從偏見視角解讀醫(yī)患關(guān)系

葉澤菡，賀 雯

上海師范大學教育學院，上海 200234

偏見是指個體以不正確或不充分的信息為依據(jù)，并對其他人形成先入為主的負性判斷，泛化至群體中則會表現(xiàn)為人們對某群體產(chǎn)生片面或錯誤的看法；此外，若個體對某個社會群體產(chǎn)生偏見，則其會傾向于用消極的方式評價該群體成員，同時幾乎不會對該群體的具體情況和表現(xiàn)給予關(guān)注［1］。

Henri等［2］認為偏見的形成要經(jīng)歷三個過程：①社會分類（social categorization）：指個體根據(jù)自己和他人身上的特征，將自己或他人歸為某一個群體中；②身份認同（social identity）：指個體將自己歸為某一個群體后，同該群體中的其他人互相認同與接納。在完成身份認同后，個體會將自己所在的群體當作“內(nèi)群體”（ingroup），并把除內(nèi)群體外的其他群體歸為“外群體”（outgroup）。此時對該群體成員而言，群體身份對他們有著重要的情感和價值意義，即內(nèi)群體塑造了群體成員的身份，并為成員提供歸屬感、社會支持等心理利益，個體會因此出現(xiàn)內(nèi)群體偏好和外群體貶損，表現(xiàn)在其認為內(nèi)群體是比外群體更為優(yōu)秀的群體，并總會把有利的資源分給內(nèi)群體；而當內(nèi)群體與外群體出現(xiàn)沖突和矛盾時，個體會認為外群體比內(nèi)群體更差，并會將更多的消極特質(zhì)加在外群體身上，進而加深自己對外群體的負面認知；③社會比較（social comparison），指個體通過社會比較以滿足自尊需要。

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)護人員與患者因醫(yī)療活動而產(chǎn)生的關(guān)系，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)患關(guān)系理應越好。但是，醫(yī)患間的不信任、對對方群體的低評價及偶發(fā)的醫(yī)患傷害事件都暗示著目前緊張的醫(yī)患關(guān)系。以往研究發(fā)現(xiàn)信息不對稱、溝通不當、信任感缺失及偏見等都是影響醫(yī)患關(guān)系的因素［3］。國內(nèi)針對醫(yī)患間信息不對稱、溝通等因素的研究已有一定的規(guī)模，但涉及到醫(yī)患群體產(chǎn)生偏見的心理機制的探討相對欠缺，因此本文將根據(jù)現(xiàn)有文獻嘗試總結(jié)出偏見在醫(yī)患關(guān)系中的心理機制，并以相關(guān)研究為載體進一步說明偏見對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的消極影響，最后就文中所提到的醫(yī)患相處間存在的問題提出一些解決措施，以期為改善醫(yī)患關(guān)系提供借鑒。

一、醫(yī)患群體產(chǎn)生偏見的心理機制

（一）消極刻板印象

刻板印象是關(guān)于特定群體成員的特征、屬性和行為的信念，具有較高的穩(wěn)定性，能夠指導人們的社會認知和行為，但刻板印象的存在往往會阻礙人們接受新事物，并容易導致偏見、污名化和歧視［4］。

在醫(yī)患關(guān)系中，患者和醫(yī)生存在著雙向的消極刻板印象：一些患者認為醫(yī)生不負責任與醫(yī)術(shù)不精，而且會向自己索要紅包，甚至故意開貴藥拿回扣；部分醫(yī)生則認為患者胡攪蠻纏、無知不講理和刻意敲詐等。但由于大多數(shù)患者同醫(yī)生接觸較少，所以其容易憑借與少數(shù)醫(yī)生接觸所獲得的經(jīng)驗來構(gòu)建對整個醫(yī)生群體的刻板印象［5］。

相關(guān)研究表明，同醫(yī)生群體常接觸的個體在早期傳遞醫(yī)生刻板印象的信息時存在積極傾向性，但同醫(yī)生接觸頻率低的個體則傾向于傳遞醫(yī)生刻板印象的負面信息；在消極刻板印象的影響下，門診部患者對醫(yī)生的信任感和評價低于住院部患者［5］，可能是由于這些患者同醫(yī)生的接觸頻率低，因此對醫(yī)生的評價容易由個體消極刻板印象所主導，而消極刻板印象的存在使得個體傾向于對醫(yī)生產(chǎn)生偏見（如患者認為醫(yī)生群體的技藝普遍不精）。所以對于大多數(shù)患者而言，其與部分醫(yī)生接觸的消極經(jīng)驗會構(gòu)建起對整個醫(yī)生群體的負面刻板印象，進而引發(fā)消極認知并導致群際偏見。

（二）期望差異

醫(yī)患雙方的期望差異對偏見的產(chǎn)生起著一定作用。在醫(yī)患雙方的日常接觸中，醫(yī)生的職能是看病問診，所掌握的醫(yī)學知識比較豐富，患者則是尋醫(yī)問藥，醫(yī)學知識相對匱乏，這樣的知識差異導致醫(yī)患雙方在疾病認知和權(quán)益訴求上都有所不同［6］。

根據(jù)期望違背理論可知，人們對某群體會有相對統(tǒng)一的期望標準，當該群體的實際行為與期望有所違背時，若實際行為是正向的，則會使個體對其產(chǎn)生積極評價，反之則產(chǎn)生負面評價。所以對患者而言，在尋求醫(yī)生幫助時其不僅希望能夠有良好的醫(yī)療效果，而且想讓醫(yī)生以認真負責的態(tài)度對待自己，從而得到心理上的安慰。因此，患者傾向用“生的希望”“全知全能”等包含高期望的詞來形容醫(yī)生，這表明在患者的意識中，存在著對醫(yī)生角色較為統(tǒng)一且不合理的高期望標準［7］。由沙赫特的情緒加工理論可發(fā)現(xiàn)，這樣不合理的期望會導致個體產(chǎn)生不合理的思維加工，使其出現(xiàn)絕對化，過度概括化等特征，并表現(xiàn)出不滿等情緒，亦容易產(chǎn)生負面評價［8］。因此若醫(yī)生的角色行為沒有或未完全達到患者對“醫(yī)生角色”的期待標準時，患者就容易對醫(yī)生產(chǎn)生不滿，并降低對醫(yī)生的評價。國外研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生和患者接觸時，醫(yī)生對患者非言語溝通行為減少（如沒有眼神接觸、不向患者微笑等）會導致患者對醫(yī)生滿意度降低，特別是當疾病治療效果差時，患者會認為是醫(yī)生的主觀原因所致，這也體現(xiàn)在患者普遍認為醫(yī)生群體的崗位付出小于回報［9］。但對于醫(yī)生群體來說，目前的接診過程是一對多的接觸形式，坐診一天需要接待幾十個患者，因此醫(yī)生在處理疾病時會傾向于采用任務導向方式來解決患者的問題，但這意味著醫(yī)生忽略了患者的心理訴求，亦達不到患者對該角色產(chǎn)生的期望標準［10］。

由此可知，患者對醫(yī)生不合理的高期望與雙方需求之間的不平衡，不僅使得醫(yī)生的表現(xiàn)沒有達到患者的期望標準，反而讓患者認為醫(yī)生不夠重視自己，進而降低對醫(yī)生的滿意度，產(chǎn)生消極情緒，增加對醫(yī)生的負面評價，并在心中給未達期望的醫(yī)生貼上“不負責任”“漠視患者”的標簽，從而對其產(chǎn)生偏見，最后則會泛化到整個醫(yī)生群體，對醫(yī)生群體進行污名化，進而形成群際偏見［11］。

（三）歸因偏差

從廣義上來說，歸因理論研究的是人們試圖從行為中解釋和推斷的過程，歸因偏差屬于歸因理論中的一部分，指認知者歪曲了某些原本正確的信息，有的偏差是人類認知過程本身固有的，而有的則來源于人們的不同動機［12-13］。

醫(yī)患關(guān)系研究表明，歸因偏差影響的是醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的理解。尚鶴睿［14］發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)患糾紛都是由于醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為具有不同的角色意識，導致雙方對相同問題產(chǎn)生不同歸因而引起的，這為醫(yī)患雙方存在歸因偏差提供了初步證據(jù)。當醫(yī)患雙方處于平靜狀態(tài)評價醫(yī)患關(guān)系時，雙方均認為醫(yī)患關(guān)系的好壞很大程度上取決于自身因素，如醫(yī)生認為醫(yī)生群體的學歷、職稱會影響醫(yī)患關(guān)系，患者認為患者群體遵循醫(yī)囑的程度會影響醫(yī)患關(guān)系等；但當雙方感受到外群體的威脅后，則會明顯地將自己歸為不同的群體，并表現(xiàn)出群體歸因偏差，即當醫(yī)患雙方發(fā)生沖突后，雙方雖然都能分析出產(chǎn)生沖突的原因，但在進行沖突歸因時則會出現(xiàn)偏差，患者多認為出現(xiàn)沖突是由于醫(yī)生的錯誤（如醫(yī)生不負責任而沒有治好患者的疾病），多數(shù)醫(yī)生卻認為是患者缺乏相應的醫(yī)學知識［15］，這樣的結(jié)果正符合Hewstone［16］所提出的群體歸因偏好理論，即個體普遍對內(nèi)群成員產(chǎn)生更加偏袒的歸因傾向，這些偏好包括對外群消極的態(tài)度、行為的責備和認知上的刻板印象，因此可證明醫(yī)患群體之間確實存在群體歸因偏好。這樣的歸因偏差會使得個體減少對外群體的理解，片面地站在自己的角度考慮事件的起因，而出于對內(nèi)群體的偏好傾向則容易讓個體將錯誤歸咎于外群體以獲得心理上的平衡，但這樣歸因會使得醫(yī)患群體間的心理距離愈發(fā)遙遠從而加深誤會，導致醫(yī)患雙方互相產(chǎn)生偏見。

此外，社會輿論歸因偏差的存在容易加重醫(yī)患雙方的群體歸因偏好，間接對偏見的產(chǎn)生造成一定影響。目前部分新聞媒體從正向宣傳醫(yī)生，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詧蟮泪t(yī)患糾紛為主，且這類媒體多會將產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的原因歸咎于醫(yī)生。對于患者來說，消極的社會輿論影響著其對醫(yī)生的認知，降低了對醫(yī)生的信任感，使得部分門診部的患者一提到醫(yī)生便聯(lián)想到“收紅包”，這類消極的輿論也會讓患者更容易將個別醫(yī)生的行為推及整個醫(yī)生群體［3］。對醫(yī)生而言，負面的社會輿論會使部分醫(yī)生出現(xiàn)消極行為，據(jù)2015年的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況白皮書》可知，越來越多醫(yī)生認為醫(yī)療場所的暴力行為同媒體的負面報道息息相關(guān)，這使得一些醫(yī)生對患者采取消極且隱性的防御行為（如對患者產(chǎn)生內(nèi)隱偏見）。因此在消極社會輿論歸因的影響下，醫(yī)患雙方會更傾向于產(chǎn)生對外群體的負面評價，從而加重個體的歸因偏差，放大原本存在于群體中的歸因偏好，導致醫(yī)患群體更容易出現(xiàn)內(nèi)群偏好與外群貶損的行為，讓個體更加認同自己所屬的內(nèi)群體，同時加深對外群體的偏見［17］。

二、偏見對醫(yī)患關(guān)系的影響

從偏見的構(gòu)成來看，其作為一種社會態(tài)度，是由認知、情感和行為傾向三個部分組成。因此，帶有偏見的個體會對受偏者產(chǎn)生消極認知和負性態(tài)度，并表現(xiàn)出負面情緒，從而導致其對受偏者產(chǎn)生情感上的疏離，進而引發(fā)消極行為［18］。

醫(yī)患雙方存在著一定程度的偏見，導致醫(yī)患雙方對外群體的消極認知和評價，體現(xiàn)在醫(yī)生對醫(yī)患相處的低滿意度和患者對醫(yī)生的低信任感上。中國醫(yī)師協(xié)會2004年《醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報告》顯示，有74.9%的醫(yī)師認為自己的合法權(quán)益不能得到保護，認為當前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的人數(shù)達60%［19］；我國醫(yī)患關(guān)系惡化的原因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，28.90%的醫(yī)生認為患者的預期太高，且維權(quán)意識膨脹，同時39.50%的患者認為醫(yī)務工作者的態(tài)度不好［20］。這表明部分醫(yī)患群體對外群體的消極認知是由偏見引起的，在這種狀態(tài)下容易將負性特質(zhì)賦予外群體，從而產(chǎn)生對外群體的不滿。Weber等［12］調(diào)查了部分患者對醫(yī)生群體的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)受訪患者對除產(chǎn)科外的醫(yī)生都持中性或消極態(tài)度，這說明患者同其他科醫(yī)生接觸少，認知過程受到偏見的影響多，則會表現(xiàn)出對外群體的消極態(tài)度。

從情感角度來說，偏見不僅讓醫(yī)患間出現(xiàn)消極性情感，而且讓個體認為自己所屬群體比外群體具有更多社會性情感特征，也比外群體更為獨特，引發(fā)出群體歸因偏好，從而導致群體間產(chǎn)生疏離感。孫連榮［17］研究認為，在醫(yī)患相處的過程中，醫(yī)生和患者均會成為持偏者，因此不論醫(yī)生或患者，他們是持偏者的同時也是受偏者。從個體的角度來看，偏見的存在會對受偏者的社會心理生活產(chǎn)生消極影響，他們會將其他群體的評價作為準則以約束自己的行為，甚至將評價作為標簽來定義自己的行為。此外，受偏者往往會產(chǎn)生無力、疏遠、冷漠感等主觀上的心理感受和消極情緒體驗。從群體的角度來看，對于持偏者而言，其會增加自己對內(nèi)群體的認同，并認為外群體與自己缺少情感共鳴，比如部分患者會認為醫(yī)生對患者群體的痛苦表現(xiàn)得不夠關(guān)心，也顯得不關(guān)懷患者的心理感受，從而將消極的情感特征與醫(yī)生聯(lián)系在一起，且因媒體報道被無意識地激活，進而產(chǎn)生對外群體的疏離感。所以醫(yī)患間存在的偏見不僅使得雙方產(chǎn)生消極性情感和群體疏離感，也會使群體間失去信任，甚至相互敵視［21］。

Suleiman等［22］曾針對猶太人和巴勒斯坦阿拉伯人進行偏見研究，發(fā)現(xiàn)兩者都存在對外群體的偏見，最終偏見都演化成為沖突。不同研究者發(fā)現(xiàn)偏見會導致群體發(fā)生沖突［15，22］，這表明偏見會影響群體產(chǎn)生沖突行為傾向或沖突行為。研究表明在目前的醫(yī)患糾紛中，一些患者或者患者家屬會將治療效果的好壞同醫(yī)生聯(lián)結(jié)在一起，更有甚者把醫(yī)院看作商品交易的地方，治病救人便是花錢購買商品，所以治療效果不佳就是醫(yī)生的不負責任，從而對醫(yī)生及醫(yī)院產(chǎn)生負面認知，易出現(xiàn)極端的報復行為，進而演化為醫(yī)患沖突［23］。

綜上可知，醫(yī)患群體中的偏見會影響雙方的認知、情感和行為傾向，這種消極的認知容易讓醫(yī)患雙方加深消極刻板印象，并出現(xiàn)強烈的內(nèi)群體偏好和外群體貶損，進而引發(fā)雙方群體的疏離，使得群際信任感降低，讓醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)緊張的狀態(tài)。

三、減少醫(yī)患偏見的方法

（一）增進醫(yī)患群體接觸，促進相互信任

心理學中有關(guān)群際偏見和群際沖突的研究表明，增加兩個互有偏見群體之間的接觸能夠有效減少群際偏見，降低偏見帶來的負面影響［24］。增加接觸同樣能夠減少醫(yī)患間的偏見，馬燕妮［3］發(fā)現(xiàn)同醫(yī)生接觸頻率高的患者對醫(yī)生的評價普遍高于同醫(yī)生接觸頻率低的患者，且更不容易受媒體偏見的影響。因此，就醫(yī)患相處而言，醫(yī)院可以定期安排醫(yī)生進入社區(qū)、學校等場所，并開展宣傳、診療等活動，增加患者群體同醫(yī)生的接觸頻率，讓患者群體切身體會到醫(yī)生的責任心，從而改善患者群體從生活和媒體報道處所產(chǎn)生的對醫(yī)生的負面刻板印象，減少其“神化”醫(yī)生及污名化醫(yī)生的概率，同時增加對醫(yī)生的信任感，理解醫(yī)生在工作中的不易，學會從醫(yī)生的立場考慮問題。

（二）提升醫(yī)生溝通技能

對于醫(yī)院來說，定期對醫(yī)護人員進行溝通技能的培訓，并進行考核，可以提高醫(yī)患溝通的質(zhì)量。對于醫(yī)生而言，在與患者進行診斷溝通時，需要減少以任務為導向的溝通方式，增加一些積極的非言語行為［25］；同時進行換位思考，明白患者同自己關(guān)于醫(yī)療方面的信息是不對等的，因此當患者前來詢問病情和用藥注意事項時，友好且盡力解決患者的問題。

此外，在醫(yī)生同患者就疾病問題進行交流前，可以提前告訴患者治療能夠達到的效果及患者如何積極配合治療，盡可能讓患者理解醫(yī)生的工作，減少雙方對疾病的認知差異與患者對醫(yī)生的不合理期望。在雙方溝通時，醫(yī)生要發(fā)揮自己的移情能力，進行換位思考，設身處地理解患者的心情，并對患者多加鼓勵。這樣不僅能夠讓患者提高對醫(yī)生的滿意度，也能夠減少雙方因信息不對稱帶來的負面影響，并以良好的溝通為出發(fā)點改善雙方的關(guān)系。

（三）媒體報道醫(yī)患矛盾時以追求事實為準

在報道醫(yī)患主題時，部分媒體因自身缺乏醫(yī)療及法律等相關(guān)專業(yè)知識，所以存在失實報道、刻意炒作和媒介審判等問題［26］。這些媒體不僅會使用“泛專業(yè)”的措辭來報道醫(yī)患主題，且會在醫(yī)療糾紛報道中帶有明顯的主觀傾向性和感情色彩，比如傾向報道患者在面對醫(yī)生時的弱勢，而忽略醫(yī)生的訴求；更有甚者，在報道醫(yī)患矛盾時會為了制造具有沖擊力和吸引力的熱點話題而故意夸張、夸大相關(guān)細節(jié)和事實，從而忽略了新聞所要求的真實性和客觀性。由于媒體報道能夠?qū)е箩t(yī)患間的誤會與偏見，并加大雙方的矛盾，因此媒體在報道醫(yī)患沖突事件時，要站在客觀的角度，報道細致的事實，切不要將報道中存在的個體行為簡單地推及到整個群體或為了點擊率而故意在報道中夸大某一方的錯誤。使用客觀而真實的報道能夠有效減少部分患者從媒體處產(chǎn)生的負面刻板印象，從而減少其對醫(yī)生群體的偏見，也能夠讓醫(yī)生群體減少自己的消極防御性行為。