD患者在診斷AIP時使用生物制劑或免疫調(diào)節(jié)劑，但沒有關(guān)于這些藥物對合并AIP患者的療效報道。針對UC合并AIP的患者是否需要手術(shù)治療，目前仍有爭論?？傊?，針對IBD合并AIP的治療仍需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)予以規(guī)范。

3 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)

IBD誘發(fā)CP的報道較少，兩者之間的關(guān)系亦不明確。根據(jù)不同的CP診斷標準，IBD相關(guān)CP的發(fā)生率為1.2%～1.5%，高于普通人群的4.4/10萬～11.9/10萬[47]。一項分析28例IBD患者(16例CD，12例UC)CP發(fā)病情況的研究[48]發(fā)現(xiàn)，56%的CD患者發(fā)病后會出現(xiàn)CP，而UC患者中CP則早期出現(xiàn)；此外，42%同時患有UC和CP的患者有全結(jié)腸炎癥表現(xiàn)。幾項小樣本回顧性研究[49]發(fā)現(xiàn)，IBD合并CP的患者以男性(65%)和UC患者(76%)多見，且發(fā)病年齡較小(中位年齡為36歲)。64%的CP患者在IBD診斷后發(fā)病，24%在IBD診斷前發(fā)病，12%與IBD同時診斷。我國臺灣地區(qū)的一項大樣本隊列研究[49]顯示，IBD患者的CP發(fā)生率是非IBD患者的10.3倍(5.75/萬人年 vs 0.56/萬人年)；此外，CP患者中IBD發(fā)病風險也較高(HR=6.3)，且相對UC(HR=2.8)，CD的發(fā)病風險更高(HR=12.9)。

由于CP的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中反復發(fā)作的腹痛、體質(zhì)量減輕等癥狀與IBD難以鑒別，且缺乏較特異化驗指標，因此，IBD患者合并CP的診斷常常被延誤。但關(guān)注IBD患者黃疸、消化不良、糖尿病相關(guān)癥狀仍有利于發(fā)現(xiàn)CP的跡象。雖然組織活檢獲得病理仍是CP的診斷金標準，但臨床實施首先，因此目前較有效的診斷方法仍是影像學檢查。包括腹部超聲、CT和磁共振成像(MRI、MRCP)、EUS等[50]。如發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化、胰腺萎縮、胰管改變、囊腫或假性囊腫等征象對明確診斷有重要意義。血淀粉酶異常、胰腺內(nèi)分泌/外分泌功能測試也是臨床診斷的重要依據(jù)[51]。

IBD合并CP的治療原則與普通人群沒有明顯差別，在明確診斷且根據(jù)患者實際情況進行分期后需實施綜合治療措施，主要方法分為內(nèi)科和外科治療。內(nèi)科治療在急性發(fā)作期同AP的治療；其他主要包括戒酒、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等生活指導,營養(yǎng)支持治療,胰酶藥物替代治療,疼痛治療[51]以及內(nèi)鏡下胰腺結(jié)石的介入治療等[52]。外科主要治療包括胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、胰管引流術(shù)、聯(lián)合術(shù)式等。由于CP是一種進行性疾病，持續(xù)進展者可發(fā)生內(nèi)、外分泌功能不全，甚至胰腺癌，因此需進行定期隨訪，通過實驗室檢查、影像學檢查等方式，對患者進行綜合評估。

4 胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)

PEI是指由于各種原因引起的胰酶分泌不足或分泌不同步，進而導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)消化吸收不良等癥狀[53]。近年來已有IBD誘發(fā)PEI的報道。一項前瞻性研究[54]通過檢測糞便彈性蛋白酶-1來評估IBD患者中PEI的患病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)14%的CD患者和22%的UC患者患有PEI，在9%UC患者中有嚴重的PEI(糞便彈性蛋白酶-1≤100 μg/g)。與對照組相比，UC患者(OR=12.95)較CD患者(OR=8.34)更易出現(xiàn)PEI。該研究還發(fā)現(xiàn)，IBD患者如有排便不暢、每天大便次數(shù)明顯增多以及有手術(shù)史的因素，患PEI的風險更高。一項應用分泌素-核仁試驗檢測發(fā)現(xiàn)，58%的CD患者和80%的UC患者的脂肪酶分泌降低[55]。對237例IBD患者進行的橫斷面研究[56]發(fā)現(xiàn)，21%的患者尿液中對氨基苯甲酸排泄量減少(低于正常值的40%)。對上述患者及淀粉酶、脂肪酶升高超過2倍正常值上限的54例患者進一步行分泌素試驗，發(fā)現(xiàn)19%的患者碳酸氫鹽排泄量較低。但上述研究樣本量仍較有限，需要進一步的大樣本隨機對照研究予以證實。針對發(fā)病機制，有研究[57]提出CD誘發(fā)PEI的可能機制包括出現(xiàn)胰腺自身抗體、十二指腸返流和激素分泌減少等。

IBD誘發(fā)PEI的診斷主要依靠胰腺外分泌功能檢測，檢測方法有直接試驗和間接試驗，其中直接試驗是檢測胰腺外分泌功能的金標準，其敏感度、特異度均超過90%[53]，但由于該方法成本高昂、屬侵入性檢查，目前臨床實施仍較有限。間接試驗包括糞便脂肪檢測、糞便彈性蛋白酶-1測定、13C混合三酰甘油呼氣試驗、尿苯甲酰酪氨酰對氨基苯甲酸試驗等。雖然間接試驗成本相對低廉，易于操作，但敏感度和特異度目前尚相對不足。因此，目前臨床仍需通過詳細詢問患者臨床癥狀特點，了解病史和基礎(chǔ)疾病，查體營養(yǎng)狀況等綜合評估判斷。治療方法與普通人群基本一致，主要是改善患者消化道癥狀，預防并消除PEI導致的營養(yǎng)不良等。應用藥物主要是胰酶替代治療和輔助用藥等[58]。胰酶替代治療是首選治療方法，通過進食時補充胰酶制劑，幫助營養(yǎng)物質(zhì)的消化，達到改善消化道癥狀、提高生活質(zhì)量、糾正營養(yǎng)不良的治療目的。

5 胰腺癌(pancreatic cancer，PC)

IBD是一種慢性炎癥，因此其誘發(fā)胃腸道惡性腫瘤的可能一直受到關(guān)注，這其中也包括胰腺癌。一項對11 028例IBD患者(UC 5522例，CD 5506例)進行的回顧性研究[59]發(fā)現(xiàn)，合并PSC的224例患者較不合并PSC的患者PC發(fā)病率高(OR=11.22，95%CI:4.11～30.62)。韓國一項全國性大樣本量IBD和癌癥發(fā)病相關(guān)性的研究[60]顯示，在15 291例IBD患者中(UC 9785例，CD 5506例)，273例(1.8%)患有癌癥(UC 198例，CD 75例)。男性UC和CD的PC發(fā)病率分別為2.42%(95%CI:0.66%～6.21%)和5.59%(95%CI:0.68%～20.20%)，而女性UC和CD的PC發(fā)病率分別為1.26%(95%CI:0.03%～7.02%)和8.58(95%CI:1.04%～31.00%)。上述研究雖然有種族和性別差異的局限性，但可以初步說明IBD和PC之間存在聯(lián)系。分析IBD誘發(fā)PC的可能機制，首先是應用免疫抑制劑導致機體的免疫監(jiān)測受損，增加了PC等癌癥的發(fā)病風險。再者，上述研究中IBD合并PSC的患者PC發(fā)病風險更高，可能是PSC對膽胰系統(tǒng)的慢性炎癥刺激誘發(fā)了PC的發(fā)生[59]。因此，IBD患者應接受定期的包括胰腺在內(nèi)的腸外檢查[55]。

IBD誘發(fā)PC的診斷方法與普通人群相似，但也存在早期診斷困難的問題。診斷方法中血清CA19-9仍是臨床較常關(guān)注的腫瘤標志物，但多項腫瘤標志物聯(lián)合檢測越來越受到重視。包括增強CT、MRI和MRCP等影像學檢查是診斷PC的常用臨床方法，但目前尚無標準的影像學篩查程序。采用ERCP和內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺獲得病理診斷仍是金標準[61]。綜合多版本胰腺癌多學科綜合治療協(xié)作組診療模式專家共識，推薦多學科聯(lián)合、關(guān)注胰管管徑改變及循環(huán)腫瘤細胞的檢測以實現(xiàn)早期診斷PC，使患者受益。治療方面，尚無關(guān)于IBD合并PC的系統(tǒng)治療方案。因此，推薦根據(jù)病情選擇治療措施。主要原則以手術(shù)治療為主要手段，結(jié)合化療、放療、靶向治療等輔助治療，依每位患者的實際情況，制訂更合理化及正規(guī)化的個體化治療方案。

6 特發(fā)性胰腺炎(idiopathic pancreatitis，IP)

IP是指原因不明的AP。IBD誘發(fā)的IP亦有報道，總體發(fā)病率在0.38%～20.68%。一項對1057例IBD患者的回顧性研究[62]發(fā)現(xiàn)AP的發(fā)生率為2.74%(29/1057)，其中IP的發(fā)生率為0.38%(4/1057)。另一項回顧性研究[63]對48例CD患者進行了檢查，發(fā)現(xiàn)IP占誘發(fā)AP的8%。近期一項對185例IBD患者(CD 127例，UC 58例)的回顧性研究[64]發(fā)現(xiàn)：IP發(fā)病率高達20.6%(38/185)，并以UC患者多見。此外，還發(fā)現(xiàn)IP患者5年的復發(fā)風險顯著增高，首次復發(fā)的中位時間為4.4(2.9～12.2)個月。值得注意的是，在一項包括兒童在內(nèi)的研究[65]發(fā)現(xiàn)，成人和兒童在被診斷為IBD前分別有0.06%(2/3500)和2.17%(10/460)出現(xiàn)IP，因此提出兒童IBD患者應注意隨訪IP的情況。

IP的診斷標準與AP一致，且影像學意義更大，但必須排除膽石癥、飲酒、高脂血癥等AP的誘因，方可考慮該診斷[66]。由于UC患者合并IP報道更多，臨床應更引起關(guān)注。IBD合并IP的具體治療原則與普通AP患者相同。此外，IBD合并IP有很高的復發(fā)風險，因此臨床對有IP病史的IBD患者建議復查時行胰腺的影像學檢查，以排除IP復發(fā)或慢性胰腺炎的風險。

7 血清淀粉酶和(或)脂肪酶無癥狀升高

在胰腺疾病中，血清淀粉酶、脂肪酶是十分常用和重要的輔助檢查，但有研究發(fā)現(xiàn)IBD患者可出現(xiàn)血清淀粉酶、脂肪酶的無癥狀升高。一項對237例IBD患者的研究[67]發(fā)現(xiàn),無癥狀的高淀粉酶血癥和高脂血癥為11%和7%，CD患者分別為17%和9%，UC患者分別為9%和7%，不明原因結(jié)腸炎患者分別為10%和5%。該研究還報道了淀粉酶和P-淀粉酶水平與內(nèi)鏡及病理嚴重程度相關(guān)。另一項研究[19]檢測了180例IBD患者(UC 83例，CD 97例)，發(fā)現(xiàn)8例(8.2%)CD患者的淀粉酶升高，其中4例(4.1%)為P-淀粉酶升高，但淀粉酶升高與臨床表現(xiàn)或疾病進展部位無關(guān)。一項前瞻性研究[68]納入了136例IBD患者(UC 70例，CD 66例)，發(fā)現(xiàn)19例(14%)無癥狀淀粉酶或脂肪酶升高，且這種異常與CD活動指數(shù)、臨床活動指數(shù)或C反應蛋白水平無關(guān)。

IBD患者中出現(xiàn)血清淀粉酶和(或)脂肪酶無癥狀升高的原因尚不清晰。有研究[69]認為，可能是IBD患者腸道的炎癥使淀粉酶吸收增加，并可能與腎功能衰竭、唾液腺疾病或巨淀粉酶血癥有關(guān)。目前該異常對IBD患者診治的影響尚未見報道。

8 胰管異常

IBD患者中無癥狀的胰管異常也有報道。一項研究[70]通過MRCP發(fā)現(xiàn),16.4%(13/79)的UC患者有胰管異常，但并未發(fā)現(xiàn)胰腺炎病史。另一項研究[71]發(fā)現(xiàn)IBD患者的胰管異常率為10.8%(8/79)，其中有胰腺炎病史的患者3例，無胰腺炎病史的患者5例，且2組間胰管異常發(fā)生率無顯著差異。目前尚無依據(jù)證實無癥狀的胰管異常是IBD胰腺受累，因此仍以隨訪觀察為主。

9 小結(jié)

總之，IBD誘發(fā)的胰腺疾病由于癥狀易與IBD混淆，臨床易忽視相關(guān)檢查，如治療不及時，可能會影響IBD的預后。因此，臨床診治IBD過程中應充分予以重視。AP是IBD誘發(fā)的最常見的胰腺疾病，它可能與IBD用藥、膽石癥、十二指腸受累、內(nèi)鏡等多種因素有關(guān)，需綜合運用輔助檢查明確診斷。如明確為藥物相關(guān)需要及時停藥，其余病因的AP治療方法與普通人群相似。IBD合并AIP、CP、PEI和PC亦有報道，但機體發(fā)病機制尚不清楚，目前的研究仍建議沿用普通人群的診治策略。無癥狀的血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高、胰管異常與IBD誘發(fā)胰腺疾病或受累是否相關(guān)仍無依據(jù)，可能隨著相關(guān)機制的深入研究發(fā)現(xiàn)新的治療方向。