吲哚菁綠在肝膽外科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

張樹(shù)庚，劉連新

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)肝膽外科，安徽 合肥 230001]

肝臟外科在百年的演進(jìn)歷程中，逐步從早期的楔形肝切除走向了精準(zhǔn)肝切除。保證切緣的以肝段為本的解剖性肝切除不僅能夠有效預(yù)防同一肝段內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā)，而且對(duì)于防止近切緣腫瘤的復(fù)發(fā)有著重要意義。肝臟惡性腫瘤細(xì)胞多沿門(mén)靜脈流域轉(zhuǎn)移，由于肝臟門(mén)靜脈系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)是拓?fù)涫降?，?duì)于門(mén)靜脈變異復(fù)雜的肝段，我們僅依靠缺血線(xiàn)、肝靜脈和肝內(nèi)韌帶為指引很難做到對(duì)荷瘤肝段的門(mén)脈系統(tǒng)進(jìn)行完整切除。同時(shí)，肝細(xì)胞癌的發(fā)生是多中心起源的，約20%肝細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在遠(yuǎn)切緣肝段[1]。吲哚菁綠在肝膽外科領(lǐng)域不僅能夠輔助術(shù)者進(jìn)行肝段邊界的示蹤，而且聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中超聲技術(shù)對(duì)于位置表淺的小肝癌檢出也有著一定的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)其在腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶檢出方面也極具應(yīng)用前景。

一、吲哚菁綠在膽道外科領(lǐng)域的應(yīng)用

肝臟是吲哚菁綠攝取和排泄的重要場(chǎng)所，肝臟對(duì)于游離吲哚菁綠的攝取率可以達(dá)到96%，循環(huán)系統(tǒng)中游離的吲哚菁綠回流至肝臟后，通過(guò)竇周間隙表面的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(OATP1B1/3)和鈉離子/牛磺膽酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白多肽(NTCP)轉(zhuǎn)運(yùn)至肝細(xì)胞內(nèi)部，一部分經(jīng)多藥耐藥蛋白分子(MDR3)的介導(dǎo)排泄至膽道，一部分則回流至竇周間隙，再次被肝細(xì)胞攝取[2]。雖然肝細(xì)胞對(duì)于吲哚菁綠的排泄率只有7 nmol/min，但是吲哚菁綠可以和膽管中的白蛋白和脂蛋白進(jìn)行結(jié)合，因而對(duì)于肝外膽道的示蹤有著很好的效果。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率為0.4%～0.7%，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率為0.72%[3]，尤其粘連較重、解剖變異復(fù)雜的膽囊切除手術(shù)中，膽管解剖結(jié)構(gòu)的精確辨別對(duì)于預(yù)防術(shù)中膽管損傷有著重要意義。通過(guò)靜脈注射吲哚菁綠(0.05 mg/kg)的方式，可以輔助術(shù)者在術(shù)中對(duì)于肝外膽道結(jié)構(gòu)進(jìn)行更精準(zhǔn)地辨別[4]。如果急性膽囊炎病人在術(shù)前進(jìn)行了經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGD)，在術(shù)中通過(guò)引流管注射吲哚菁綠5 ml(2.5 mg/ml)的方式同樣可以對(duì)肝外膽管進(jìn)行清晰地顯示，并且對(duì)于肝門(mén)部膽管的識(shí)別更有優(yōu)勢(shì)[5]。而經(jīng)膽囊和膽管穿刺進(jìn)行肝外膽管示蹤時(shí)，容易因?yàn)槟懼瓦胚彷季G的滲漏干擾術(shù)者對(duì)于肝外膽管結(jié)構(gòu)的判斷。吲哚菁綠不僅可以應(yīng)用于肝外膽道顯影方面，而且可以進(jìn)行肝切除創(chuàng)面膽漏情況和肝臟膽汁代謝情況的評(píng)價(jià)。經(jīng)膽管注射吲哚菁綠5～10 ml(0.025～0.25 mg/ml)的方式對(duì)肝切除創(chuàng)面膽漏的檢查有著很好的效果[6]，并且通過(guò)靜脈注射吲哚菁綠1.5 ml(2.5 mg/ml)的方式對(duì)判斷移植肝臟膽汁分泌情況有一定的幫助[7]。

二、吲哚菁綠在肝臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用

外科醫(yī)生在應(yīng)用吲哚菁綠進(jìn)行膽道顯影的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠對(duì)于肝臟腫瘤同樣有著很好的示蹤效果，進(jìn)而開(kāi)始了吲哚菁綠在肝臟外科領(lǐng)域應(yīng)用的探索。Ishizawa等[8]發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠在術(shù)中對(duì)于位置表淺的肝細(xì)胞癌和結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的識(shí)別有著很好的效果，并且不同分化程度的肝細(xì)胞癌可以表現(xiàn)出不同的熒光狀態(tài)。高分化的肝細(xì)胞癌常表現(xiàn)腫瘤切面均勻的熒光顯影，而低分化肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的腫瘤切面常表現(xiàn)為環(huán)狀熒光。這種現(xiàn)象可能與有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽等轉(zhuǎn)運(yùn)分子的表達(dá)水平差異相關(guān)，同時(shí)腫瘤對(duì)于周?chē)懝艿膲浩纫鹉懼判拐系K也可能是導(dǎo)致腫瘤切面環(huán)狀熒光出現(xiàn)的重要原因[9]。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)中超聲技術(shù)和吲哚菁綠融合影像技術(shù)對(duì)于肝臟腫瘤切除范圍和切緣的控制有著重要的意義，同時(shí)這種多模式聯(lián)合的技術(shù)對(duì)于術(shù)前未檢出的小肝癌，以及腹腔轉(zhuǎn)移灶的探查也有很好的提示作用。由于現(xiàn)在的術(shù)前超聲可以對(duì)肝硬化程度進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)估，所以更有利于術(shù)者對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前給藥劑量的控制，對(duì)于肝臟質(zhì)地較好的病人推薦在術(shù)前2～4 d，經(jīng)外周靜脈給予0.05～0.5 mg/kg，而對(duì)于肝硬化較重的病人推薦將吲哚菁綠注射時(shí)間提前至術(shù)前5～10 d。

近年來(lái)，外科醫(yī)生對(duì)于解剖性肝切除做了很多探索，保證切緣的以肝段為本的解剖性肝切除術(shù)不僅能夠減少近切緣肝段內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā)，而且在理論上可以使肝細(xì)胞癌病人獲得更長(zhǎng)的遠(yuǎn)期生存。而由于肝細(xì)胞對(duì)于吲哚菁綠的代謝速度較慢，與亞甲藍(lán)進(jìn)行肝段染色比較，其能獲得更持久的肝段邊界顯示，并且在肝實(shí)質(zhì)深部同樣可以獲得清晰的肝斷面指引，使得外科醫(yī)師除了缺血線(xiàn)、肝靜脈、肝臟韌帶外，多了一種肝臟內(nèi)部的“路標(biāo)”，對(duì)于目標(biāo)肝段的門(mén)脈流域可進(jìn)行更好地指引，使手術(shù)的切除范圍更符合腫瘤生物學(xué)行為。隨著對(duì)吲哚菁綠染色技術(shù)的不斷探索，對(duì)于正染和反染的技術(shù)應(yīng)用形成了初步的共識(shí)，對(duì)于單一肝段和亞肝段，僅由1～2支肝蒂供應(yīng)的肝段染色更傾向于應(yīng)用正染的方法，推薦經(jīng)目標(biāo)肝段門(mén)靜脈穿刺注射吲哚菁綠5 ml(0.025～0.05 mg/ml)。而對(duì)于由≥3支肝蒂供應(yīng)的肝段、聯(lián)合肝段、半肝的切除更傾向于應(yīng)用反染的方式進(jìn)行肝臟離斷平面的引導(dǎo)，推薦經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠1 ml(2.5 mg/ml)，并且在進(jìn)行反染時(shí)更推薦通過(guò)鞘外法阻斷肝蒂[10]。同時(shí)，吲哚菁綠融合影像技術(shù)可以根據(jù)熒光強(qiáng)度對(duì)靜脈回流阻塞肝段的門(mén)脈攝取率進(jìn)行術(shù)中評(píng)價(jià)，從而更精確地評(píng)估病人的剩余功能肝臟體積，并且可以輔助術(shù)者評(píng)估是否有必要進(jìn)行肝靜脈重建[11]。

三、吲哚菁綠在淋巴結(jié)示蹤方面的應(yīng)用

Satou等[12]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用外周靜脈注射吲哚菁綠(0.5 mg/kg)的方式可以對(duì)肝細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶很好地示蹤，靈敏度超過(guò)90%。目前，雙表型肝細(xì)胞癌逐漸受到了肝膽外科醫(yī)生的關(guān)注，雙表型肝細(xì)胞癌有著更高的惡性程度和轉(zhuǎn)移潛能，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)到10%[13]。這類(lèi)病人術(shù)前常表現(xiàn)為術(shù)前甲胎蛋白(AFP)、CA19-9均高于正常水平,而對(duì)于AFP、CA19-9均高于正常水平的肝細(xì)胞癌病人應(yīng)用吲哚菁綠進(jìn)行術(shù)中淋巴結(jié)示蹤和清掃可能對(duì)于改善雙表型肝細(xì)胞癌病人的預(yù)后有一定的價(jià)值。

四、吲哚菁綠在分子生物領(lǐng)域的研究進(jìn)展

我國(guó)肝細(xì)胞癌病人常合并有不同程度的肝硬化，而部分肝硬化結(jié)節(jié)在吲哚菁綠染色過(guò)程中也會(huì)表現(xiàn)為不同程度的熒光，同時(shí)吲哚菁綠在進(jìn)行前哨淋巴結(jié)示蹤過(guò)程中也較難分辨轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和炎性腫大的淋巴結(jié)。因此，提高吲哚菁綠對(duì)于腫瘤示蹤的敏感性和特異性仍是目前亟待解決的問(wèn)題。應(yīng)用聚乳酸-聚乙二醇共聚體將TMTP1抗體與吲哚菁綠結(jié)合，可以提高吲哚菁綠對(duì)于宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶示蹤的敏感性和特異性[14]。吲哚菁綠示蹤過(guò)程中假陽(yáng)性情況的出現(xiàn)主要是因?yàn)檫胚彷季G與蛋白的結(jié)合是非特異的，利用腫瘤特異性抗體修飾的吲哚菁綠可以有效提高其對(duì)腫瘤示蹤的敏感性和特異性。Li等[15]通過(guò)共價(jià)結(jié)合的方式構(gòu)建了精原蛋白17抗體-吲哚菁綠復(fù)合物，并發(fā)現(xiàn)其對(duì)動(dòng)物模型中肝細(xì)胞癌皮下瘤的示蹤有著很好的特異性。而利用吲哚菁綠在腫瘤中代謝緩慢的特點(diǎn)，應(yīng)用納米技術(shù)將索拉非尼和吲哚菁綠進(jìn)行重組，可以進(jìn)一步提高腫瘤內(nèi)部的藥物濃度[16]，進(jìn)而改善肝細(xì)胞癌病人的預(yù)后。此外，熒光劑與放射性示蹤劑的組合可以提高腫瘤病人術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步優(yōu)化腫瘤治療方案的選擇。

五、吲哚菁綠在肝膽外科領(lǐng)域應(yīng)用前景展望

目前，吲哚菁綠在肝膽外科領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于探索階段。首先，肝門(mén)板內(nèi)血管內(nèi)左右肝段的交通以及肝細(xì)胞對(duì)于回流至竇周間隙內(nèi)吲哚菁綠的重吸收，導(dǎo)致應(yīng)用吲哚菁綠進(jìn)行肝段染色時(shí)，染色的肝段體積與實(shí)際肝段體積有一定的偏差。而隨著肝細(xì)胞吲哚菁綠代謝研究的逐漸深入，如利福平這些吲哚菁綠代謝抑制劑的應(yīng)用有望在一定程度上減緩吲哚菁綠在肝段間的彌散速率，給予外科醫(yī)師更精準(zhǔn)的術(shù)中肝斷面指引。其次，吲哚菁綠在肝移植病人術(shù)后動(dòng)脈栓塞和術(shù)中血管、膽管吻合的評(píng)價(jià)方面的作用仍需要更多高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)支持。另外，對(duì)于存在梗阻性黃疸的肝細(xì)胞癌病人，如何合理應(yīng)用吲哚菁綠仍是需要解決的問(wèn)題?？傊?，吲哚菁綠作為一類(lèi)安全有效的近紅外示蹤劑在肝膽外科領(lǐng)域的應(yīng)用具有很多優(yōu)勢(shì)，并且有著良好的應(yīng)用前景，但同時(shí)也要客觀地認(rèn)識(shí)其在現(xiàn)階段應(yīng)用過(guò)程中存在的局限性，從而使得更多病人能夠從中獲益。