肥胖的減重代謝手術(shù)治療

白潔 陶凱雄

近年來超重及肥胖患者人群數(shù)量在世界范圍內(nèi)呈快速增長態(tài)勢，肥胖已成為當(dāng)今全球最大的流行性疾病和需要人類共同面對的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2014年統(tǒng)計，全球18歲以上成年人中超重人數(shù)約19億(男性占38%，女性占40%)，其中肥胖人數(shù)約6億(男性占11%，女性占15%)[1]。隨著我國生活水平提升，國內(nèi)面臨同樣嚴(yán)峻的肥胖問題。2002～2019年我國成人體重統(tǒng)計結(jié)果顯示男性超重人數(shù)比例為29.6%，肥胖為11.8%；女性超重人數(shù)比例為30.0%，肥胖為14.0%[2]。肥胖病因復(fù)雜多樣，是遺傳、環(huán)境等多種因素相互作用的結(jié)果，其危害涉及多個系統(tǒng)，除常引起血脂異常、脂肪肝、高血壓、糖耐量異常或糖尿病等代謝性疾病外，對心血管、呼吸及生殖系統(tǒng)等也存在嚴(yán)重危害，甚至?xí)鸢ㄈ橄侔⒆訉m內(nèi)膜癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌等在內(nèi)的多種惡性腫瘤[3-4]。

治療肥胖和預(yù)防、緩解肥胖相關(guān)并發(fā)癥的核心是控制體重。一般的減重方法包括生活方式干預(yù)(加強體育運動及膳食管理)、藥物治療等，但均具有治療時間長、維持難度大、容易反彈等局限性，常導(dǎo)致減重失敗，而且對于病態(tài)性肥胖患者的長期體重控制更是收效甚微。針對肥胖或肥胖伴有合并癥的患者，目前認(rèn)為減重代謝手術(shù)是最有效的治療方法[5]。減重代謝手術(shù)最早開始于20世紀(jì)50年代，在過去近30年中手術(shù)數(shù)量激增，治療理念也隨之發(fā)生了巨大的變化：從最初僅關(guān)注減輕體重，到逐步重視減重同期的糖、脂等代謝成分的調(diào)節(jié)作用。在本領(lǐng)域?qū)＜覀兊某h下，“減重外科”正式更名為“減重與代謝外科”，學(xué)科的內(nèi)涵變得更加豐富，發(fā)展方向也更加具有多元性[6]。

一、減重代謝手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

肥胖是指由于體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)過剩，導(dǎo)致脂肪堆積引起的一種慢性代謝性疾病[7]。通常以BMI作為肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織將超重界定為BMI≥25 kg/m2，將肥胖界定為BMI≥30 kg/m2。由于人種差異，我國將超重及肥胖分別界定為BMI≥24 kg/m2和BMI≥28 kg/m2[8]。

中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(CSMBS)于2014年組織國內(nèi)減重代謝外科及內(nèi)分泌科專家共同制定了我國首個減重代謝外科指南——《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》[9]，并于2019年對該版指南進(jìn)行修訂和更新，其中對單純肥胖患者和2型糖尿病(T2DM)患者的減重代謝手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證進(jìn)行了明確的要求[10]。

單純肥胖患者手術(shù)適應(yīng)證：(1)BMI≥37.5 kg/m2，建議積極手術(shù)；32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2，推薦手術(shù)；27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，經(jīng)改變生活方式干預(yù)和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項代謝綜合征組分或存在合并癥，綜合評估后可考慮手術(shù)。(2)男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm，參考影像學(xué)檢查結(jié)果提示中心型肥胖，經(jīng)多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(MDT)廣泛征詢意見后可酌情提高手術(shù)推薦等級。(3)建議手術(shù)年齡為16～65歲[10]。

T2DM患者手術(shù)適應(yīng)證：(1)患者仍存有一定的胰島素分泌功能。(2)患者BMI≥32.5 kg/m2，建議積極手術(shù)；患者27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，推薦手術(shù)；患者25.0 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2，經(jīng)生活方式干預(yù)和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合征組分或存在合并癥，慎重開展手術(shù)。(3)對25.0 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2的患者，男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm及參考影像學(xué)檢查結(jié)果提示中心型肥胖，經(jīng)MDT廣泛征詢意見后可酌情提高手術(shù)推薦等級。(4)建議手術(shù)年齡為16～65歲。對于年齡<16歲的患者，須經(jīng)營養(yǎng)科及發(fā)育兒科等MDT討論，綜合評估可行性及風(fēng)險，充分告知并獲得知情同意后謹(jǐn)慎開展，不建議廣泛推廣；對于年齡>65歲患者應(yīng)積極考慮其健康狀況、合并疾病及治療情況，行MDT討論，充分評估心肺功能及手術(shù)耐受能力并獲得知情同意后謹(jǐn)慎實施手術(shù)[10]。

手術(shù)禁忌證：(1)明確診斷為非肥胖型1型糖尿病。(2)以治療T2DM為目的的患者胰島β細(xì)胞功能已基本喪失。(3)對于BMI<25.0 kg/m2的患者目前不推薦手術(shù)。(4)妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者。(5)濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病。(6)智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者。(7)對手術(shù)預(yù)期不符合實際者。(8)不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險者。(9)不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者。(10)全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者[10]。

二、減重代謝手術(shù)的術(shù)式選擇

從單純限制食物攝入和吸收到通過腸道菌群途徑、表觀遺傳學(xué)途徑、膽汁酸途徑等多種方式改善患者代謝水平，人們對減重手術(shù)的機制認(rèn)識在逐步完善[11]，同時減重代謝手術(shù)的操作方式更是層出不窮。外科醫(yī)生在實踐中不斷試驗及論證術(shù)中涉及到的胃和(或)腸的部位、長度、重建方式等，以期達(dá)到更精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全、低并發(fā)癥發(fā)生率等目標(biāo)[12]。經(jīng)數(shù)十年發(fā)展，目前國內(nèi)外減重與代謝外科廣泛接受的術(shù)式主要包括3種：腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(LRYGB)和膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD/DS)。其中以LSG和LRYGB的應(yīng)用最為廣泛。

1.LSG：LSG是在保持原胃腸道解剖結(jié)構(gòu)下，通過切除胃底和胃大彎以縮小胃容積為主的手術(shù)方式，同時可改變部分胃腸激素水平。由于LSG操作相對簡單，對肥胖患者的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，已由最初作為極重度肥胖患者分期手術(shù)的第一步干預(yù)成為目前開展最多的獨立減重術(shù)式。美國代謝與減重外科協(xié)會(ASMBS)統(tǒng)計結(jié)果顯示，全美LSG在所有減重術(shù)式中所占比例已于2012年首次超過RYGB，并逐年增加，至2018年達(dá)到61.4%[13]。

LSG手術(shù)的適宜人群較廣，絕大多數(shù)伴或不伴代謝綜合征的單純性肥胖患者都可選擇。但由于LSG術(shù)后最常見的并發(fā)癥為胃食管反流病(GERD)，術(shù)前合并GERD的患者術(shù)后可能導(dǎo)致癥狀加重，故術(shù)前須進(jìn)行充分評估[14]。如合并食管裂孔疝，建議術(shù)中同期修補食管裂孔疝，或改行LRYGB[15]。

2.LRYGB：19世紀(jì)60年代美國的Mason和Ito首先描述了LRYGB[16]。作為經(jīng)典的減重術(shù)式，LRYGB可通過同時限制攝入與減少吸收達(dá)到治療效果，除減重效果顯著外，還可明顯改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)。

LRYGB對于T2MD緩解率較高，可能與其改變胃腸道激素分泌和十二指腸曠置對胰島細(xì)胞功能的影響有關(guān)[17]。對于合并嚴(yán)重代謝綜合征的肥胖患者或超級肥胖患者，可考慮優(yōu)先選擇LRYGB。此外，LRYGB因不會改變His角的解剖結(jié)構(gòu)，也不會增加胃內(nèi)壓力，術(shù)后患者GERD癥狀可有效緩解，目前是合并食管裂孔疝或GERD的肥胖癥患者的首選手術(shù)方式[15]。

但由于LRYGB曠置的大胃囊與食管不相連，胃鏡檢查較難實施，因此，對于有胃癌癌前病變的患者或有胃癌家族史的患者，須慎重選擇[18]。此外，不能嚴(yán)格按要求補充維生素和微量元素的患者也需慎用該術(shù)式，避免術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

3.BPD/DS：1998年Hess等[20]報道了BPD/DS。BPD/DS是以減少營養(yǎng)物質(zhì)吸收為主的術(shù)式。在此術(shù)式中，胃大彎被切除，在保留幽門的同時留下一管狀殘胃。BPD/DS的優(yōu)勢在于保留幽門，降低了術(shù)后反流、吻合口狹窄、傾倒綜合征的發(fā)生率，在減重和代謝指標(biāo)控制方面優(yōu)于其他術(shù)式。但其操作相對復(fù)雜，且隨著共同腸道長度縮短，發(fā)生營養(yǎng)缺乏的風(fēng)險增加，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，所以在我國的應(yīng)用并不廣泛。目前BPD/DS主要用于能保證術(shù)后維生素和營養(yǎng)素補充的超級肥胖患者(BMI>50 kg/m2)、肥胖合并嚴(yán)重代謝綜合征患者或病史較長的T2DM患者[21]。

三、減重代謝手術(shù)的平臺選擇

1.腹腔鏡手術(shù)：作為減重與代謝外科操作的主體平臺，腹腔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)的應(yīng)用與減重與代謝外科的發(fā)展關(guān)系密切。如今隨著新興科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，4K高清腹腔鏡、3D腹腔鏡、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等也逐步應(yīng)用于減重代謝手術(shù)，發(fā)揮著各自的優(yōu)勢。例如，4K腹腔鏡系統(tǒng)在LRYGB中有助于幫助術(shù)者明確識別無血管平面，實現(xiàn)無血管切開；胃后血管的離斷更加精準(zhǔn)，有助于胃后隧道的建立；在存在大量脂肪組織的情況下，加強識別His角的能力，以完成胃袋構(gòu)建；而且對腹腔鏡下的縫合更具優(yōu)勢，容易調(diào)整持針器與縫針之間的方向，便于縫針在器械間的傳遞，有利于在較小空間內(nèi)完成胃-空腸吻合[22]。3D腹腔鏡的高清晰度及具有立體縱深的視野特點使術(shù)中游離His角、建立胃后隧道、離斷胃后血管等更加精準(zhǔn)，對于建立直徑1.5 cm的胃腸吻合口更易規(guī)范統(tǒng)一，更有利于初期開展減重與代謝外科手術(shù)者掌握縫合等手術(shù)操作[23]。但即便這些技術(shù)在一定程度彌補了2D腹腔鏡在視野縱深感及空間性的缺陷，實際操作中仍存在不足：由于3D腹腔鏡鏡頭所具備的放大高清立體效果，扶鏡手輕微的手部震顫或小幅度的鏡頭快速調(diào)整都會使視頻圖像晃動更為顯著，可能給術(shù)者帶來眩暈、頭痛、重影等視覺不適或疲勞；長時間佩戴3D或VR眼鏡會導(dǎo)致術(shù)者的視覺疲勞及圖像失真等。而且無論是何種腹腔鏡操作系統(tǒng)，都存在手觸感缺失的問題。

2.機器人手術(shù)系統(tǒng)：1999年比利時Cadiere等[24]使用機器人完成了1例胃綁帶術(shù)，成為世界第1例機器人減重代謝手術(shù)。此后機器人減重代謝手術(shù)量激增，涉及可調(diào)節(jié)式胃綁帶術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)等多種術(shù)式[25]。機器人手術(shù)價格的降低和國產(chǎn)機器人手術(shù)系統(tǒng)的問世使得越來越多的國內(nèi)醫(yī)療中心開展了機器人輔助下的減重代謝手術(shù)。術(shù)者在操作機器人手術(shù)系統(tǒng)時通過雙目鏡可獲得高清放大的3D手術(shù)視野；雙手控制手柄及雙腳控制踏板，可控制具有7個自由度的手術(shù)器械進(jìn)行各種精細(xì)操作；并可憑借震顫過濾技術(shù)濾除人手自然顫動，增加手術(shù)穩(wěn)定性，這些優(yōu)勢幫助術(shù)者能夠在狹窄有限的空間內(nèi)完成復(fù)雜的動作，并進(jìn)行“無死角”縫合，將微創(chuàng)外科帶入更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)的新時代。但其劣勢在于開展早期術(shù)前準(zhǔn)備及安裝機械臂耗時較長，一旦需緊急中轉(zhuǎn)開腹較費時，且費用昂貴，這些因素制約了機器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床廣泛應(yīng)用[26]。

3.內(nèi)鏡手術(shù)：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下肥胖治療術(shù)(EBT)也成為肥胖治療的方式之一。EBT是利用軟式內(nèi)鏡放置/移除填充物或以內(nèi)鏡下手術(shù)的方式，有選擇性地在胃或小腸內(nèi)模擬部分外科手術(shù)造成的解剖改變，最終達(dá)到類似的減重效果。術(shù)式包括胃內(nèi)球囊術(shù)、內(nèi)鏡袖狀胃成形術(shù)、內(nèi)鏡十二指腸空腸套管術(shù)、內(nèi)鏡胃十二指腸空腸旁路袖管術(shù)等[27]。雖然目前我國內(nèi)鏡減重技術(shù)仍處于起步階段，但憑借具有可逆性及可重復(fù)性等優(yōu)勢，及與外科手術(shù)相似的減重效果，有可能成為未來減重代謝外科發(fā)展的趨勢。但EBT的臨床應(yīng)用價值、臨床療效尚缺少多中心前瞻性研究的數(shù)據(jù)支持，需要相對長時間大樣本的臨床療效評價才能進(jìn)行大范圍推廣。

四、展望

我國肥胖和糖尿病外科治療始于2000年，經(jīng)過國內(nèi)同道多年的努力和經(jīng)驗總結(jié)，制定了符合我國患者群體及醫(yī)療環(huán)境的治療指南與規(guī)范，為我國減重和代謝外科事業(yè)的發(fā)展奠定了堅實的基石。同時，衍生手術(shù)、內(nèi)鏡治療等新的肥胖治療方式也拓展了外科醫(yī)生的視野，在循證醫(yī)學(xué)及快速康復(fù)的醫(yī)學(xué)理念引導(dǎo)下，有望進(jìn)一步提高患者的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而推動我國減重代謝外科的健康快速發(fā)展。