易誤診的老年性肺癌10例臨床分析

禹海燕，應(yīng)站專

（無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 無錫 214000）

隨著現(xiàn)代化工業(yè)進(jìn)程加快，環(huán)境感染及吸煙等因素的影響，老年男性的肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，在男性患者中，肺癌患病率位居首位[1]，女性受二手煙、廚房油煙等影響因素危害，女性肺癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢[2]，典型的肺癌通過腫瘤指標(biāo)及胸腹CT即可確診，在臨床會遇到一些老年患者往往臨床表現(xiàn)無特異性、影像學(xué)不典型，通過常規(guī)的檢查，很難明確診斷，因此誤診、漏診率較高[3]，有些診斷為肺部感染的老年病人經(jīng)抗感染（包括抗癆、抗真菌等）治療后，病變吸收不明顯，其中部分病例經(jīng)隨訪、肺活組織穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)為肺癌。因此對一些臨床癥狀不典型的患者，定期隨訪并進(jìn)行一些有創(chuàng)操作明確診斷顯得尤為重要。本文通過我科10例誤診的老年性肺癌的臨床資料進(jìn)行分析，對易誤診的老年性肺癌診治教訓(xùn)，需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別，并分析漏診誤診的原因，如何避免漏診誤診的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 臨床資料

10例患者均為男性，平均年齡69.1歲。3例在外院抗感染治療后仍咳嗽、咳較多泡沫痰，CT復(fù)查提示感染有進(jìn)展；2例診斷性抗癆治療，1例診斷性抗真菌治療，CT復(fù)查病灶無吸收；1例多次發(fā)生氣胸，第3次肺CT顯示同側(cè)有小片狀陰影，抗炎后未吸收，半年后再發(fā)氣胸，CT提示片狀陰影有增大；3例肺部陰影持續(xù)存在，追蹤隨訪2年-3年。

2 結(jié)果

10例病例中誤診為肺部感染4例，慢性阻塞性肺病合并氣胸1例，肺結(jié)核2例，肺部陰影3例。10例誤診患者中，5例肺穿刺或支氣管鏡檢查活檢證實(shí)為肺癌（其中4例為腺癌，1例為鱗癌）。2例外科手術(shù)證實(shí)為腺癌。3例動態(tài)觀察血清CEA、肺部影像學(xué)變化，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，臨床診斷為肺部惡性腫瘤，其中1例患者基礎(chǔ)疾病較多，且無法耐受有創(chuàng)檢查，接受常規(guī)治療無效情況下，診斷性靶向治療，口服易瑞沙后療效明顯。

3 討 論

老年患者由于基礎(chǔ)疾病多，容易發(fā)生肺部感染，往往治療時間長，影像學(xué)吸收緩慢。其中部分患者（尤其免疫力低下者）不吸收、甚至有進(jìn)展趨勢，存在惡變可能，應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有基礎(chǔ)肺疾病患者癌變可能性明顯增大，陳舊性結(jié)核病灶與肺癌并存大發(fā)生率為10%-15%左右[4]。作者認(rèn)為，對于老年患者肺部感染不吸收，不應(yīng)簡單認(rèn)為是陳舊性慢性炎癥或炎癥進(jìn)展，應(yīng)密切隨訪。動態(tài)觀察肺部影像學(xué)變化，除病灶本身大小變化外，縱膈、肺門淋巴結(jié)變化或出現(xiàn)新發(fā)病灶也十分重要。此外，相關(guān)腫瘤指標(biāo)的動態(tài)觀測也很有必要，一旦腫瘤指標(biāo)（如CEA等）出現(xiàn)持續(xù)增高，往往是惡性病變的重要信號。

除動態(tài)觀察影像學(xué)、腫瘤指標(biāo)變化外，盡量行組織細(xì)胞學(xué)檢查至關(guān)重要，病理學(xué)檢查結(jié)果是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。而部分患者和家屬由于年齡大，傾向于保守治療，不愿接受有創(chuàng)檢查，往往導(dǎo)致延誤診斷[5].在患者耐受的情況下，支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺甚至必要時手術(shù)干預(yù)應(yīng)盡量進(jìn)行，尤其是超聲引導(dǎo)經(jīng)纖支鏡針吸活檢（EBUS）和肺穿刺有時在組織細(xì)胞學(xué)檢查方面很有用。但這些有創(chuàng)檢查有一定假陰性率，有時需多次進(jìn)行，甚至在特殊影像學(xué)引導(dǎo)下操作，如PETCT，利用腫瘤細(xì)胞的代謝活性和葡萄糖攝取率旺盛原理[6]，獲取更有價值的組織，提高陽性率。臨床上（包括影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查）高度懷疑惡變的病例，在無法行有創(chuàng)病理學(xué)檢查，且常規(guī)治療措施無效的情況下，診斷性靶向藥物治療不失為一種相對安全的無奈選擇方案[7]，前提是必須征得患者和家屬的同意，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷[8]：（1）肺部炎癥性病變：老年患者因基礎(chǔ)疾病較多，吸煙等因素存在，肺部長期的慢性炎癥刺激導(dǎo)致支氣管壁增厚，患者咳嗽、咳痰，胸部CT 可見擴(kuò)張的支氣管，有時擴(kuò)張的支氣管與支氣管狹窄并存，結(jié)合病史特點(diǎn)及胸部CT幫助診斷。（2）支氣管腔內(nèi)膜結(jié)核：又稱為支氣管結(jié)核，臨床表現(xiàn)酷似慢性支氣管炎，癥狀多樣，缺乏特陰性，痰培養(yǎng)陽性率不高，內(nèi)膜結(jié)核引起支氣管管腔狹窄，胸部CT 上可見肺部存在結(jié)核病灶，可見支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變部位環(huán)形強(qiáng)化，纖維支氣管鏡對支氣管內(nèi)膜進(jìn)行組織采樣，并行活檢檢查，再結(jié)合痰培養(yǎng)及T-SPOT檢查可明確診斷。（3）引起支氣管腔和狹窄的病變：血凝塊或者痰栓引起支氣管管腔狹窄甚至閉塞，患者可有咳嗽?？┭炔∈?，胸部CT增強(qiáng)管腔無強(qiáng)化，且管壁無僵硬與增厚。（4）其他肺部的良惡性腫瘤：錯構(gòu)瘤、乳頭狀瘤、類癌及轉(zhuǎn)移瘤等，結(jié)合患者的病史，增強(qiáng)CT及胸部穿刺活檢科明確診斷。（5）結(jié)核球 結(jié)核球常見于青年人，病變位于下葉背段及上葉尖后段，X線可見密度不均鈣化點(diǎn)?；颊叱３：喜⒂猩l(fā)結(jié)核病灶。胸部CT可見類圓形腫塊，周圍光整無毛刺。（6）肺膿腫 肺膿腫多見于男性青壯年，疾病急，畏寒、發(fā)熱，體溫高，可大量膿臭痰，胸部X線可見薄壁空洞，內(nèi)壁較光整，可見氣液平面，胸膜可有炎性病變，痰涂片或者痰培養(yǎng)可培養(yǎng)出細(xì)菌。胸部CT可見肺組織局灶炎性、壞死，增強(qiáng)CT可見病灶均勻強(qiáng)化，密度較低。（7）縱隔淋巴瘤: 患者無特異性臨床表現(xiàn)，淋巴瘤增加較快，患者可有發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)增大等非特異性臨床表現(xiàn)，肺門淋巴結(jié)影和雙側(cè)氣管旁增大是其胸部X線的影像學(xué)特點(diǎn)，胸部淋巴瘤對放射治療較敏感，經(jīng)小劑量治療劑量的放療后可見腫塊明顯縮小[9]。

誤漏診原因分析：①臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般被合并癥掩蓋，患者本身的長期慢性咳嗽，一般被認(rèn)為是慢性支氣管炎，本組發(fā)現(xiàn)1例慢性阻塞性肺病合并氣胸患者，患者長期慢性咳嗽，接診醫(yī)生先入為主，沒有進(jìn)一步檢查而導(dǎo)致漏診，因此臨床醫(yī)生必須對慢性阻塞性肺病提高警惕性，病情緩解不能作為最后的治療終點(diǎn)。才能減少誤漏診。②肺癌和肺結(jié)核在臨床表現(xiàn)及胸部CT檢查均有相似之處，類圓形腫塊，臨床難以區(qū)分，本組2例誤診為肺結(jié)核，只有行結(jié)核指標(biāo)檢測，并予以抗癆治療復(fù)查胸部CT進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)；③支氣管炎一般胸部X線無明顯異常，接診醫(yī)生予以抗感染等對癥治療后，患者癥狀未見緩解，未對患者進(jìn)一步檢查，最后誤診。本組有4例肺部感染患者可能是這種原因所致。另外本組還有4例肺部陰影，沒有進(jìn)一步行肺穿刺活檢檢查明確病變性質(zhì)。

減少誤診及漏診，需要我們在臨床工作做到：（1）熟悉支氣管的解剖及CT結(jié)構(gòu)，尤其是對段、亞段支氣管的解剖應(yīng)非常熟悉，對于發(fā)現(xiàn)支氣管的早期病變具有重要的作用及意義；（2）對患者的胸部CT應(yīng)仔細(xì)觀察，請有經(jīng)驗(yàn)的上級閱片醫(yī)師一起讀片，仔細(xì)觀察并發(fā)現(xiàn)病灶；（3）不要放松對小病灶的進(jìn)一步檢查，熟悉肺癌的MSCT及病理學(xué)特征，必要時行肺穿刺活檢；（4）對于有吸煙病史較長，長期慢性刺激性咳嗽伴咯血的患者做好定期隨訪，行腫瘤學(xué)指標(biāo)及胸部CT檢查，動態(tài)觀察患者肺部病灶變化。（5）對于一些特別難以確診的病例，必要時給予診斷性治療，定期隨訪病灶變化情況。

總之，老年患者肺部陰影若不吸收，惡性病變應(yīng)作為重要的鑒別診斷，支氣管鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺等有創(chuàng)檢查非常重要，動態(tài)觀察影像學(xué)及血清腫瘤指標(biāo)等變化也很有必要。在無法獲取病理學(xué)結(jié)果，而臨床上高度懷疑的患者，常規(guī)治療無效的情況下，可與家屬充分溝通取得同意后有時診斷性靶向治療也可考慮應(yīng)用。