64例Stanford A型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)治療

王 鋒 董圣軍 劉典曉 吳恩剛 劉寶輝 李 偉 王玉玖

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟大血管外科 山東 濱州 256603

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是一種兇險(xiǎn)的疾病，死亡率高。孫立忠教授首創(chuàng)的 “全主動(dòng)脈弓替換+支架象鼻手術(shù)”，即“孫氏手術(shù)”，規(guī)范了手術(shù)操作，提高了手術(shù)安全性，成為許多心臟外科中心治療A型主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。減少出血和保護(hù)臟器功能是孫氏手術(shù)面對(duì)的兩個(gè)主要問(wèn)題，如何減少外科出血以及進(jìn)行有效的臟器功能保護(hù)，特別是心肌保護(hù)及腦保護(hù)，心外科醫(yī)師一直在不斷探索和改進(jìn)。本研究通過(guò)總結(jié)64例A型主動(dòng)脈夾層病例，提出本單位在減少出血及進(jìn)行臟器功能保護(hù)方面的經(jīng)驗(yàn)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2018年1月至2019年12月于某院心臟大血管外科行急診手術(shù)治療的Stanford A型夾層患者64例，其中男性38例，女性26例，年齡為36～72歲，平均為(52.6±2.7)歲。術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖及主動(dòng)脈CTA檢查。所有參與本研究的患者在實(shí)驗(yàn)前對(duì)本次研究目的及過(guò)程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉 手術(shù)在全麻低溫體外循環(huán)下完成。術(shù)中行雙側(cè)橈動(dòng)脈及下肢足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，于前額放置近紅外光譜儀探頭，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation， rScO2)。

1.2.2 體外循環(huán)方法 經(jīng)右側(cè)鎖骨下橫切口，游離出右側(cè)腋動(dòng)脈；胸骨正中切口，游離無(wú)名靜脈，常規(guī)予以結(jié)扎切斷。游離主動(dòng)脈弓三分支血管。肝素化后，58例通過(guò)右側(cè)腋動(dòng)脈縫制8～10 mm人工血管袖，連接22～24 F動(dòng)脈插管作為灌注管；另6例因在體外循環(huán)開(kāi)始后灌注壓力偏高，游離出右側(cè)股動(dòng)脈并縫制血管袖，行腋動(dòng)脈及股動(dòng)脈聯(lián)合灌注。經(jīng)上、下腔靜脈插靜脈引流管，建立體外循環(huán)。

1.2.3 主動(dòng)脈根部的處理 經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口順行灌注HTK液進(jìn)行心肌保護(hù)。心臟停跳后，首先進(jìn)行主動(dòng)根部的操作。我們根據(jù)主動(dòng)脈竇部受夾層累及的情況及有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，采取不同的根部處理方式。根據(jù)孫立忠教授對(duì)主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型，A1型者行“升主動(dòng)脈替換”或“主動(dòng)脈瓣交界懸吊+升主動(dòng)脈替換”； A2型者行“主動(dòng)脈竇部加固成形術(shù)”。我們的具體做法是：首先于主動(dòng)脈竇內(nèi)壁襯寬約6～8 mm的“滌綸片”連續(xù)縫合，加固主動(dòng)脈竇壁，懸吊主動(dòng)脈瓣環(huán)的三個(gè)交界，行主動(dòng)脈竇部成形。選取合適的人工血管，形成滌綸片-自體血管-人工血管的“三明治”縫合法縫合。對(duì)于主動(dòng)脈竇部分型處于A3型者，則行“Bentall術(shù)”。

1.2.4 降主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部的處理 根部操作完成后，于左頸總動(dòng)脈縫制荷包，插入灌注管。如夾層累及左頸總動(dòng)脈，或術(shù)前超聲提示左頸總動(dòng)脈有較大的斑塊，則向遠(yuǎn)端進(jìn)一步解剖至管壁相對(duì)正常處橫斷左頸總動(dòng)脈，于動(dòng)脈腔內(nèi)直接插入灌注管。肛溫降至25～28℃時(shí)，阻斷主動(dòng)脈弓三分支，行雙側(cè)順行性腦灌注進(jìn)行腦保護(hù)。單泵雙管，灌注流量5～10 mL/(kg·min)，根據(jù)術(shù)中右側(cè)橈動(dòng)脈壓及局部腦氧組織飽和度的監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整灌注流量。維持右側(cè)橈動(dòng)脈壓在30～50 mmHg，腦氧組織飽和度>55%。

深低溫停循環(huán)期間，于降主動(dòng)脈內(nèi)置入支架人工血管(上海微創(chuàng)有限責(zé)任公司，直徑26～28 mm)，并與四分支人工血管主干進(jìn)行吻合。吻合完成后通過(guò)分支血管或股動(dòng)脈灌注，恢復(fù)脊髓及下半身臟器血供。在進(jìn)行充分腦保護(hù)的基礎(chǔ)上，完成分支人工血管近心端與升主動(dòng)脈的吻合，首先恢復(fù)心肌血供，心臟復(fù)跳。我們?cè)谶M(jìn)行人工血管吻合時(shí)，在血管外襯“條形”生物補(bǔ)片，加固縫合，以降低吻合口的出血風(fēng)險(xiǎn)。心臟復(fù)跳后，再依次完成左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈的吻合。同樣，吻合時(shí)人工血管外側(cè)襯生物補(bǔ)片。吻合口完成后常規(guī)對(duì)人工血管進(jìn)行包埋，并與右心房做內(nèi)引流。

1.3 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估 短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(temporary neurological dysfunction，TND)指術(shù)后發(fā)生延遲蘇醒、譫妄、淡漠以及認(rèn)知障礙，查體無(wú)神經(jīng)定位體征，經(jīng)治療后神經(jīng)功能可恢復(fù)。永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(permanent neurological dysfunction，PND)指一系列腦卒中的表現(xiàn)，顱腦CT或MRI檢查有陽(yáng)性證。

2 結(jié)果

全組行升主動(dòng)脈替換+孫氏手術(shù)6例，主動(dòng)脈竇部成形+升主動(dòng)脈替換+孫氏手術(shù)42例(其中聯(lián)合冠脈搭橋2例，右側(cè)頸總動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)1例，二尖瓣成形/替換2例)，Bentall+孫氏手術(shù)16例(其中聯(lián)合冠脈搭橋手術(shù)1例，二尖瓣成形/替換手術(shù)1例，雙側(cè)股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流手術(shù)1例)。全組平均體外循環(huán)時(shí)間為(270.95±88.68)min，心肌阻斷時(shí)間為(128.5±44.8)min，選擇性腦灌注時(shí)間為(20.09±4.25)min。

全組死亡4例，死亡率為6.25%，其中1例術(shù)后不蘇醒，最終因臟器功能衰竭死亡，1例術(shù)后因腎衰竭，腎臟替代治療無(wú)效后死亡，1例高齡患者，術(shù)前抗凝治療，術(shù)后因出血導(dǎo)致死亡，1例術(shù)后出現(xiàn)菌血癥，最終因臟器功能衰竭死亡。

全組術(shù)后TND者8例，表現(xiàn)為煩躁、譫妄、延遲蘇醒，出院時(shí)均恢復(fù)。PND者2例，均行顱腦CT證實(shí)腦栓塞，出院時(shí)遺留語(yǔ)言及肢體功能障礙。2例術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷，表現(xiàn)為截癱，經(jīng)過(guò)積極腰大池引流后均恢復(fù)。64例患者術(shù)后總的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%。

對(duì)所有出院患者進(jìn)行隨訪，于出院前，術(shù)后3、6個(gè)月及以后每12個(gè)月，復(fù)查主動(dòng)脈CTA及心臟彩超，均無(wú)主動(dòng)脈瓣中度及以上關(guān)閉不全，無(wú)主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張。

3 討論

孫氏手術(shù)目前是治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層主要術(shù)式，“孫氏手術(shù)”中涉及的兩個(gè)主要問(wèn)題是如何減少出血，以及如何進(jìn)行有效的臟器功能保護(hù)，特別是心肌保護(hù)及腦保護(hù)。

在進(jìn)行孫氏手術(shù)時(shí)，外科出血最主要是各吻合口的出血，根部吻合口的處理尤為重要，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。Stanford A型主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈竇部往往有不同程度的受累。特別是在夾層急性期，主動(dòng)脈壁水腫，停機(jī)后血管張力增加，吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)增大。甚至有主動(dòng)脈竇部再次發(fā)生夾層可能。故主動(dòng)脈根部的處理尤為重要。孫立忠教授根據(jù)主動(dòng)脈根部病變的情況，將A型主動(dòng)脈夾層細(xì)分為A1、A2、A3型[1]。對(duì)于A1型者，主動(dòng)脈竇部正常，或僅有一個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫，無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。多數(shù)醫(yī)師采取單純升主動(dòng)脈替換或同時(shí)加做“主動(dòng)脈瓣交界懸吊”。 對(duì)于馬凡綜合征，或A3型夾層患者，主動(dòng)脈竇部重度受累，竇管交界結(jié)構(gòu)破壞，并合并嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全。往往需采用經(jīng)典的“Bentall手術(shù)”。對(duì)于A2型者，在主動(dòng)脈根部處理方式上雖然存在爭(zhēng)議，但多數(shù)醫(yī)師傾向于行主動(dòng)脈竇部成形。主動(dòng)脈竇部成形的方式多種多樣：范小平等[2]用1～3個(gè)“淚滴狀”人工血管片，將補(bǔ)片插入撕脫的竇內(nèi)并固定在主動(dòng)脈壁上，并懸吊撕脫的主動(dòng)脈瓣交界糾正瓣葉脫垂，行主動(dòng)脈瓣竇部重建。劉健等[3]對(duì)于A2型夾層，如夾層僅剝離至無(wú)冠竇者，采用“鴨舌狀”血管片的方法消處無(wú)冠竇夾層，竇管交界處以“三明治”法加固吻合；夾層累及竇部范圍較廣時(shí)，采用“三明治”法加固竇管交界并與人工血管近端吻合，或者行DavidⅡ手術(shù)。唐楊烽等[4]對(duì)于主動(dòng)脈竇部輕、中度受累者，在夾層之間放置一層毛氈片，同時(shí)在主動(dòng)脈壁內(nèi)外再各加一層氈片，形成“五明治法”加固主動(dòng)脈竇壁，然后將加固的主動(dòng)脈竇壁與人工血管進(jìn)行吻合。

對(duì)于A2型主動(dòng)脈夾層，我們?cè)谔幚碇鲃?dòng)脈根部時(shí)采取的方法為：首先懸吊撕脫的主動(dòng)脈瓣交界，于主動(dòng)脈竇管交界的壁內(nèi)襯條狀滌綸片，用4-0 prolene線與自體主動(dòng)脈壁行連續(xù)縫合，加固主動(dòng)脈竇壁，消除主動(dòng)脈竇部的夾層。然后再將加固的主動(dòng)脈竇壁與人工血管以“三明治法”連續(xù)縫合。我們采用這種根部的處理方式，術(shù)中及術(shù)后無(wú)1例發(fā)生根部吻合口難以控制的出血或竇部再次發(fā)生夾層。且該操作技術(shù)難度小，利于基層醫(yī)院推廣。術(shù)后隨訪1～2年，無(wú)主動(dòng)脈瓣中度以上關(guān)閉不全及竇部擴(kuò)張，近中期手術(shù)效果良好。

孫氏手術(shù)在進(jìn)行主動(dòng)脈弓部遠(yuǎn)端吻合時(shí)，需要深低溫停循環(huán)，腦保護(hù)及心肌保護(hù)，成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。據(jù)報(bào)道，在涉及到主動(dòng)脈弓部的手術(shù)中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷總的發(fā)生率為5.5%～33.3%[5]。順行性腦灌注(antegrade cerebral perfusion，ACP)是比較常用的腦灌注方式，ACP包括雙側(cè)和單側(cè)順行性腦灌注，各單位根據(jù)自己的習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)采取不同的灌注方式。本研究采取的左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈插管，雙側(cè)腦灌注的方式取得了良好的腦保護(hù)效果，術(shù)后總的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%。同時(shí)，我們?cè)谡麄€(gè)手術(shù)過(guò)程中全程監(jiān)測(cè)腦氧飽和度及雙側(cè)橈動(dòng)脈壓力，并根據(jù)腦氧飽和度及橈動(dòng)脈壓力結(jié)果，調(diào)節(jié)灌注流量。腦氧飽和度監(jiān)測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)的、能夠反映腦組織代謝情況的監(jiān)測(cè)手段。多個(gè)報(bào)道證實(shí)在主動(dòng)脈弓部手術(shù)中，維持腦氧飽和度絕對(duì)值大于55%，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顯著減少[6-7]。本研究通過(guò)術(shù)中監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度，在保證腦灌注的同時(shí)，也避免了腦組織的奢灌，利于深低溫停循環(huán)時(shí)的腦保護(hù)。

除此之外，本研究對(duì)主動(dòng)脈弓人工血管的吻合順序進(jìn)行了改進(jìn)。在完成主動(dòng)脈弓人工血管的遠(yuǎn)端吻合后，恢復(fù)下半身灌注。因?yàn)橛须p側(cè)腦灌注的存在，保證了腦組織的血供。首先吻合人工血管的近心端，恢復(fù)心肌供血。這樣縮短了心肌阻斷的時(shí)間，加強(qiáng)了心肌保護(hù)，本研究中心肌阻斷時(shí)間平均為(128.5±44.8)min。心臟復(fù)跳后，再按左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈的順序進(jìn)行吻合。由于分支血管的吻合層次是由深到淺，降低了吻合難度。

綜上所述，該院完成的64例急診A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)取得了良好的手術(shù)效果，采用的右側(cè)腋動(dòng)脈縫制血管袖，深低溫停循環(huán)期間行雙側(cè)順行性腦灌注以及對(duì)孫氏手術(shù)的一些具體細(xì)節(jié)進(jìn)行了改進(jìn)。這些改進(jìn)在減少術(shù)中出血以及加強(qiáng)腦保護(hù)和心肌保護(hù)方面做出了有益的探索。