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    結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染的防治

    2020-12-12 07:19:38劉韋成丁召錢群
    腹部外科 2020年1期
    關(guān)鍵詞:腸穿孔經(jīng)驗(yàn)性廣譜

    劉韋成,丁召,錢群

    [武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 湖北省腸病醫(yī)學(xué)臨床研究中心 腸病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(武漢大學(xué)) 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部肛腸疾病研究中心 湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)結(jié)直腸肛門外科質(zhì)量控制中心,湖北 武漢430071]

    術(shù)后切口感染是常見的結(jié)腸手術(shù)后并發(fā)癥之一,發(fā)生率為9%~41%,最常見于結(jié)腸穿孔急診術(shù)后[1-2]。結(jié)腸穿孔后腸道內(nèi)大量細(xì)菌全腹盆腔廣泛播散,會(huì)引發(fā)嚴(yán)重感染導(dǎo)致腹膜炎、膿毒癥甚至感染性休克,需要及時(shí)手術(shù)處理。但是被腸道糞便以及細(xì)菌污染的腹水會(huì)污染手術(shù)切口,造成術(shù)后傷口感染,延遲愈合,顯著增加病人住院時(shí)間以及治療費(fèi)用[3],因此,結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥防治是目前臨床亟待解決的難題,防治策略應(yīng)該將術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一系列措施整合為一體[1-4]。本文就結(jié)腸穿孔術(shù)后傷口感染并發(fā)癥防治策略進(jìn)行探討。

    一、結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥發(fā)生因素[1-6]

    ①病人因素:高齡,合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、使用免疫抑制劑、合并免疫系統(tǒng)疾病,術(shù)前合并休克,術(shù)前沒有應(yīng)用抗生素治療;②手術(shù)切口延長(zhǎng),術(shù)中未行較好切口保護(hù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>2 h),行腸造口距離手術(shù)切口近;③術(shù)后住院時(shí)間過長(zhǎng)(>10 d),術(shù)后傷口護(hù)理。

    二、病人術(shù)前合并癥的糾正

    結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染源自手術(shù)切口術(shù)中被細(xì)菌污染,細(xì)菌定植于手術(shù)切口后繁殖,如果病人免疫力低下,不足以清除這些致病菌即會(huì)出現(xiàn)傷口感染癥狀。既往研究證實(shí),術(shù)前病人合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病,結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥危險(xiǎn)度極高,血糖水平過高不但增加麻醉風(fēng)險(xiǎn),而且術(shù)后血糖水平超過10 mmol/L,將會(huì)顯著增加切口感染風(fēng)險(xiǎn),延緩手術(shù)創(chuàng)面、切口以及吻合口愈合,同時(shí)可能導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖昏迷、乳酸酸中毒等急癥,而血糖過低則會(huì)導(dǎo)致心、腦等臟器功能障礙并發(fā)癥,導(dǎo)致器官功能障礙[7-8]。高血壓能夠?qū)е虏∪饲锌谛g(shù)后持續(xù)滲出,延遲愈合,增加結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。低血壓則會(huì)造成組織灌注水平不足,局部缺氧環(huán)境利于傷口定植厭氧菌增殖,導(dǎo)致感染[9-10]。血紅蛋白過低則導(dǎo)致細(xì)胞組織供氧不足,局部乏氧環(huán)境導(dǎo)致厭氧菌過度增殖,導(dǎo)致傷口感染[11]。白蛋白水平降低則會(huì)造成傷口延遲愈合,顯著增加手術(shù)創(chuàng)口創(chuàng)面感染概率[12]。因此,及時(shí)救治病人術(shù)前合并的休克,合理控制圍手術(shù)期血糖水平(術(shù)前血糖<13.9 mmol/L,術(shù)中術(shù)后老年病人及合并糖尿病、心腦血管疾病病人空腹血糖8~10 mmol/L,其他病人6~8 mmol/L),合理控制圍手術(shù)期血壓(嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓穩(wěn)定在140/90 mmHg),有效提升病人血紅蛋白(術(shù)前術(shù)中保證血紅蛋白至少70 g/L,術(shù)后提升血紅蛋白至100 g/L),有效提升病人白蛋白水平(建議圍手術(shù)期白蛋白水平至少30 g/L),常規(guī)術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素,術(shù)中留置細(xì)菌培養(yǎng),藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)術(shù)后抗生素更換[7-12]。

    三、術(shù)中防治策略[1-6]

    (一)術(shù)中切口需要及時(shí)應(yīng)用無菌醫(yī)用棉墊或者切口保護(hù)圈,有效隔離細(xì)菌污染定植,手術(shù)切口盡量術(shù)前設(shè)計(jì)完備,避免術(shù)中過多延長(zhǎng)切口,選擇切口保護(hù)圈應(yīng)該大小合適,避免污染腹水沿保護(hù)圈與切口之間縫隙污染手術(shù)切口。

    (二)手術(shù)方式應(yīng)該盡量簡(jiǎn)化,尤其對(duì)于高齡、合并癥較多病人,在有效去除病因基礎(chǔ)上盡量縮短手術(shù)時(shí)間(建議不超過2 h),手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),手術(shù)視野以及術(shù)中所用器械污染概率越大,相對(duì)增加術(shù)后切口感染并發(fā)癥發(fā)生概率,所有參與手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。

    (三)如需要行腸造口,應(yīng)距離手術(shù)切口至少2 cm,切口提出腹壁做造口關(guān)閉斷端,待切口完全關(guān)閉之后再打開腸管。

    (四)術(shù)后應(yīng)以無菌溫?zé)嵘睇}水徹底沖洗腹盆腔(至少5 L無菌生理鹽水),盆腔放置引流2根(其中1根負(fù)壓引流管,1根橡膠引流管),根據(jù)結(jié)腸穿孔位置考慮放置腹腔引流管位置以及數(shù)量。

    (五)如果切口張力大,術(shù)中無法有效常規(guī)關(guān)閉腹腔,建議采用減張縫合。如果能夠常規(guī)關(guān)閉腹腔,腹膜層建議使用2-0抗菌薇喬線連續(xù)縫合完全關(guān)閉腹膜層后,再通過1∶10比例配制稀釋活力碘沖洗傷口,無菌生理鹽水沖洗傷口,再以1-0抗菌薇喬線間斷縫合完全關(guān)閉腹壁鞘膜層。再次通過1∶10比例配制稀釋活力碘沖洗傷口,無菌生理鹽水沖洗傷口,2-0絲線關(guān)閉皮下以及皮膚組織(勿遺留死腔,肥胖病人需要皮下放置負(fù)壓引流裝置)。

    四、術(shù)后護(hù)理策略

    (一)謹(jǐn)慎處理病人合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、使用免疫抑制劑合并免疫系統(tǒng)疾病,對(duì)于糖尿病、貧血、低蛋白血癥,需要按照術(shù)前合并癥治療方案繼續(xù)監(jiān)測(cè)調(diào)整。對(duì)于術(shù)前使用免疫抑制劑病人,比如移植術(shù)后病人,建議圍手術(shù)期暫時(shí)停用免疫抑制劑,但是需要連續(xù)監(jiān)測(cè)藥物濃度,同時(shí)使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑。對(duì)于合并免疫系統(tǒng)疾病,例如人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染病人,需要經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CD4 T淋巴細(xì)胞水平,圍手術(shù)期根據(jù)病人病情變化考慮使用抗病毒藥物治療[13]。

    (二)結(jié)腸穿孔急診術(shù)后切口建議采用抗菌敷料覆蓋,此類敷料不但能夠起到屏障作用將手術(shù)切口與外界可能存在的污染隔離開,而且能夠保護(hù)切口直到切口完全愈合能夠抵御外界有害微生物侵入。建議術(shù)后首次更換抗菌敷料在術(shù)后48 h,除非檢查切口敷料明顯滲液污染需要提前更換敷料。建議所有結(jié)腸穿孔急診術(shù)后切口每天檢查切口敷料情況,采用紅外線燈烤傷口保持切口清潔干燥促進(jìn)愈合,每隔2~3 d更換抗菌敷料,所有操作過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則,避免污染傷口造成傷口感染[12,14]。

    (三)及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的切口感染并發(fā)癥,結(jié)腸穿孔術(shù)后傷口感染并發(fā)癥分為淺表組織感染,深部組織感染以及組織器官間隙感染三種類型。淺表組織感染較為常見,深部組織甚至組織器官間隙感染則可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至病人死亡,需要謹(jǐn)慎對(duì)待。結(jié)腸穿孔術(shù)后傷口感染并發(fā)癥總的處理原則包括:切口敞開引流,去除傷口周圍壞死組織,傷口合適護(hù)理,謹(jǐn)慎處理并發(fā)敗血癥,根據(jù)癥狀經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療[15]。

    1.切口周圍淺表組織感染[1-5]切口周圍淺表組織感染包括表皮、真皮以及皮下組織感染,可以由污染傷口腸道內(nèi)厭氧菌(大腸桿菌)和(或)革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌)增殖感染引發(fā)導(dǎo)致,也可為混合型感染,同時(shí)存在腸道內(nèi)厭氧菌、革蘭陰性桿菌(銅綠假單胞菌)以及革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌)。檢查敷料時(shí)滲液較多,傷口周圍紅腫、水腫甚至出現(xiàn)皮膚硬結(jié),此時(shí)需要首先留取部分傷口滲液行藥敏試驗(yàn),同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑,后期根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素。同時(shí)根據(jù)傷口情況采取適宜方案:良好引流傷口,包括皮膚引流或者皮下組織引流,使用甲硝唑聯(lián)合慶大霉素沖洗切口,采用負(fù)壓吸引持續(xù)引流傷口內(nèi)滲液,如果存在蜂窩組織炎,甚至通過拆除部分或者全部縫合傷口皮膚以及皮下組織絲線,充分引流傷口滲液,有效沖洗切口組織達(dá)到治療效果。如果發(fā)現(xiàn)淺表組織膿腫存在,比如病人出現(xiàn)傷口疼痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、傷口積膿,需要首先去除切口縫線,充分引流,有效沖洗切口組織,同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑,后期根據(jù)藥敏結(jié)果更換針對(duì)性強(qiáng)的敏感抗生素。

    2.切口周圍深部組織感染 切口周圍深部組織感染不但包括切口周圍淺表組織感染,同時(shí)波及筋膜層、肌肉層甚至腹膜層。切口周圍深部組織感染可以導(dǎo)致周圍組織壞死、壞死性筋膜炎甚至氣性壞疽發(fā)生。主要由革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、綠膿桿菌等),厭氧菌(產(chǎn)氣莢膜梭菌等)導(dǎo)致。深部組織感染由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)淺部組織感染,造成疾病進(jìn)展導(dǎo)致。通常延遲發(fā)現(xiàn)或者治療深部組織感染會(huì)導(dǎo)致病人預(yù)后欠佳,甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征或者多器官功能衰竭,威脅病人生命,因此需要謹(jǐn)慎對(duì)待。如果病人訴切口周圍疼痛劇烈、腫脹和發(fā)熱,心動(dòng)過速,傷口檢查發(fā)現(xiàn)切口周圍組織水腫、壞死,合并膿腫,皮下有捻發(fā)音,甚至出現(xiàn)敗血癥、感染性休克表現(xiàn)時(shí),需要警惕切口周圍壞死性筋膜炎發(fā)生,應(yīng)該立即完全去除切口縫線,充分引流切口膿液,有效沖洗切口組織,去除切口壞死組織,切口周圍1 cm切開深達(dá)筋膜組織,顯露正常組織,徹底敞開引流,同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑,及時(shí)控制病情發(fā)展。切口周圍的感染完全控制行切口皮膚以及皮下組織縫合[16-18]。如果出現(xiàn)肌肉層壞死,或者累及腹膜造成傷口全層裂開,此時(shí)需要立即完全去除切口縫線,充分引流切口膿液,有效沖洗切口組織,傷口周圍清創(chuàng)去除切口周圍壞死組織包括壞死肌肉組織,直至顯露正常組織,徹底敞開引流,清創(chuàng)過程注意無損傷切口周圍的腸管,必要時(shí)需要手術(shù)室麻醉后,行清創(chuàng)術(shù)完全清除壞死皮下組織、筋膜以及肌肉組織,同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑,及時(shí)控制病情發(fā)展。待感染有效控制后于手術(shù)室行切口二期縫合[1-4,17-18]。

    3.組織器官間隙感染 此類感染發(fā)生率低,通常為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口周圍淺部組織感染或者深部組織感染導(dǎo)致。病人通常合并敗血癥、感染性休克表現(xiàn),需要立即抗休克治療,經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑(覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及厭氧菌),及時(shí)再次手術(shù)清除腹腔內(nèi)以及切口周圍感染,傷口敞開充分引流,待感染控制后于手術(shù)室行切口二期縫合[1-4,17-18]。

    五、結(jié)論

    結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥包括系列病理過程,涵蓋淺表組織感染、深部組織壞死感染甚至器官周圍間隙感染。對(duì)于結(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥的防治需要術(shù)前良好評(píng)估,有效控制合并癥,術(shù)后良好傷口護(hù)理,識(shí)別術(shù)后傷口感染,合理使用抗菌藥物,及時(shí)外科清創(chuàng)以及引流。因?yàn)榻Y(jié)腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥延誤診斷以及延遲處理可能導(dǎo)致敗血癥、感染性休克,威脅病人生命,需要外科醫(yī)生高度重視,熟悉并掌握腸穿孔急診術(shù)后傷口感染并發(fā)癥防治策略。

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