腺性膀胱炎診療進(jìn)展

于 干

（合肥市第二人民醫(yī)院，安徽合肥 230011）

腺性膀胱炎（cystitis glandularis，CG）臨床癥狀主要表現(xiàn)為下尿路刺激（尿頻、尿痛、尿急、會陰部不適感等）的慢性膀胱疾病[1]。CG 的臨床表現(xiàn)與其病變部位有著密切的關(guān)系，病變位置位于三角區(qū)的患者，其主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥；位于膀胱頸的患者多表現(xiàn)為下腹不適、排尿不適、嚴(yán)重者會出現(xiàn)排尿困難的現(xiàn)象；病變位置到達(dá)輸尿管口位置者，多表現(xiàn)為輸尿管擴張和腎積水，引起腰部不適；合并膀胱結(jié)石患者可出現(xiàn)尿流中斷現(xiàn)象[2]。由于該病極易反復(fù)發(fā)作，且具有惡變可能，故而嚴(yán)重影響患者的正常生活，威脅患者的生命，給患者帶來較大的心理壓力。

1 腺性膀胱炎的病因及發(fā)生機理

目前，腺性膀胱炎病因及發(fā)生機理仍未明確，但是尿路感染被普遍認(rèn)為是腺性膀胱炎的主要誘因。臨床上一般認(rèn)為是由于尿液中的離子、結(jié)晶、細(xì)菌等物質(zhì)長期刺激患者的尿路上皮，從而逐漸產(chǎn)生變化，形成Brunn 巢，其內(nèi)囊液聚集，從而形成囊性結(jié)構(gòu)，發(fā)展成囊性膀胱炎，后形成柱狀上皮，形成腺體，隨著時間的推移，病情逐步發(fā)展為腺性膀胱炎[3]。所以，腺性膀胱炎和囊性膀胱炎常同時存在于同一病灶，是同一種疾病的二個病理階段，稱為囊腺性膀胱炎。近年來，腺性膀胱炎的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨 勢。

2 腺性膀胱炎的診斷進(jìn)展

CG 的診斷可分為臨床表現(xiàn)、尿檢、B 超、CT、MRI、膀胱鏡檢+活檢。臨床表現(xiàn)和尿檢結(jié)果所提供的依據(jù)較少，可作為CG 的初步診斷；B 超、CT 和MRI 是常見的檢查方式；膀胱鏡檢+活檢是腺性膀胱炎確診的依據(jù)[4]。

B 超檢查具有方便快捷、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕、診斷效果佳等特點，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，超聲圖像被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中，并被作為腺性膀胱炎的主要檢查方式之一。超聲檢查可查看到小的病變回聲增強，大的病變可出現(xiàn)大小不等的回聲、瘤體表面聲欠規(guī)整、基底較平坦、且局限于黏膜層等，B 超在腺性膀胱炎中的診斷效果得到了多數(shù)學(xué)者的證實[5-6]。余衛(wèi)峰[7]通過對39 例腺性膀胱炎患者和192例膀胱癌患者進(jìn)行B 超聲檢查，并將超聲檢查結(jié)果與手術(shù)病例結(jié)構(gòu)相對比后發(fā)現(xiàn)，腺性膀胱炎患者53.80%表現(xiàn)為膀胱壁局限性增厚，膀胱癌患者72.9%表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或團塊，在病灶分布上有顯著差異，B 超對腺性膀胱炎的診斷率為 84.60%，能夠清晰地觀察到腺性膀胱炎的邊界、形態(tài)和位置，診斷價值較高。因此B 超檢查在腺性膀胱炎中具有較好的診斷效果。

CT 檢查具有較高的靈敏度。平掃可觀察到膀胱壁呈增厚的現(xiàn)象，形態(tài)可呈結(jié)節(jié)狀、扁丘狀或乳頭狀；通過增強掃描，可觀察到病變部位大多數(shù)呈不均勻的強化、基底較寬、有鈣化或囊腫等現(xiàn)象；延遲掃描時，病灶邊界清楚、充盈缺損。陶毅等[8]通過對9 例腺性膀胱炎患者作為研究對象，予以CT 檢查后發(fā)現(xiàn) 8 例為腫塊型，部分病變范圍局限，增強掃描前 CT 值約為（16.32 依6.36）HU、增強掃描后CT 值約為（29.36 依8.58）HU。說明CT 檢查具有較高的敏感性和特征性，能夠作為腺性膀胱炎的診斷方法之 一。

MRI 檢查則表現(xiàn)更為精準(zhǔn)。能準(zhǔn)確判斷病灶的位置、范圍大小，以及其周圍器官組織之間的關(guān)系[9]。

膀胱鏡檢+活檢是腺性膀胱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。通過膀胱鏡能夠?qū)Σ∽儾课贿M(jìn)行直觀的觀察；通過活檢能進(jìn)一步為疾病的確診提供依據(jù)。膀胱頸部頸口3 ～9 點處、膀胱三角區(qū)及輸尿管口周圍是腺性膀胱炎的好發(fā)部位。正確的范圍、部位和深度是活檢組織選擇時需要注意的重點，多點取材是選擇的原則。

3 腺性膀胱炎的治療進(jìn)展

腺性膀胱炎不僅會造成尿路刺激癥，還具有惡變可能，是癌前的一種病變，因此合理治療對于提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。目前對于腺性膀胱炎的治療主要采用保守治療及手術(shù)治療。

保守治療一般應(yīng)用于低危CG 患者，主要分為膀胱內(nèi)肌注和口服藥物。根據(jù)患者的病情、尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來選擇適合的治療方式與抗生素藥物。足量，足療程是治療原則。常見治療藥物有氟尿嘧啶、干擾素、吡柔比星、卡介苗、高錳酸鉀、類固醇、硼酸等[11]。

手術(shù)治療根據(jù)患者不同情況分為（1）祛除誘因，下尿路感染、梗阻、膀胱內(nèi)結(jié)石是腺性膀胱炎的主要誘因。膀胱內(nèi)結(jié)石和下尿路梗阻可導(dǎo)致患者排尿不暢，也是引起尿路感染的原因。因此，治療上述慢性刺激也被認(rèn)為是治療腺性膀胱炎的基礎(chǔ)。另外女性尿道外口畸形；男性前列腺增生、膀胱頸抬高及前后尿道狹窄等都會一定程度上引起尿路感染，影響CG 的治療效果，因此在治療時祛除誘因具有重要意義[12]。（2）病灶祛除，對于范圍較小的濾泡增生型低?；颊呖筛鶕?jù)臨床癥狀、部位、大小、形狀的不同，在尋找和消除病因的同時，根據(jù)疾病的需要選擇經(jīng)尿道汽化術(shù)、電灼術(shù)、電切術(shù)、綠激光汽化術(shù)等方式進(jìn)行治療。（3）開放性手術(shù)，高危CG 患者（如：濾泡增生型范圍較大、乳頭瘤樣型、腸腺瘤樣型）由于尿道腔內(nèi)手術(shù)難以完全祛除病灶，且大面積灼燒會加重術(shù)后的尿路刺激，因此可根據(jù)患者病情可選擇膀胱部分或完全切除、膀胱黏膜剝離、尿流改道術(shù)等開放性手術(shù)[13]。

4 腺性膀胱炎與膀胱癌的關(guān)系

腺性膀胱炎與腺性膀胱炎癌之間的關(guān)系一直以來都備受關(guān)注，也比較具有爭議。早在1958 年，由徐浩等報道1 例腺性膀胱炎患者未經(jīng)治療后1 年轉(zhuǎn)變?yōu)橄傩园螂装14]。近年來人們越來越重視CG 與膀胱癌的分子生物學(xué)基礎(chǔ)和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等研究。普遍認(rèn)為CG 是一種潛在的癌前病變現(xiàn)象，Brunn 巢和囊狀改變被認(rèn)為是癌前病變的先兆之一。黃麗燕等[15]學(xué)者曾報道9 例腺性膀胱炎患者中有2 例發(fā)展為膀胱腺癌，表明其惡變率明顯高于膀胱非特異性炎癥。汪洋等[16]學(xué)者經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，血清CAl9-9 和CEA 在腺性膀胱炎和腺性膀胱癌中的水平均顯示增高，而膀胱非特異性炎癥等人員的此項血清指標(biāo)并沒有發(fā)生增高，提示CG 有惡變的傾向。從CG 出現(xiàn)臨床癥狀到惡變一般時間為2 ～5 年。RASP2l 基因蛋白在CG 和膀胱癌中的表迭一致，而且RASP2l 基因高表達(dá)的CG 患者有較高的癌變危險，說明在CG 和癌變轉(zhuǎn)化過程中存在相關(guān)基因調(diào)控，RASP21 基因是CG 發(fā)生癌變的早期檢測指標(biāo)[17]。劉思寬等[18]研究CG 中細(xì)胞角蛋白19 的表達(dá)情況表明，細(xì)胞角蛋白19 的表達(dá)明顯高于正常膀胱黏膜，可作為CG治療預(yù)后的指標(biāo)。

姜濤等[19]通過對458 例CG 患者的臨床研究顯示，Brunn 巢上皮細(xì)胞出現(xiàn)腺癌變2 例，以往有膀胱移行上皮癌病史5 例。因此，CG 既可以發(fā)生癌變，又可和膀胱腺癌同時存在，但發(fā)生癌變的概率并不高。兩者之間是否存在明確的關(guān)聯(lián)關(guān)系仍然需要進(jìn)一步研究。

5 討論

CG 是一種上皮增生與化生同時存在的病變，也是一種較為少見的非腫瘤性炎性病變，國外文獻(xiàn)報道其患病率約為0.9%～1.9%[20]。由于腺性膀胱炎的發(fā)病原因及發(fā)病機制不明確，因此，盡管臨床對于該疾病的治療有著諸多不同的方案，但是沒有統(tǒng)一且標(biāo)準(zhǔn)的方案。臨床多行經(jīng)尿道電切后聯(lián)合藥物灌注治療[21]。手術(shù)過程中病變切除的深度掌握是手術(shù)療效的關(guān)鍵，對于病變部位廣泛、嚴(yán)重的患者，在手術(shù)切除后聯(lián)合藥物灌注能得到更好的治療效果[22]。對于彌漫性病變患者，且經(jīng)保守治療和上述手術(shù)治療后效果不明顯，或反復(fù)發(fā)作、合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，或高度懷疑已發(fā)生癌變的患者，可嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥的同時，采用開放性手術(shù)[23]?；颊咴谥委熀髴?yīng)定期進(jìn)行回訪和復(fù)檢，隨時關(guān)注恢復(fù)情況。對因病產(chǎn)生焦慮和抑郁的患者應(yīng)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，幫助患者樹立信心。

因此，總結(jié)前文，腺性膀胱炎患者出現(xiàn)臨床癥狀時，可根據(jù)B 超或者CT 來判斷是否需要進(jìn)一步行膀胱鏡檢查+活檢，膀胱鏡檢查+活檢是最終診斷標(biāo)準(zhǔn)；由于發(fā)病機制不明確，治療方案以祛除誘因和病因為基礎(chǔ)，輔以心理疏導(dǎo)；腺性膀胱炎具有較高的復(fù)發(fā)率，因此治療后的定期復(fù)查具有重要意義。