25家個(gè)體口腔診所醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)策略

殷群芳

（江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213300）

隨著醫(yī)療服務(wù)供給模式和服務(wù)方式的改變，私營的診療服務(wù)活動(dòng)越來越多，個(gè)體口腔診所日益增多，口腔診療服務(wù)感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。口腔屬于有菌環(huán)境，如口腔診療操作感染防控不到位易引起患者和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生交叉感染[1]。2019年6月，筆者參加了對(duì)25家個(gè)體口腔診所進(jìn)行醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)個(gè)體口腔診所醫(yī)院感染防控現(xiàn)狀令人堪憂，匯報(bào)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 檢查對(duì)象

檢查對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)已在市衛(wèi)健局登記注冊(cè)的25家個(gè)體口腔診所。診所規(guī)模大小不一，其中有4～6張口腔椅位的診所10家，2～3張口腔椅位的診所15家。

1.2 檢查方法

結(jié)合個(gè)體口腔診所開展的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，采用查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)提問、實(shí)地查看的方法，對(duì)轄區(qū)內(nèi)已在市衛(wèi)健局登記注冊(cè)的25家個(gè)體口腔診所進(jìn)行全覆蓋突擊檢查。

1.3 檢查內(nèi)容

依據(jù)《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等規(guī)范要求，制定統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括制度及管理、布局流程、消毒隔離、器械清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理6個(gè)方面。

2 結(jié)果

2.1 制度及管理

所有個(gè)體口腔診所中，未制定口腔診療器械消毒滅菌工作管理等制度有5家；無專人負(fù)責(zé)感控工作有8家；負(fù)責(zé)消毒滅菌工作的人員未經(jīng)過培訓(xùn)有18家；25家口腔診所均存在醫(yī)院感染防控制度落實(shí)不到位及醫(yī)務(wù)人員感染防控知識(shí)知曉率低。

2.2 布局流程

布局不合理，器械處理區(qū)三區(qū)劃分存在潔污交叉現(xiàn)象有15家；診療區(qū)與生活區(qū)交叉有4家；牙椅間無物理屏障阻隔有2家；診療區(qū)域通風(fēng)不良有22家；單張牙椅面積不足6m2的有1家。

2.3 消毒隔離

無菌與非無菌物品混放有18家；無菌液體及消毒劑未注明啟用時(shí)間有14家；消毒劑濃度配制不正確有5家；消毒劑濃度未監(jiān)測(cè)有12家；紫外線消毒登記不規(guī)范有5家；無洗手設(shè)施有6家；滅菌塑封包裝污染或破損有20家；手機(jī)未做到一人一用有3家；消毒劑未定期更換有8家；環(huán)境物體表面清潔消毒落實(shí)不到位有20家；25家均存在消毒劑和無菌物品過期、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒劑三證不全。

2.4 器械清洗消毒滅菌

相關(guān)設(shè)備設(shè)施配備不全有22家；器械清洗質(zhì)量不符要求有23家；診療器械消毒滅菌不符要求有16家：無滅菌器滅菌登記或登記不規(guī)范有20家；未進(jìn)行滅菌器監(jiān)測(cè)或不全有21家；高危器械無包內(nèi)滅菌指示卡有24家；無菌包包布未一用一洗有21家；紙塑包包裝及封口不符要求有24家；紙塑包重復(fù)使用有1家；25家均未進(jìn)行熱封機(jī)封口測(cè)試。

2.5 職業(yè)防護(hù)

個(gè)人防護(hù)用品未配備或配備不全有22家；未穿戴必要的個(gè)人防護(hù)用品有23家；從業(yè)人員對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的定義和措施”普遍不知曉。

2.6 醫(yī)療廢物管理

未使用規(guī)范醫(yī)療廢物專用包裝和容器有8家；醫(yī)療廢物分類處置不規(guī)范有15家；未規(guī)范設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間有16家；醫(yī)療廢物交接登記不規(guī)范有10家。

3 個(gè)體口腔診所醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

3.1 醫(yī)院感染防控知識(shí)缺乏，防控意識(shí)薄弱

個(gè)體口腔診所從業(yè)人員的素質(zhì)和學(xué)歷參差不齊，人員流動(dòng)性大，普遍存在參加醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，甚至未參加過醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)[2]。大多數(shù)口腔診所雖然制定口腔診療器械消毒滅菌工作管理制度，但未組織培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)提問從業(yè)人員知曉率低；診所負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員對(duì)醫(yī)院感染防控不重視，對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的危害認(rèn)識(shí)不足，未指定專人負(fù)責(zé)感控工作，醫(yī)院感染防控管理缺失。

3.2 診所布局流程不合理

口腔診療過程中牙科手機(jī)高速轉(zhuǎn)動(dòng)、義齒打磨等操作可產(chǎn)生大量氣溶膠及粉塵，易污染診室內(nèi)的空氣和環(huán)境[3]。診所布局流程不合理，器械處理區(qū)三區(qū)劃分存在潔污交叉現(xiàn)象，診療區(qū)域普遍存在通風(fēng)不良，懸浮在空氣中的微生物氣溶膠及粉塵可進(jìn)入人體呼吸道，易造成有關(guān)疾病的傳播或醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露。

3.3 口腔診療器械等消毒滅菌不規(guī)范

個(gè)體口腔診所為追求利益最大化，診療器械清洗消毒和滅菌所需設(shè)施設(shè)備及耗材配備不全或使用不規(guī)范，普遍存在診療器械清洗、消毒滅菌不符合《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求，未根據(jù)器械的危險(xiǎn)程度分類采取相應(yīng)的消毒滅菌處理；滅菌器監(jiān)測(cè)、消毒劑和無菌物品管理、一次性醫(yī)療用品及消毒劑索證及診室環(huán)境、物體表面清潔消毒等執(zhí)行不到位。

3.4 醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)差

大多數(shù)口腔操作時(shí)醫(yī)生與病人是近距離接觸，操作中牙鉆和渦輪機(jī)高速運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生的氣溶膠、飛沫等易造成物表和空氣污染，引起交叉感染。而個(gè)體口腔診所普遍存在醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)薄弱，個(gè)人防護(hù)用品及手衛(wèi)生設(shè)施配備不全，手衛(wèi)生依從性差。

3.5 醫(yī)療廢物管理不到位

口腔診所因其診療操作特點(diǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物含有病人血液和唾液，如處置不當(dāng)易造成疾病傳播。仍有個(gè)體口腔診所未使用醫(yī)療廢物專用包裝袋和容器，盛放醫(yī)療廢物的容器未加蓋，醫(yī)療廢物分類收集不規(guī)范，未及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)等。

4 個(gè)體口腔診所醫(yī)院感染干預(yù)策略

4.1 健全制度，強(qiáng)化培訓(xùn)

建立健全口腔診療醫(yī)院感染管理制度、口腔診療器械消毒滅菌工作制度等，加強(qiáng)個(gè)體口腔診所醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，通過舉辦學(xué)習(xí)班、建立微信工作群等多種形式提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，使個(gè)體口腔診所從業(yè)人員及時(shí)了解醫(yī)院感染防控新動(dòng)態(tài)新要求，不斷更新觀念，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)。指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，確保醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)到位。

4.2 合理布局，規(guī)范管理

口腔診所布局流程應(yīng)合理，符合醫(yī)院感染防控需要。診療區(qū)域與候診區(qū)域要分開設(shè)置，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的器械處理區(qū)，器械處理區(qū)分回收清洗區(qū)、保養(yǎng)包裝及滅菌區(qū)、物品存放區(qū)，三區(qū)潔污分開。規(guī)范各區(qū)域的管理，不得與生活區(qū)混用。診室應(yīng)保持通風(fēng)良好，規(guī)范設(shè)置物理隔斷和安全距離，相鄰兩臺(tái)牙椅之間應(yīng)有物理隔斷。

4.3 執(zhí)行規(guī)范，確保質(zhì)量

口腔診療器械的正確處理是保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)，必須做到一人一用一消毒或滅菌。但口腔診療器械形狀復(fù)雜，小器械多，其清洗、消毒、滅菌是一系列繁瑣的過程，應(yīng)根據(jù)口腔診療服務(wù)的實(shí)際情況合理配置相關(guān)設(shè)備和設(shè)施，以及經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員[4]。嚴(yán)格執(zhí)行《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求，高度危險(xiǎn)口腔器械應(yīng)達(dá)到滅菌水平，中度危險(xiǎn)口腔器械應(yīng)達(dá)到滅菌水平或高水平消毒，低度危險(xiǎn)級(jí)別的口腔器械應(yīng)達(dá)到中水平或低水平消毒[5]。盡量取消化學(xué)消毒劑浸泡消毒，如采用化學(xué)消毒劑應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其濃度、消毒時(shí)間、定期更換并記錄。小型滅菌器應(yīng)選用B型滅菌器，按要求開展物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)。

4.4 加強(qiáng)管理，措施到位

4.4.1 加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理。嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品使用管理制度，嚴(yán)禁一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用，無菌與非無菌物品分類放置，存放在清潔干燥的柜內(nèi)，無菌物品應(yīng)離地面20cm，離天花板50cm，離墻5cm[6]。一次性醫(yī)療用品及消毒劑應(yīng)三證齊全，并在有效期內(nèi)使用。

4.4.2 強(qiáng)化診療環(huán)境清潔消毒。口腔診療操作過程中所處的環(huán)境容易受到不同程度的污染，甚至成為某些微生物的“寄居”場(chǎng)所，環(huán)境物體表面清潔消毒應(yīng)從直接接觸患者、手接觸的頻率、受環(huán)境微生物等污染的可能性三方面主要因素綜合考慮[7]。遵循先清潔再消毒，濕式清潔的方式，對(duì)高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面可采用屏障保護(hù)一用一更換?？谇辉\室應(yīng)保持通風(fēng)良好，自然通風(fēng)不能滿足需要時(shí)，可采用機(jī)械通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。

4.4.3 增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)?？谇会t(yī)務(wù)人員在操作過程中發(fā)生血源性暴露的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)配備所需的個(gè)人防護(hù)用品，診療區(qū)域設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施、非手觸式水龍頭和干手設(shè)施。醫(yī)務(wù)人員自覺落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，正確規(guī)范使用個(gè)人防護(hù)用品，認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。

4.5 分類收集，規(guī)范處置

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，規(guī)范使用專用醫(yī)療廢物袋和容器，做到醫(yī)療廢物分類收集，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混放在生活垃圾袋內(nèi)。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)規(guī)范設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，布局合理，醫(yī)療廢物暫存不超過48小時(shí)，并做好交接記錄。

4.6 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管

衛(wèi)生行政部門聯(lián)合院感質(zhì)控中心組織個(gè)體口腔診所從業(yè)人員培訓(xùn)；推選1～2家個(gè)體口腔診所進(jìn)行醫(yī)院感染防控工作試點(diǎn)，取得試點(diǎn)成功后召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，以點(diǎn)帶面在全市個(gè)體口腔診所推開；同時(shí)衛(wèi)生監(jiān)督部門人員提高自身醫(yī)院感染管理專業(yè)知識(shí)水平，加大監(jiān)督執(zhí)法力度，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格監(jiān)管[8]。

綜上所述，個(gè)體口腔診所存在較大的醫(yī)院感染安全隱患，衛(wèi)生行政部門應(yīng)高度重視和關(guān)注個(gè)體口腔診所醫(yī)院感染防控工作，加大對(duì)個(gè)體口腔診所監(jiān)督管理力度，加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)患安全。