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    利奈唑胺片治療56 例高齡心力衰竭合并肺炎患者的療效與安全性

    2020-12-12 03:21:24王樂石斗飛
    中國藥物濫用防治雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:抗菌藥高齡腎功能

    王樂,石斗飛

    (1.濱州醫(yī)學(xué)院,煙臺 264033;2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,濱州 256603)

    心力衰竭合并肺部感染是老年病房治療難度最大的疾病,老年患者本身長期存在慢性心力衰竭,當合并感染時極易誘發(fā)慢性心力衰竭急性加重,而年齡≥80 歲的高齡老年人往往存在多種基礎(chǔ)疾病,自身抗病能力下降,且病情復(fù)雜,短期內(nèi)死亡率高。在臨床治療上為了兼顧抗感染的療效和抗生素的副作用,在心功能的維護和出入量的平衡上存在爭議,是一個棘手問題。利奈唑胺是一種新型的唑烷酮類抗生素,而其片劑是目前抗G+球菌的唯一口服制劑,生物利用度為100%,應(yīng)用方便,且無須水化,不增加心力衰竭患者的入液量。為指導(dǎo)臨床用藥,本研究對成功救治高齡老年心力衰竭合并肺炎的56 例病例展開數(shù)據(jù)分析,評估利奈唑胺片的臨床療效和安全性,研究結(jié)果如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    以我院2018 年1 月—2019 年12 月年齡≥80 歲的高齡心力衰竭合并肺炎患者56 例為研究對象,男、女患者比例為40 ∶16,年齡下限為80 歲、上限為100 歲,平均年齡為(89.96±5.30)歲,年齡分布見表1。根據(jù)患者的癥狀及體征:①患者的年齡均≥80 歲;②活動耐量下降,甚至長期臥床,NYHA 分級均在Ⅱ級以上;③咳嗽、咳痰,或者原有的呼吸道疾病加重,伴或者不伴有胸痛;④伴或者不伴有發(fā)熱,部分老年患者以精神萎靡、拒食、無明顯誘因的血糖升高為主訴;⑤肺部查體可聞及濕啰音;⑥實驗室檢查提示白細胞升高或正常,C 反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、B 型鈉尿肽升高,痰培養(yǎng)查見G+球菌;⑦胸部CT 或者X 線提示雙側(cè)或單側(cè)肺部呈片狀、實質(zhì)性改變,伴或者不伴有胸腔積液。所有患者確診為高齡心力衰竭合并肺炎,且為符合本治療方案的人群,并通過醫(yī)院特殊使用級抗菌藥臨床會診程序申請用藥。

    表1 患者的年齡分布情況

    1.2 納入與排除標準

    所有患者分別使用過或同時使用過青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素抗G-菌治療5 天后仍存在發(fā)熱、黃痰、肺部啰音等感染的癥狀及體征,部分患者痰培養(yǎng)檢出MRSA,在抗桿菌治療的基礎(chǔ)上加用利奈唑胺片聯(lián)合治療。排除肝硬化、尿毒癥等惡性肝、腎衰竭的基礎(chǔ)疾病,排除白血病、骨髓增生異常綜合征等影響造血系統(tǒng)指標的基礎(chǔ)疾病患者。

    1.3 治療方法

    根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細菌耐藥的通知》,對于特殊使用級抗菌藥啟動臨床會診程序,經(jīng)過科主任及會診專家同意,并患者在實施治療前均予以平喘、吸氧、控制血壓與血糖、維護心肌代謝以及營養(yǎng)支持等工作,密切監(jiān)測其生命體征,防止不良反應(yīng)的發(fā)生,給予口服或碾磨后鼻飼注入利奈唑胺片(廠家:Fresenius KabiNorgeAS;批準文號:國藥準字H20060289;規(guī)格:600 mg)600 mg,口服,每12 小時1 次,根據(jù)患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音等癥狀與體征的改善情況調(diào)整用藥療程,所有患者的用藥療程超過5 天,最長使用天數(shù)為20 天,平均為(7.57±3.00)天。天數(shù)比例見表2。

    表2 患者的治療天數(shù)情況

    1.4 療效評價

    以患者治療前后的白細胞、中性粒細胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平以及臨床癥狀改善情況為指標,比較藥物的治療效果。

    1.5 安全性評估

    以患者治療前后的肝功能、腎功能、血小板數(shù)變化情況為指標,評估藥物的安全性。標準為:①肝功能以谷草轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高大于基礎(chǔ)值的3 倍;②腎功能以肌酐升高大于基礎(chǔ)值的2 倍;③血小板以低于正常值或基礎(chǔ)值的75%為標準。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    用SPSS25.0 成對樣本t 檢驗對56 例患者的數(shù)據(jù)資料進行處理,對比治療前后的炎癥指標水平來評估療效,對比治療前后的肝功能、腎功能、血小板變化情況來評估安全性,P<0.05 則有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 炎癥指標水平

    比較患者治療前后的炎癥指標水平變化情況,見表3,計數(shù)單位用x±s 表示。治療后的白細胞(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(Neu)、CRP 均較治療前下降,且P<0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義;而PCT 較治療前升高,但P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義。

    表3 患者治療前后的炎癥指標水平(±s)

    表3 患者治療前后的炎癥指標水平(±s)

    Neu/ (×109/L)時間 WBC/(×109/L)CRP/ (mg/L)PCT/ (ng/ml)治療前 12.01±5.18 9.90±5.24 67.67±60.52 3.49±14.41治療后 9.09±3.39 7.01±3.46 44.31±51.99 4.66±20.33 95%CI 1.71~4.12 1.73~4.06 8.21~38.51 -3.68~1.35 t 4.839 4.963 3.094 -0.960 0.000 0.000 0.003 0.347 P

    2.2 安全性指標水平

    肝功能、腎功能、血小板水平變化情況見表4,計數(shù)單位用x±s 表示。治療后的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均較治療前降低,但P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義;治療后的肌酐較治療前升高,但P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義;治療后的血小板較治療前下降,且P<0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義。

    表4 患者治療前后的安全性指標水平(±s)

    表4 患者治療前后的安全性指標水平(±s)

    血小板/ (×109/L)治療前 32.02±32.57 26.65±31.58 100.98±70.81 232.89±146.56治療后 26.56±22.17 20.84±14.97 113.06±88.28 180.38±112.16 95%CI -1.18~12.09 -0.43~12.06 -27.91~3.76 27.77~77.27 t 1.648 1.867 -1.530 4.253 P 0.105 0.067 0.132 0.000時間 谷草轉(zhuǎn)氨 酶/(U/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶/ (U/L)肌酐/ (μmol/L)

    3 討論

    心力衰竭合并肺部感染為老年患者常見的危重癥之一,通過內(nèi)科治療可以緩解癥狀并延長存活時間,但治療方案的選擇至關(guān)重要,臨床上的常規(guī)治療為治療病因,抗感染作為首位。多數(shù)高齡老年人長期臥床并鼻飼營養(yǎng),因多種基礎(chǔ)疾病而反復(fù)入院治療,咳嗽排痰能力下降,積痰位置較深,取痰培養(yǎng)標本多數(shù)不成功,且MRSA 檢出率低,臨床檢出率為30%。應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素抗桿菌治療5 天后仍存在發(fā)熱、黃痰、肺部啰音等感染的癥狀及體征,此時要考慮合并醫(yī)院獲得性肺炎,并加用抗G+球菌治療。為控制心力衰竭患者的靜脈入液量,若選擇注射用萬古霉素、利奈唑胺注射液治療,靜脈入液量需要增加500~ 600 ml/d,加入過多的等滲鹽水有惡化心功能的風險,出于對心肺功能2 個方面的保護而選擇利奈唑胺片治療。在本研究當中,接受治療的患者均為直接加入利奈唑胺片,而非采用利奈唑胺注射液后的序貫治療。

    利奈唑胺在臨床上屬于特殊使用級抗菌藥,在治療前需要經(jīng)過嚴格的專家會診流程,由臨床醫(yī)師提出特殊使用級抗菌藥使用申請,科主任同意組織會診并聯(lián)系會診專家,專家根據(jù)患者的病情、癥狀、各項檢驗與檢查結(jié)果、前期應(yīng)用抗菌藥的過程,與管床醫(yī)師溝通討論,并填寫特殊使用級抗菌藥申請單,方可從病區(qū)藥房取藥使用;若遇到值班、患者病情突發(fā)變化等緊急情況需要采取越權(quán)使用時,填寫特殊使用級抗菌藥越級使用表,僅能從病區(qū)領(lǐng)取24 小時使用劑量,并盡快在24 小時內(nèi)完善會診手續(xù)。患者在治療過程中應(yīng)多送檢痰培養(yǎng)+藥敏試驗、降鈣素原(PCT)等檢驗。

    從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看,治療前后患者的白細胞、中性粒細胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白均有下降好轉(zhuǎn)的趨勢,治療效果顯著,但PCT 指標升高,P>0.05 無統(tǒng)計學(xué)意義;再次分析56 例病例,其中2 例患者的PCT>10 ng/ml,表現(xiàn)為異常升高,其中1 例基礎(chǔ)疾病為肺癌,1 例為并發(fā)完全性腸梗阻,PCT 不僅在感染時可升高,對于腫瘤、消化器官炎癥性壞死情況下也可升高,并可刺激更多的炎癥因子合成釋放,病情嚴重時出現(xiàn)炎癥瀑布反應(yīng)[1]。本研究不能完全表明PCT 作為感染控制指標,故無統(tǒng)計學(xué)意義,需要更多的樣本觀察此指標在用于評估病因復(fù)雜患者治療的預(yù)后意義。

    在利奈唑胺片的安全性評估上,治療前后的肝功能、腎功能變化無統(tǒng)計學(xué)意義。高齡老年患者的肝、腎功能受多種因素影響,心力衰竭時肝、腎等重要臟器淤血,可出現(xiàn)肝、腎功能異常,同時肌酐也與白蛋白的攝入、代謝水平有關(guān),因此在心力衰竭合并肺部感染的情況下,肝、腎功能不能完全代表藥物的安全性指標。而血小板水平出現(xiàn)明顯的下降,且有統(tǒng)計學(xué)意義,56 例患者中符合血小板下降指標的例數(shù)為25 例,占44.6%,其中降幅最大的患者為用藥7 天后從正常范圍將降至16×109/L,給予及時停藥??梢娎芜虬菲谥委煾啐g患者中最大的副作用為血小板下降,治療過程中應(yīng)該嚴格監(jiān)測血小板波動情況,及時調(diào)整用藥療程,必要時可給予重組人白介素-11 治療。

    利奈唑胺能夠與50S 亞基結(jié)合,對RNA 與核糖體連接通道進行切斷,從而有抑制細菌蛋白質(zhì)合成,發(fā)揮顯著的殺菌作用[2],且與其他抗生素不易出現(xiàn)交叉耐藥性,生物利用度極高[3]。并且利奈唑胺不良反應(yīng)的發(fā)生與年齡和發(fā)生時間呈正相關(guān),與性別無相關(guān)性[4]。但德國Michael Zoller 等發(fā)現(xiàn)利奈唑胺在危重患者體內(nèi)的濃度降低,建議在藥物治療期間對重癥患者進行全身藥物濃度監(jiān)測[5]。本研究針對56 例心力衰竭合并肺部感染高齡患者的治療過程中,體會到基礎(chǔ)劑量的利奈唑胺片仍可以達到良好的治療效果??紤]高齡老年患者,尤其是心力衰竭合并重癥感染時血流動力學(xué)下降,藥物在體內(nèi)存留的時間增加,且半衰期延長,但血小板下降的副作用明顯,需要進一步研究副作用的產(chǎn)生與血藥濃度的相關(guān)性。

    綜上所述,重癥肺炎進展快,可導(dǎo)致多器官系統(tǒng)受累,需要積極早診斷、早干預(yù)治療,在短期內(nèi)控制病情。抗生素治療方案的優(yōu)化選擇以及合理用藥有利于改善病情[6],既要提高治療效果,也要兼顧藥物的安全性。選擇口服利奈唑胺片劑治療可取得良好的治療效果,且副作用可通過監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能等檢驗指標評估,以便于及時調(diào)整用藥,使高齡重癥患者得到救治。本研究希望能為老年人群抗生素治療的選擇提供參考意義。

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