角膜緣為基底的結(jié)膜瓣在手法小切口白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用的效果

李始群 戴倩影 梁銘芬 廖文鳳 黃呈途

（陽江市人民醫(yī)院，廣東陽江 529500）

如老化、遺傳、局部營養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等各種原因都能引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，稱為白內(nèi)障，白內(nèi)障在中老年群體中發(fā)病率極高。在目前的臨床治療當(dāng)中，白內(nèi)障作為常見的眼科疾病仍然具有極高的致盲率，而手術(shù)治療是徹底治愈該疾病的唯一方法，但是由于眼部神經(jīng)組織復(fù)雜、毛細血管眾多，稍有不慎可能引發(fā)嚴(yán)重的后果，感染性眼內(nèi)炎癥、傷口外漏致感染等情況經(jīng)常發(fā)生，手術(shù)時間、手術(shù)方式等都極大地影響著手術(shù)的實際效果，所以手術(shù)方式的選擇對病情的治療效果具有決定性的作用[1]。因此，本研究旨在對角膜緣為基底的結(jié)膜瓣在手法小切口白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用效果展開相關(guān)的探究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽江市人民醫(yī)院 2019 年 6 月至 12 月收治的白內(nèi)障患者 80 例，按照隨機方法分為對照組和試驗組2 組，每組 40 例。對照組男性 24 例，女性 16 例；年齡56 ～78 歲，平均年齡（61.5±3.5）歲；病程 0.6 ～6 年，平均病程（2.7±1.2）年。試驗組男性 23 例，女性 17 例；年齡58 ～76 歲，平均年齡（62.5±3.9）歲；病程0.5 ～6 年，平均病程（2.6±1.1）年。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)陽江市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有確診的患者均知悉并同意本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)確診為白內(nèi)障患者，符合手術(shù)要求者[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦部惡性腫瘤者，合并嚴(yán)重精神疾病 者。

1.3 方法

2 組患者在手術(shù)之前3 d 均采用氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20074076 ；規(guī) 格：5 mL ∶15 mg）滴 眼，6 次/d；在手術(shù)開始前1 h 用復(fù)方托比卡胺滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：沈陽興齊眼藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20055546；規(guī)格：5 mg ∶5 mg×1 mL/支）滴眼，在洗眼之前進行2 次，洗眼之后進行1 次，同時修剪睫毛、沖眼。

試驗組角膜緣為基底的結(jié)膜瓣進行手法小切口白內(nèi)障手術(shù)，具體方法如下：（1）先進行消毒操作，隨后常規(guī)消毒鋪巾，選擇角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，在角膜緣后方2.5 mm 位置采用穿刺刀在9：30 方位穿刺球結(jié)膜與眼球筋膜，反眉弓方向11：30 方位按照標(biāo)準(zhǔn)切開眼球筋膜與結(jié)膜，切口長度控制在4.0 mm。（2）建立角鞏膜隧道。于10：30 方位利用穿刺刀在角膜緣后方0.5 mm 刺入0.3 mm 周邊角膜厚度鞏角板層，分別朝著兩邊反眉弓剖切至9：30與11：30 方位，隧道進入透明角膜2.0 mm，在隧道內(nèi)口中央進行穿刺，進入前房。（3）側(cè)切口。選擇3：00 方位角膜緣，利用穿刺刀在透明膜潛穿1.5 mm 后穿刺進入前房，內(nèi)口控制在2.5 mm 左右。（4）撕囊。選擇合適的黏彈劑并且適量注入，緩慢進行連續(xù)環(huán)形撕囊，標(biāo)準(zhǔn)撕囊操作直徑約6.5 mm。（5）擴大切口。采用穿刺刀對隧道進行擴大，外口控制為7.0 mm，內(nèi)口控制為8.5 mm。（6）水分層、水分離。晶狀體囊與晶狀體皮質(zhì)之間注入復(fù)方氯化鈉溶液，劑量控制為1 mL，保證晶狀體核脫入前房當(dāng)中。（7）娩核。于晶狀體核前后注入適量黏彈劑，隨后置入水圈匙，緩慢脫出晶狀體核。（8）清除皮質(zhì)。利用雙腔管清除晶狀體皮質(zhì)。（9）置入人工狀晶狀體。向囊袋和前房注入適量黏彈劑，按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)將人工狀晶狀體突入囊袋，隨后清除黏彈劑。（10）形成前房。采用復(fù)方氯化鈉溶液置入前房，恢復(fù)正常眼壓。

對照組采用結(jié)膜瓣以穹隆為基底的手術(shù)方式進行治療，選取穹隆為基底的結(jié)膜瓣，手術(shù)步驟與試驗組相同，需要注意以穹隆為基底以角膜剪在9：30 方位近角膜緣的地方剪開球結(jié)膜，隨后深入到結(jié)膜下以分離眼球筋膜和球結(jié)膜至11：30 方位，再治眼角膜緣剪開球結(jié)膜和眼球筋膜。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、出院時間。

（2）手術(shù)相關(guān)知識掌握程度：包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，知識掌握程度滿分為100 分。

（3）切口暴露發(fā)生率：手術(shù)結(jié)束后，切口外露，易導(dǎo)致感染、切口撕裂等嚴(yán)重情況。

（4）術(shù)后恢復(fù)生存質(zhì)量：包括社交功能、視覺功能、心理功能、運動功能，在手術(shù)完成之后的時間內(nèi)，對患者展開定時的隨訪，采用生活質(zhì)量評估（QOL）量表進行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

試驗組患者的手術(shù)時間為（7.48±2.21）min，與對照組的手術(shù)時間（8.51±2.51）min 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.9479，P=0.430）；試驗組患者的出院時間為（1.5±0.27）d，與對照組患者的出院時間（1.5±0.30）d 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.000，P=0.513）。

2.2 2 組患者手術(shù)相關(guān)知識掌握程度比較

試驗組患者手術(shù)前預(yù)備知識得分為（80.47±2.36）分，對照組為（81.45±2.37）分（t=1.8531，P=0.979）；試驗組患者手術(shù)中知識儲備得分為（50.12±2.12）分，對照組為（51.03±2.08）分（t=1.9378，P=0.906）；試驗組患者手術(shù)后知識儲備得分為（67.83±5.47）分，對照組為（68.5±5.5） 分（t=0.5463，P=0.972）。

2.3 2 組患者切口暴露發(fā)生率比較

經(jīng)過治療之后對患者進行病癥觀察，試驗組患者的切口暴露發(fā)生率為1例（2.50%），低于對照組的8 例（20.0%），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.135，P=0.013）。

2.4 2 組患者術(shù)后恢復(fù)生存質(zhì)量比較

試驗組患者社交功能得分為（54.28±4.10）分，對照組為（53.12±4.07）分（t=1.2699，P=0.963）；試驗組患者視覺功能得分為（54.95±4.57）分，對照組為（49.21±4.21）分（t=6.5004，P=0.062）；試驗組患者心理功能得分為（41.21±3.4）分，對照組為（40.78±2.70）分（t=0.6264，P=0.532）；試驗組患者運動功能得分為（31.72±5.10）分，對照組為（30.63±4.78）分（t=0.9862，P=0.688）。通過生存質(zhì)量可以看出，試驗組患者對比對照組，雖然有輕微的優(yōu)勢，證明了試驗組的方法具有一定的優(yōu)勢，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，部分研究認為白內(nèi)障手術(shù)的效果與不良反應(yīng)發(fā)生的可能性與手術(shù)時間有著較大的聯(lián)系，認為手術(shù)時間超過10 min 是導(dǎo)致老年性白內(nèi)障進行手術(shù)之后發(fā)生眼內(nèi)炎癥的高危原因之一。白內(nèi)障患者在疾病進程中會發(fā)生無痛性漸進性視力下降，可能導(dǎo)致丟失視覺能力，當(dāng)前臨床治療方法較多，而手術(shù)治療方式較多，以人工晶狀體為替代晶狀體的晶狀體超聲乳化技術(shù)是當(dāng)前臨床中應(yīng)用最為廣泛的治療方式，該治療方式具有療效好、切口小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后散光發(fā)生率小等眾多優(yōu)勢，而超聲乳化儀以及手術(shù)需要支付的費用較為昂貴，導(dǎo)致該技術(shù)在我國遲遲為普及。考慮我國的基本國情，臨床治療研究創(chuàng)新出了手法小切口白內(nèi)障手術(shù)，該手術(shù)同樣具有切口小、技術(shù)施展難度小、患者術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)點[4]。借助該手術(shù)的實施，大量的白內(nèi)障病人得到有效的治療，而小切口白內(nèi)障手術(shù)僅需穿刺刀進行治療，技術(shù)嫻熟的主治醫(yī)生能夠在極短的時間內(nèi)完成手術(shù)，該優(yōu)勢避免了手術(shù)時間過長所導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率提高、手術(shù)效果不理想的問題?？偨Y(jié)來說，該手術(shù)的效果十分肯定，值得推廣與應(yīng)用，在許多國家的眼健工程中，該術(shù)式被廣泛用于批量手術(shù)的進行。

但是即使是該術(shù)式也存在一定的差異，結(jié)膜瓣以穹隆為基底的手術(shù)方式在臨床手術(shù)當(dāng)中十分常見，該方法通常是以穹隆為基底需要以角膜剪在9：30 方位近角膜緣的地方剪開球結(jié)膜，隨后深入到結(jié)膜下以分離眼球筋膜和球結(jié)膜至11：30 方位，再沿眼角膜緣剪開球結(jié)膜和眼球筋膜，在后期的恢復(fù)過程當(dāng)中，對照組發(fā)生切口暴露發(fā)生的類型均為術(shù)中結(jié)膜瓣發(fā)生撕裂的患者，經(jīng)過對切口暴露發(fā)生率進行對比，試驗組患者對于手術(shù)治療的安全性明顯要高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。通過知識掌握程度比較，得出 2 組患者切口暴露發(fā)生率的影響因素與實際的知識掌握程度并無關(guān)聯(lián)，為手術(shù)方式的不同所引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率提供了更加可靠的依據(jù)。究其原因，經(jīng)過該種類型手術(shù)的結(jié)膜瓣會因為結(jié)膜發(fā)生退縮而導(dǎo)致切口的暴露，嚴(yán)重的時候可能會導(dǎo)致人工狀晶狀體脫落、眼壓不穩(wěn)定的情況發(fā)生[5]。因此，就當(dāng)前手術(shù)方式來說，還不是手法小切口白內(nèi)障手術(shù)的最佳治療模式。

以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣應(yīng)用于手術(shù)中屬改良的手術(shù)方式，主要是通過在角膜緣后方2.5 mm 的位置采用穿刺刀在9：30 方位穿刺球結(jié)膜與眼球筋膜，反眉弓方向11：30 方位按照標(biāo)準(zhǔn)切開眼球筋膜與結(jié)膜搭建手術(shù)基礎(chǔ)。該方法的應(yīng)用能夠利用結(jié)膜瓣的結(jié)構(gòu)特點與結(jié)膜供血豐富、生長速度較快的優(yōu)點實現(xiàn)切口的優(yōu)勢覆蓋，極大的避免了各種原因造成的切口暴露。

對兩種手術(shù)方式進行比較時，不難發(fā)現(xiàn)，以角膜緣為基底做手術(shù)時，首先手術(shù)時間會縮短，更重要的是，單一的手術(shù)工具和極少的通道穿刺次數(shù)對比對照組極大的減少了眼部組織如角膜瓣等被撕裂的可能性，這是兩者有差別的最大原因。

在本研究中，經(jīng)過不同手術(shù)治療之后，試驗組患者的切口暴露發(fā)生率，和對照組相比有明顯的數(shù)據(jù)優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但手術(shù)指標(biāo)與生存質(zhì)量中的社交功能、運動功能、視覺功能、心理功能等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這與郝明濤[6]、姚迅[7]的研究結(jié)果接近。熊偉[8]等認為常規(guī)的小切口手術(shù)與改良后以角膜緣為基底的手術(shù)療效十分接近，但后者能夠極大地避免切口暴露降低感染，進一步促進了手術(shù)的療效。

綜上所述，角膜緣為基底的結(jié)膜瓣在手法小切口白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用能夠減少切口暴露發(fā)生率，臨床治療效果好，使用價值較 高。