腹膜前注水分離輸精管在腹腔鏡小兒疝中的應(yīng)用

金杰波，何 濤

（玉溪市人民醫(yī)院胃腸外科，云南玉溪 653100）

腹股溝疝是小兒外科常見病、多發(fā)病，絕大多數(shù)采用疝囊高位結(jié)扎即能達(dá)到治療的目的。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于操作不夠熟練的術(shù)者，腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎時(shí)分離輸精管的部分較困難，可能造成局部副損傷。2018年1月至2018年12月玉溪市人民醫(yī)院胃腸外科開展腹腔鏡小兒疝手術(shù)，利用腹膜前注水分離腹膜前間隙、輸精管40例。該方法操作方便，安全可靠，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料全組40例患者，均為男性，年齡1～12歲，平均年齡3.1歲。單側(cè)疝33例，雙側(cè)疝7例（術(shù)前明確診斷4例，術(shù)中診斷為對(duì)側(cè)隱匿性疝3例）。所有患者均行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 主要設(shè)備與器械 小兒高清腹腔鏡（直徑5 mm）、分離鉗、帶線針、1 mL注射器（注射0.9%氯化鈉溶液用）、7號(hào)手術(shù)絲線。

1.2.2 手術(shù)過程 術(shù)前患兒禁食、禁飲8 h，排空膀胱。全麻、氣管插管，取頭低腳高位。于臍輪上緣做一5 mm切口，建立CO2氣腹，壓力8 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），置入5 mm Trocar，30°腹腔鏡，視頻監(jiān)視下于同側(cè)與臍水平線腹直肌外緣穿刺置入3 mm Trocar、置入分離鉗。探查腹腔，了解對(duì)側(cè)是否有隱匿性疝。在內(nèi)環(huán)口體表投影處作為穿刺點(diǎn)，用1 mL注射器抽取0.9%氯化鈉溶液，在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)、輸精管表面，穿刺進(jìn)入腹膜前間隙，避免損傷腹壁下血管、股血管，注射0.9%氯化鈉溶液使腹膜與輸精管分離，在注射器皮膚穿刺點(diǎn)切開2 mm皮膚，帶線針（7號(hào)線）刺入到內(nèi)環(huán)口上緣的腹膜前間隙，沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣繞行半圈，越過輸精管、精索血管到內(nèi)環(huán)口下方中點(diǎn)穿破腹膜進(jìn)入腹腔，拉出7號(hào)線，退針后再從原穿刺點(diǎn)刺入，沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣在腹膜前繞行半圈穿入腹腔，勾住7號(hào)線后退針，擠出陰囊積氣，收緊縫線打結(jié)于皮下，檢查高位結(jié)扎確切，該側(cè)手術(shù)完成。對(duì)側(cè)如有疝同法處理。臍上切口皮內(nèi)縫合，余切口膠布拉合。

2 結(jié)果

所有患兒手術(shù)均成功，一側(cè)平均手術(shù)時(shí)間8～12 min，雙側(cè)平均手術(shù)時(shí)間15～20 min。術(shù)中無腹壁下血管、精索血管及輸精管損傷，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。術(shù)后無陰囊腫脹等并發(fā)癥?；純郝樽砬逍押蠹纯蛇M(jìn)食，切口愈合可，瘢痕不明顯。術(shù)后24 h內(nèi)出院，隨訪6～12個(gè)月無疝復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒腹股溝疝是發(fā)育過程中鞘狀突不閉合或者閉合不全所致〔1〕。小兒隨生長(zhǎng)發(fā)育，腹壁得以加強(qiáng)，絕大多數(shù)患兒治療上只需行疝囊高位結(jié)扎〔2〕。傳統(tǒng)小兒疝手術(shù)切口大，經(jīng)前入路進(jìn)入腹股溝管，需游離精索和疝囊，創(chuàng)傷大〔3〕。近年來，腹腔鏡小兒疝手術(shù)逐漸開展〔4〕，腹腔鏡下腹壁下血管、精索和內(nèi)環(huán)口暴露清晰，是從后入路在腹膜前間隙操作，避免了開放手術(shù)經(jīng)過前入路造成的腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)破壞，減少了副損傷及術(shù)后并發(fā)癥〔5〕。另外，腹腔鏡手術(shù)還能同時(shí)處理對(duì)側(cè)隱匿性疝〔6〕。但對(duì)操作不夠熟練者，腹腔鏡下高位結(jié)扎疝囊，腹膜前間隙的分離，尤其是輸精管部分的分離相對(duì)困難，可能造成局部副損傷〔7〕。采用腹膜前注水分離腹膜前間隙、輸精管，使輸精管更易識(shí)別，并避免分離、高位結(jié)扎疝囊過程中造成副損傷。

術(shù)中操作應(yīng)注意以下要領(lǐng)及事項(xiàng)：①定位穿刺時(shí)需辨清腹壁下血管，1 mL注射器于內(nèi)環(huán)口體表定位處穿入，避開腹壁下血管，于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)輸精管旁刺入腹膜前。②內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜因長(zhǎng)期疝內(nèi)容物摩擦，相對(duì)緊密，該區(qū)域帶線針分離腹膜前間隙困難，故注水選擇該區(qū)域，注水后輸精管顯露更好、腹膜前間隙分離更容易，但該區(qū)域腹膜前注水需警惕損傷股血管，穿刺進(jìn)入腹膜前不宜太深，挑起腹膜即可。

總之，應(yīng)用腹膜前注水分離腹膜前間隙、輸精管實(shí)施腹腔鏡小兒疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)操作方便，安全可靠，對(duì)于剛開展腹腔鏡小兒疝手術(shù)的醫(yī)生，可以順利分離腹膜前間隙、更好顯露保護(hù)輸精管，對(duì)縮短學(xué)習(xí)曲線有一定幫助。